從筋膜理論探討針灸的作用機制*

周 慧 許金森 陳 銘 雷勝龍 李 強 張銳紅△

當前，隨著臨床上針灸防治疾病廣泛運用，人們對經絡系統的研究也越發地深入。筋膜結締組織的研究與探索，使筆者逐漸意識到筋膜系統可能是對經絡實質研究的突破口，比如部分筋膜的分布與十二經筋[1]，肌筋膜鏈理論與經絡系統理論[2]，腧穴與筋膜的聚集[3]等，無不說明筋膜系統與經絡系統關系密切。同時對神經、免疫及內分泌的研究也發現了其與經絡的相關性，針灸干預時能明顯改變腧穴處微物質的變化。本文主要通過對筋膜結締組織的分析與歸納，結合神經-內分泌-免疫系統的變化，探討針灸防治疾病的機制，為經絡系統的研究及針灸的臨床應用提供參考。

1 筋膜的認識

1.1 中醫對筋膜的探索中醫對筋膜的認識最早可溯源于《黃帝內經》，里面多有記載“膜原”“肓膜”等描述。后世醫家在此基礎上逐漸提出中醫膜系理論，并認為中醫膜系分內膜系和外膜系2種。內膜系以膜原為代表，主要是體腔內、臟腑間的膜層；外膜系則是以經筋為代表，主要是四肢、軀干的膜層結構。吳又可的“邪伏膜原”理論豐富了內膜系的病理、生理及其功能；孔光一等[4]提出的“三焦膜系理論”則從解剖學方面使內膜系更具體，更形象，經絡系統的發展則豐富了外膜系。諸多研究認為外膜系即為經絡系統中的經筋體系，如姜欣等[5]認為膜層結構可能是經絡的一部分，主要是調節骨骼關節活動，聯絡臟腑內外，功能方面側重于物質、信息的交換，類似于少陽證的半表半里功能。卜婉萍等[6]通過比較肌筋膜鏈與十二經脈陽經及陽經上的腧穴在機體的分布、運動軌跡、功能主治及病理變化，認為兩者具有高度相似性。內外膜系也并不是獨立存在于機體，而是相互溝通、聯系的。一方面，內外膜系是實現機體臟腑內外聯系的物質基礎，內膜系側重于機體內臟腑間的交流，外膜系側重于臟腑內外及經筋間的聯系[1]。另一方面，外膜系與衛陽關系密切，內膜系則與元陽有關，而“衛出下焦”，衛陽根于元陽[7]。

1.2 筋膜的現代研究筋膜主要由網狀細胞、成纖維細胞及巨噬細胞等組成，而網狀細胞具有強大的分化潛能，在細胞因子的誘導下能分化成不同的專能細胞，補充各功能系統的生長、發育及更新和修復。筋膜在人體不同部位的結構呈現多樣化，在軀干體表多表現為真皮致密結締組織、皮下疏松結締組織(淺筋膜)、肌間隔疏松結締組織(深筋膜)等；在體腔內則表現為臟腑器官的被膜，間隔結締組織等。同時筋膜結締組織含有豐富的神經、血管、淋巴結等組織，這些組織對人體自身有檢測和調控的作用。故筋膜能穩定各器官組織的內環境，保障及維持各組織細胞的新陳代謝和所必需的營養成分[8]。內臟表面的結締組織與其周圍器官、組織等結構也相互聯系，臟腑病變會導致其表面的筋膜組織發生變化，進而影響外部相應的骨骼、肌肉等組織發生異常的生物力學改變；而外部組織的異常也能通過筋膜影響機體內部臟腑的功能異常[9]。

2 針灸與筋膜的聯系

2.1 針灸治療與筋膜結締組織作為體表機械刺激，針刺能夠糾正結締組織中無序的纖維排列狀態，改善肌肉等組織因緊張、痙攣和粘連引起的病理變化。李程等[10]實驗表明針刺可以改變腧穴處組織形態、增強細胞活性和調節膠原纖維蛋白的表達，且穴區組織細胞和膠原纖維的變化與不同刺激量之間存在量-效差異的復雜關系。推拿則能夠糾正因疾病導致的筋膜肌肉功能的紊亂，如糾正脊柱的形態學改變，使受壓迫的脊神經或肌肉得到恢復。同時推拿明顯促進坐骨神經損傷模型大鼠的坐骨神經纖維髓鞘結構的再生，對損傷周邊的超微結構有明顯的修復和再生作用[11]。刮痧、拔罐也可改變局部組織形態學結構[12]，使皮下毛細血管破裂出血，瘀滯于皮下并出現瘀斑、瘀點及暗紅色條索狀等現象，促進局部微循環，提高機體的疼痛閾，松解肌肉的緊張度，消除疼痛。“針之不及，灸之所宜”，筋膜結締組織在艾灸產生信號的過程中發揮著至關重要的作用，相比于機械刺激，溫熱刺激更能增強筋膜成纖維細胞的活力[13]，艾灸能刺激局部成纖維細胞的可逆性收縮，致使結締組織的膠原纖維變形[14]。崔田田等[15]實驗發現熱敏灸可能通過改變機體筋膜結締組織膠原纖維的形態學結構，實現熱信號傳導，且該機制可能與全身三焦焦膜密切相關。

2.2 針灸治療與神經-內分泌-免疫系統針刺能調節相關細胞活性因子的濃度，改變細胞微環境，提高機體功能狀態，促進機體恢復平衡。同時針刺產生的神經生物學信號會傳遞到神經中樞，反射性地調節病變部位，并提高機體應激能力，促進機體的自我免疫調節能力。艾灸調節體內炎性細胞因子的水平，如下調TNF-α、IL-6水平來實現治療目的。多種研究表明艾灸參與調控多種信號通路，直接或間接調節各細胞因子的水平[16,17]。推拿通過外部機械力調節局部細胞炎性因子濃度，并將外界刺激轉化為電化學信號，激活相應的信號傳導通路，調整相應細胞濃度，改善局部微循環，達到消瘀散結、活血止痛的目的[18]。如通過調節體內炎性物質，促進血液循環及炎性物質的吸收，減少代謝物質的生成，調節肌肉神經的興奮沖動，緩解疼痛。刮痧改變局部皮膚的組織學形態。通過造成自身的溶血現象，改善肌筋膜觸發點的血液、淋巴循環及新陳代謝，減低肌肉的緊張度，調節機體神經-體液系統，糾正機體自由基代謝紊亂以及調整患者心理情緒等方面，來促進機體體液免疫及細胞免疫的功能，調節相應細胞因子水平，達到治療的目的[19]。

2.3 筋膜系統與神經-內分泌-免疫系統的聯系成纖維細胞是構成筋膜結締組織的主要細胞，參與機體的損傷及修復過程，并合成多種細胞因子，調控相關基因的轉錄水平。研究發現針灸等療法發揮作用與筋膜、神經以及細胞因子關系密切，多是直接作用于筋膜結締組織，改變局部微環境，將外界刺激轉為生物信號，并將此信號放大，激活機體神經-內分泌-免疫網絡調控系統。如姜雪梅[20]認為針刺可能首先影響筋膜結締組織支架，進而影響MAPKs等細胞信號通路蛋白的表達,引起體內生物化學反應，達到調節機體臟腑功能的目的。羅清源等[9]研究發現通過針刺可以將結締組織細胞外的力學信號傳遞到細胞內，從而調節相關細胞活性因子的濃度，改變細胞微環境，提高機體功能狀態，促進機體恢復平衡。吳慧婷等[21]認為熱敏灸時先將熱信號傳入結締組織內，使細胞產生化學信號，并引發動作電位，刺激有關神經細胞。

3 經絡的現代研究

經絡是真實存在的，就像自然狀態下的空氣，可感知卻不可見。目前對經絡實質的研究大多為神經-內分泌-免疫系統和筋膜纖維網狀支架，鞏昌鎮[22]認為神經-內分泌-免疫系統、筋膜纖維網狀結構和經絡系統均是獨立存在于人體的3種理論，只是前2種有跡可循，而經絡系統則是看不見，摸不著。王鴻謨[23]認為經脈線不是一條簡單的單一結構和功能的線，而是多層次、多形態、多功能的立體結構，故有研究認為經絡系統包括筋膜、神經、血管等組織。研究者發現機體大部分筋膜結締組織的分布及功能結構與經絡循行路線相似，且腧穴多位于結締組織豐富的部位，同時筋膜處含有豐富的神經、血管、淋巴結等組織，這些組織對人體自身內環境有著重要的穩定和調控作用，故認為筋膜纖維網絡支架可能是經絡的解剖學基礎[24]。其一方面將接收到的各種外界刺激轉化成為信號通過神經-內分泌-免疫系統向機體內部傳遞；另一方面，將體內的病理信號具體化反饋到外界，比如腧穴的敏化現象。同時經絡腧穴所處部位大多分布多種神經干支及神經分支，其血管及淋巴管豐富，血流量、血流速度、各種細胞因子及微物質的含量、生理病理變化等均明顯高于非腧穴處[25]，故可否認為由神經、血管、細胞因子及微物質等構成的神經-內分泌-免疫系統為經絡的功能學基礎。

4 總結

針灸的起源即從筋膜開始，古人因發現錐刺或炙烤某部位后能治療一些疾病，并逐漸發現了經絡感傳現象，經過不斷完善與發展，形成中醫經絡理論，并在此基礎上開展各種治療技術。針灸等治療方法會改變筋膜結締組織細胞形態，調節體內信號通路進而影響細胞因子等物質的濃度，針灸手法則是加強刺激使之產生更多的神經沖動和細胞因子等微物質。臨床上多種療法聯合運用的療效好于單種治療手段，可能是多種療法聯合應用使機體受到更多的刺激量，產生更多種、更多量的神經沖動，進而分泌更多的微物質。腧穴的本質是在受到刺激時能產生較強生物信息的部位，且此種生物信號多以神經沖動為主。不同治療方式、治療手法，對腧穴處筋膜產生了不同的刺激量及形態變化，使神經-內分泌-免疫系統也發生了不同的改變。神經信號通路是筋膜和細胞因子等微物質的中間環節，神經信號的傳導差異關乎細胞因子的濃度。針對同一種疾病，可以選擇針灸、推拿、拔罐、刮痧等不同的方法，均有一定的效果；臨床上針灸治療疾病時，有些醫師選用1寸短針針刺真皮致密結締組織、皮下疏通結締組織，有些醫家則是選用3寸長針深刺肌筋膜等深層筋膜組織，均能有良效，說明同一疾病有多種信號傳導，參與相關微物質濃度的調節，最終的治療效果取決于相關細胞因子等微物質的濃度。通過檢索既往研究結果發現，肥大細胞、P物質、五羥色胺、TNF-α、IL系列等物質的濃度變化與機體的生理病理狀態及針灸等治療密切相關。比如艾灸可以降低促炎因子TNF-α、IL-1等因子的濃度，升高抗炎因子IL-10、IL-2等的濃度[26]。疾病時，相應腧穴處肥大細胞和物質等含量明顯增高，針刺等治療后則下降，然而針刺等刺激作用于正常人腧穴時，局部組織的肥大細胞和物質等含量也明顯增高[27]。再比如拔罐、刮痧后，局部IL-4、IL-10等含量會降低[28,29]，與艾灸的效果相反。說明細胞因子濃度對機體而言可能存在一個“治療量”，在“治療量”范圍內，會有治療效果，超過或低于這個范圍則無效或有害。如TNF-α在較低濃度時參與抗感染、促進細胞修復和調節炎癥反應，放血療法一方面可能就是通過改變了細胞因子的濃度來治療疾病；高濃度時則會破壞機體的免疫平衡，產生多種病理反應，如刺激成纖維細胞和滑膜細胞的增生，引起關節的纖維化和增厚，導致關節炎。

機體在自然狀態下存在自我調節功能，一定范圍內微物質的變化可通過自我調節進行修復，即機體的自愈性。當細胞因子等物質的變化超過機體的自我調節功能時，則會出現相應的病理變化。比如腧穴的敏化狀態，腧穴的敏化又分為結構性敏化和功能性敏化。筆者推測腧穴的功能性敏化為細胞因子等微物質的異常聚集，當聚集到一定量后促使了腧穴的結構性敏化，即腧穴的結構性敏化為功能性敏化的進一步發展，為量變到質變的過程。有研究推測，臟腑病變時，敏化穴處組織肥大細胞聚集和脫顆粒的增加會存在一種“擬針灸”效應，當針灸等作用該腧穴時為該效應的放大[30]。筆者認為此種“擬針灸”效應時肥大細胞及其脫顆粒的量處于一種“治療量”的范圍內，此時的機體也處于自我調節狀態。當病理變化進一步發展，則超過了機體的自我調節能力，需要外力的干預。針灸等治療可能一方面通過加強機體的自我調節能力，使機體的耐受度增加；另一方面作用于效應筋膜組織，人為調節神經-內分泌-免疫系統，降低效應微物質的量。