俄羅斯老年人長期照護服務體系的構建與思考

陳 曉 棠

(哈爾濱醫科大學 人文社會科學學院，哈爾濱 150081)

老齡化程度逐年加劇是俄羅斯人口結構的突出特征之一，這既是老年人口數量持續上升的表現，又是人均預期壽命不斷延長的結果。(1)參見《2022年俄羅斯聯邦國家統計局數據—人口數量與構成》, https://rosstat.gov.ru/folder/12781#。面對人口老齡化的社會發展趨勢，如何應對老年人口潛在的失能/失智風險，回應失能/失智老年群體的長期照護服務需求，已成為俄羅斯需要解決的重要社會問題。

俄羅斯于2017年著手建立老年人長期照護服務體系，2018年在6個聯邦主體進行試點，截至2022年擴大到34個，計劃2024年覆蓋全俄。經過前期試點推進，俄老年人長期照護服務體系的標準模式逐步確立。本文以相關法律法規為基礎文本資料，結合俄學者研究成果和試點地區的個案情況，描述俄羅斯老年人長期照護服務體系的構建歷程、制度框架、建設成效及不足，以期增加對俄長期照護服務內容的了解，為我國相關體系建設提供域外參考案例。

一、俄羅斯老年人長期照護服務體系建設歷程

俄羅斯老年人長期照護服務體系是在既有法律法規和公共衛生服務供給框架下逐步形成的，是與社會服務體系、醫療服務體系相對分離的獨立系統。該體系致力于整合面向老年人的社會服務、醫療服務、康復服務、心理健康和法律援助等資源，以政府主導、多方參與的建設方式，向照護需求者提供幫助。從世界衛生組織對長期照護服務的界定，以及OECD國家不同的長期照護服務供給模式來看，俄羅斯老年人長期照護服務體系屬于混合式服務提供。

(一)法制化建設

1995年8月和10月，俄羅斯先后頒布《老年人和殘疾人社會服務法》《俄羅斯聯邦居民社會服務基本法》，對包括老年人在內的健康受限群體提供幫助，社會服務因此獲得一定程度的發展，但社會服務機構設施更新慢、社會服務人員數量不足、社會服務資源缺乏整合等問題，使社會服務供給水平無法順應健康老齡化社會的發展趨勢。2013年12月28日，俄頒布第442號聯邦法《俄羅斯聯邦公民社會服務基本法》(以下簡稱《社會服務法》)，并于2015年1月1日實施，同時廢止1995年兩部聯邦法律。新法適用于對社會服務有需求的所有居民，不設個人收入、家庭財產狀況限制，僅以個體健康受限程度劃分不同服務標準。依法授權的社會服務機構為符合條件的申請者編制個人社會服務計劃，并與其協商確定最終的服務方案。可供選擇的服務提供方式有居家、半機構、機構以及上述方式的混合形式。依據個人需求可選擇的服務項目有聯邦政府發布的免費的基本社會服務項目、聯邦主體政府發布的免費的地區社會服務項目以及自費項目。依法授權的社會服務機構包括緊急社會服務處或服務部、居家社會服務中心或服務部、居家專業社會醫療服務部、住院社會服務機構、社會保健中心和社會康復服務部等。依托上述服務資源，在聯邦主體層面建立了居民社會服務體系，體系范圍內的服務機構相互協作、信息共享。該體系在老年群體的社會服務支持方面發揮了重要作用，但其以社會服務為主、醫療服務為輔的制度架構，反映了服務供給機構分別隸屬于俄聯邦勞動和社會保障部、俄聯邦衛生部的客觀現實，跨部門協作缺乏有力的政策支持。此外，由于服務資源有限，提交申請、等候服務的需求者數量眾多[1]。

2017年7月，俄聯邦總統普京與非營利組織、慈善機構和志愿者運動代表座談，整合老年人社會服務與醫療服務資源是重要議題之一。同年8月俄相繼出臺總統和聯邦政府副總理令，責成俄聯邦勞動和社會保障部、俄聯邦衛生部、俄聯邦財政部、戰略倡議署等部門相互協作，并吸收以“安享老年”慈善基金會為首的社會力量參與，討論老年人長期照護服務體系的構建原則和模式選擇。在參照世界衛生組織對長期照護服務的認定標準，以及比較OECD國家不同的長期照護服務供給模式[2]的基礎上，結合本國社會服務提供方式和強制醫療保險運行機制，俄羅斯確立了混合式的老年人長期照護服務體系建設模式，即以政府財政撥款、保險基金及個人付費等多方籌資渠道，銜接居家、半機構和機構照護方式，保障失能/失智老人獲得包括醫療、康復、社會服務在內的綜合性長期照護服務。按照體系設計理念，長期照護服務項目的選擇應以被照護者的需求為導向，通過提供照護服務，被照護者能在一定程度上獲得獨立和自主的日常生活能力，擁有實現自我價值、進行社會行動的可能，保持人的尊嚴。具體而言，體現在維持被照護者的基本生理和社會需求，涵蓋行走、飲食、個人衛生、閑暇活動、醫療康復、疾病防治觀察、姑息治療等方面。在老年人長期照護服務體系范圍內，實現不同服務機構間的信息共享，不同照護方式有效銜接的同時，遵循居家照護優先原則，以使被照護者居住在熟悉的生活環境里，有利其身心健康。

2018年，伏爾加格勒州、科斯特羅馬州、諾夫哥羅德州、普斯科夫州、(2)普斯科夫州建設老年人長期照護服務體系一年后，未繼續參與試點。自2019年開始，統計試點地區時不再計入該州。梁贊州和圖拉州開始建立老年人長期照護服務體系，當年共計21家醫療機構、32家社會服務機構和地方相關行政機構參與試點[3]。自2019年開始，老年人長期照護服務體系建設被納入國家項目之中，試點地區擴大到11個聯邦主體，2020年增至17個。在先期試點的實踐基礎上，2020年9月29日俄聯邦勞動和社會保障部發布第667號令《關于2021年部分聯邦主體建立老年人長期照護服務體系的標準模式》(以下簡稱《照護模式》)。該命令不僅確定了2021年引入老年人長期照護服務體系的地區總數達到24個，而且從聯邦政府層面明確了這一體系的建設標準，成為聯邦主體政府建立本地老年人長期照護服務體系的基礎性法律文件之一。截至2022年，引入老年人長期照護服務體系的聯邦主體共計34個，計劃2024年在全俄范圍內鋪開。

(二)項目制實施路徑

從2006年至今，俄羅斯在公共服務資源配置方面，實行項目制供給模式，即以設立國家項目的方式，自上而下確立項目內容、撥付專項建設資金，并監督項目進度和評估質量。項目設置名稱、執行年限、目標、任務和部分指標，按年度計劃分期完成。依據國家項目所列各項任務，聯邦政府相關職能部門設立若干個聯邦子項目，細化子項目的目標、任務和指標[4]。在公共衛生領域，俄政府先后推出“健康”“醫療”“人口”等國家項目。“健康”項目建設重點集中在發展初級衛生保健、加強居民免疫預防和疾病防治工作、開展高科技醫療服務三方面。“醫療”項目重在加強腫瘤和心血管疾病防控、兒童衛生保健、患者權益保護、初級醫療衛生機構網和國家醫學研究中心網建設。“人口”項目則致力于提高國民健康預期壽命、為孕產婦家庭和老年人口提供資金支持、推動健康生活方式、倡導全民健身等[5]。

根據2018年5月7日第204號俄聯邦總統令《2024年前俄羅斯聯邦國家目標和戰略發展任務》，俄政府共設立12個國家項目，項目執行期均為2019年1月1日至2024年12月31日，其中“人口”國家項目的子項目——“老一代人”聯邦項目部分建設內容即是建立老年人長期照護服務體系。由此老年人長期照護服務體系建設被納入俄國家項目之中，進入國家戰略發展規劃之列。“老一代人”聯邦項目設定了某些可量化的指標，其中，老年人長期照護服務覆蓋率是衡量該體系建設成果的重要指標之一[6]。實踐中，在聯邦政府相關部門制定的項目目標、任務和指標基礎上，聯邦主體政府可根據本地社會服務和醫療服務資源狀況，制定具有操作性的地方項目建設路線圖，因而不同地區的老年人長期照護服務體系建設內容各有側重。

二、俄羅斯老年人長期照護服務體系的制度框架

俄羅斯老年人長期照護服務體系是基于多部門協作的綜合性系統，包含一系列社會服務和醫療服務支持計劃，為因高齡、外傷、疾病或殘疾而喪失或部分喪失生活自理能力、需要他人照顧的老年群體提供幫助，以保障其擁有盡可能高的生存質量。該體系致力于整合社會服務和醫療服務資源，實現居家照護、半機構照護和機構照護有機銜接，尤其倡導和支持居家照料與護理。

(一)組織機構與人力資源構成

俄羅斯老年人長期照護服務體系建設注重綜合性服務供給。國家醫療和社會服務及社會救助部門、非營利機構、私營機構、志愿組織等構成長期照護服務體系的重要參與主體。具體包括聯邦和聯邦主體政府及其社會服務、社會救助、健康保護和教育相關部門；社會保險基金、強制醫療保險基金、養老基金等國有非商業性金融信貸機構；慈善基金會、志愿者協會等非營利組織；依法授權的社會服務機構、醫療機構、康復機構、教育機構、聯邦醫療社會鑒定機構及其他服務機構。提供照護服務的人力資源則包括地段內科醫生、全科醫生、老年病治療醫生、康復治療醫生、姑息治療醫生、地段內科護士、社會服務協調員、社會工作者、護理員、志愿者，以及被照護者的親屬、鄰居、朋友等。

基于此，協調各機構和人員的工作內容，避免服務項目重疊或遺漏，是老年人長期照護服務體系良好運轉的重要保障。按照《照護模式》規定，聯邦主體層面應建立統一的信息協調中心，負責協調當地已加入老年人長期照護服務體系的全部服務機構，促進機構間有效協作，發揮互補作用[7]。

(二)籌資渠道

俄羅斯老年人長期照護服務體系的建設資金來自聯邦社會保障財政預算撥款、聯邦主體社會保障財政預算撥款、聯邦主體姑息治療財政預算撥款、“老一代人”聯邦項目部分資金、初級醫療衛生服務保障資金、社會保險基金、強制醫療保險基金中的老年病和康復治療專項資金。此外，俄羅斯養老基金也有部分資金，資助為老年人提供照護的社會服務機構。已加入老年人長期照護服務體系的照護需求者可獲得體系范圍內的免費服務項目，同時，根據照護需求者意愿和實際需要，可增加部分付費服務項目。由此個人繳費亦是長期照護服務體系的籌資渠道。

在上述籌資渠道中，“老一代人”聯邦項目資金是建立老年人長期照護服務體系的重要來源之一。“人口”國家項目建設資金總計31 052億盧布，資金來源包括聯邦預算撥款(29 734億盧布)、聯邦主體預算撥款(781億盧布)和國家預算外基金(即強制醫療保險基金537億盧布)。項目下設5個聯邦子項目，而“老一代人”建設資金總計為988億盧布，按年度分期轉移支付。2019—2021年已撥付的建設資金近300億盧布[8]。根據項目管理規定，引入老年人長期照護服務體系的聯邦主體政府，需要與俄聯邦勞動和社會保障部簽署項目責任書，按照責任書內容進行長期照護體系建設，籌集建設資金。以阿穆爾州為例，“老一代人”項目建設資金中，政府財政撥款的比例為聯邦預算和聯邦主體預算分別占97%和3%[9]。此外，根據俄政府發布的《關于批準2025年前俄羅斯聯邦老年人權益保障行動戰略》命令，2018—2020年用于社會服務機構建設和發展的財政撥款達436億盧布。(3)參見“Долговременный уход за пожилыми: поддержка государства, плюсы и минусы”, https://милосердие-нн.рф/stati/dolgovremennyj-uhod-za-pozhilymi/.

(三)照護需求者資格認定

照護需求者資格認定的法律依據為2013年版《社會服務法》。該法第15條第1款規定，因疾病、外傷、年齡或殘疾而喪失或部分喪失自理能力、無法獨立行走和無法滿足基本生活需要的公民可接受照護服務。在聯邦法規定的基礎上，按照老年人長期照護服務體系工作機制，一般采用機構篩查照護需求者的方式，將符合照護條件的65歲及以上老年人納入長期照護服務體系。篩查主要通過問卷調查或入戶調查進行，組織方可以是聯邦主體社會服務或健康保護相關部門、社會服務機構、醫療機構、養老基金地方分支機構、社會保險基金地方分支機構、醫療社會鑒定機構等。此外，為照護需求者服務的社會組織、團體、志愿者進行的跟蹤調查也是篩查方式之一。

從實踐看，試點聯邦主體多采用入戶調查方法，初步篩查照護需求者。篩查內容包括照護需求者個人情況調查，以及照護需求者生活條件調查，明確造成其生活條件惡化的原因，了解現有照護人員的信息以及與照護需求者保持社會交往的人員(家庭成員、親屬、鄰居、朋友等)信息。這些信息有助于探討居家照護方式的可行性，使家庭照護或贍養家庭照護成為優選方案，可使被照護者處于相對熟悉、輕松的家庭氛圍，有利于其保持原有生活狀態。

在入戶初步篩查的基礎上，醫療機構醫生委員會出具的照護需求者臨床常用數據、體檢和防治觀察結果以及其它檢查結果、醫療社會鑒定機構出具的照護需求者殘疾狀況和照護需求程度證明等也是重要參考依據。根據上述調查內容，社會服務機構、醫療機構及其他服務機構專家和保險工作人員共同確定擬納入長期照護服務體系的老人及其個性化照護服務方案。

(四)服務項目與提供方式

1.服務規程。擬納入長期照護服務體系的老人或其法定代表，或維護其利益的機構和個人需向信息協調中心提交書面或者電子版長期照護服務申請。照護服務供給方與需求方協商編制個性化照護服務計劃，簽訂照護合同，按合同項目開展照護服務，對照合同中所列服務項目核查照護服務供給方的服務完成情況。合同有效期內，照護需求方可以選擇放棄或拒絕部分服務內容，而照護供給方未經照護需求方同意無權刪減服務項目，但可以根據被照護者身體和精神狀況提請修改服務內容。按照俄羅斯老年人長期照護服務體系的設計理念，照護服務不足和過度均會給老年人帶來進一步的失能風險。因而，在個性化照護服務計劃執行期間，適當修改合同有助于保持這種均衡和及時調整服務內容。因此法律規定，基于被照護者能獲得更符合自身實際需要的服務考慮，應保證一年至少修改一次合同，并且是在各方協商、對修改結果知情同意的情況下進行，信息協調中心須保存相關資料。

2.服務項目。在老年人長期照護服務體系框架下，俄聯邦勞動和社會保障部與俄聯邦衛生部聯合制定老年人長期照護服務項目和標準，即免費的聯邦老年人長期照護服務包。聯邦主體以此為基礎開展照護服務，可以根據當地照護資源情況增加服務項目，推出免費的地方老年人長期照護服務包[10]。地方老年人長期照護服務包中的居家和半機構服務時長不能低于聯邦標準。依據被照護者需求編制的個性化照護服務計劃既可以包含體系框架內的免費服務項目，又可以包含體系框架外的付費服務項目。付費服務項目須與照護需求者或其法定代表，以及照護人員協商確定。

聯邦老年人長期照護服務包分為日常生活照料、醫療護理、社交促進服務和醫療服務四部分。日常生活照料包括：制作食物、輔助進食和喂食；協助被照護者保持個人衛生；協助被照護者活動身體，包括散步；提供日常生活照料問題咨詢；監護被照護者行為，以確保其安全。在半機構或機構照護中，保障被照護者的飲食、休息和睡眠需求。醫療護理包括：健康觀察；測量體溫、血壓，監督服藥、喂藥、協助使用醫用耗材、康復設備；協助完成醫囑；協助進行保健活動，從事被照護者適宜的健身運動，促進其擁有健康生活方式、保持體能；提供醫療護理問題咨詢。社交促進服務包括：教授被照護者使用護理工具和康復設備；教授被照護者掌握替代性和補充性的交流技能，例如手語；以傾聽、鼓勵等方式為被照護者創造良好的交流環境，避免可能的不良交際情境，消除刺激因素；開展社會康復活動；協助被照護者與親友交流。醫療服務包括：提供專業醫療服務，包括高技術醫療服務和姑息治療；組織疾病防治、體檢(預防性體檢、前期體檢、周期性體檢)和健康促進活動；對患有慢性疾病、功能障礙及其他健康問題的被照護者進行防治觀察，以便及時發現并發癥、病情惡化及其他病理狀況，開展預防和醫療康復；實施流行病防治措施，包括接種疫苗。

此外，視被照護者個人需求情況，還可提供精神健康、教育和法律援助；擁有免費藥品使用權的照護需求者，可獲得免費藥物；符合社會救助條件的被照護者，可獲得長期照護服務包之外的社會救助等。

3.服務提供方式。俄羅斯老年人長期照護服務提供方式分為居家照護、半機構(社區、日間照料中心)照護、機構照護，以及上述方式的混合照護。服務以小時計算，被照護者按服務需求程度分為三級。居家照護服務時長每周7～28小時，其中，一級被照護者服務時長7～14小時/周，二級被照護者服務時長14～21小時/周，三級被照護者服務時長21～28小時/周。而居家和半機構混合照護服務時長每周至少28小時。半機構照護通常有時間限制，例如一個康復訓練周期，或者暫時性托養，即喘息服務，使照護人員(家庭成員、親屬、鄰居、朋友等)短暫休息。三級被照護者的照護需求一旦超出居家和半機構長期照護服務內容，可增加老年人長期照護服務計劃以外的居家和半機構社會服務項目。

考察俄羅斯老年人長期照護服務供給方式可以發現，該體系優先支持居家照護、半機構照護，或兩者結合方式，以及使用住院替代性設備。如果照護需求者的照護方式是居家或半機構照護，可選擇被照護者家庭、被照護者居留地、距離被照護者家庭或居留地較近的社區進行。這種規定使親屬照護、贍養家庭照護獲得了利用長期照護服務的合法性。而改造被照護者居家照護環境、安裝住院替代性設備、設立康復器材和代步工具租賃點同樣是支持居家照護的措施[11]。

(五)照護人才培養與培訓

提供老年人長期照護服務需要醫護、社會服務和管理等不同專業人員。按照俄羅斯老年人長期照護服務體系的設計，人力資源主要分為三類：一是護理員，二是專科人員，包括護士、老年病醫生、姑息治療專家、社會工作者、心理學家、教育學家和律師等，三是社會服務協調員。社會服務協調員屬于新職業，尚未制定相關職業標準。專科人員是相關領域的專業工作者，掌握一定的專業知識和技能。在老年人長期照護服務體系框架下，專科人員需要經過再培訓，補充專業知識，了解長期照護服務體系運轉機制，并能與長期照護服務相關機構工作人員協作。老年病醫生和姑息治療專家培養目前僅限于自我提高技能，或者說換種方式培訓，例如自由選課、接受付費繼續教育等。

護理員是人才培訓方面最重要的任務。他們不同于護士，沒有受過護理學相關學歷教育。雖然護理員職業標準已經出臺，但有關護理員的國家教育標準尚未制定。因為沒有國家教育標準，相應地也沒有評價教學大綱的標準。理論上說，俄羅斯任何一所高等學校或學院都能公布本校/院的護理員以及需要修習照護課程的其他人員的培訓方案。以莫斯科繼續教育學院制定的長期照護專業人才培養大綱為例，該大綱面向以下培訓者開設課程：第一，面向未受過醫學教育的社會工作者、臨床醫學專業醫生、中級衛生技術人員三類培訓者開設《長期照護基礎》課程，培訓時長為72學時，不同類培訓者的培訓內容側重點不同；第二，面向具有中等教育學歷人員、具有中等醫學教育學歷人員兩類培訓者開設《護理員》課程，培訓時長分別為252學時和144學時，不同類培訓者的培訓內容側重點不同；第三，面向具有中等教育學歷人員開設《初級衛生技術人員》課程，培訓時長為288學時[12]。

在俄羅斯老年人長期照護服務體系框架下，雖未形成統一的護理員培訓或培養大綱，但試點聯邦主體依托教育機構開辦培訓班，補充照護人員。培訓內容除護理知識和技能外，還包含與同事溝通工作信息(例如交接班)、規范填寫資料、快速查找被照護者患病和用藥等信息的業務能力。無論是護理員培訓，還是專科人員的再培訓，都強調長期照護服務對人的關懷。這不僅表現在被照護者應獲得適宜的護理，而且在于能助其融入社會、擁有一定的社會交往機會、感受到自己是被需要的人。長期照護的意義是照護需求者能藉此彌補自身健康局限，提高生活和生存質量。老年人長期照護服務體系的管理者也應參與培訓，以提高其對長期照護服務的理解和認知。

三、俄羅斯老年人長期照護服務體系建設特征

俄羅斯老年人長期照護服務體系處于階段性建設過程中，尚未在全俄范圍內展開。從其設計思路及實踐演進來看，該體系具有頂層設計、綜合服務、信息化建設和項目制管理等特點。

(一)遵循頂層設計原則

俄羅斯老年人長期照護服務體系的構建遵循頂層設計原則。經過先期研討和試點，俄聯邦勞動和社會保障部發布《照護模式》命令，確定老年人長期照護服務體系的建設標準，建設任務涵蓋服務遞送規程、服務供給主體構成、服務基礎設施擴建、專業服務人員培養和培訓、部門協作及信息化建設等內容。在此基礎上，引入長期照護體系的聯邦主體可以根據當地社會服務和醫療服務資源以及地方財政狀況，自主增加服務項目，建立本地區的老年人長期照護服務體系。

從制度設計角度看，俄羅斯老年人長期照護服務體系是一個相對獨立的系統。俄聯邦政府明文規定，納入老年人長期照護服務體系的社會服務項目遵循獨立制定、實施和資金核算制度，聯邦主體不得以社會服務代替老年人長期照護服務。社會服務包含更廣泛的服務內容，其中與老年人長期照護服務相重疊的項目，適用于尚未加入老年人長期照護服務體系的服務需求者。

(二)支持綜合服務供給

俄羅斯老年人長期照護服務體系是一個綜合性的服務供給系統，將社會服務、醫療服務、教育培訓、精神健康和法律援助等結合為一體。長期照護服務的綜合性特征使各類服務得以整合、正式照護與非正式照護得以銜接，由此構成老年群體健康老齡化的關鍵資源[13]。就被照護者個體而言，這種綜合性使制定個性化照護服務計劃具備了現實條件，有助于失能/失智老人全面改善生存質量。

以被照護者需求為導向，優先支持居家照護方式，是俄老年人長期照護服務體系構建的基礎定位，并以法律形式確定下來。《社會服務法》規定，社會服務應按照需求者居住地點就近提供、保持其生活在熟悉的環境。而長期照護體系的綜合性服務供給進一步加強了居家、半機構和機構不同照護方式間的配合度，為居家照護提供了便利條件。

(三)推進信息化建設

為保障老年人長期照護服務體系有效運轉，俄政府規定，聯邦主體層面應建立統一的信息協調中心。中心的職能可概括為五方面：第一，接收照護需求者信息，信息來源包括醫療機構、養老基金地方分支機構、社會保險基金地方分支機構、醫療社會鑒定機構等，與長期照護服務相關機構在跨部門協作框架下分析、交流和傳遞信息；第二，向公民提供長期照護服務體系相關信息，例如加入該體系的程序、需準備的證明材料、長期照護服務包內容、服務方式和居家照護所需的輔助性設備等，回復相關信息的電子和書面郵件、回應電話咨詢；第三，向私營服務機構提供長期照護服務體系的準入條件等信息，并給予必要的協助；第四，向照護人員就照護培訓等相關問題提供咨詢；第五，編制長期照護服務體系宣傳資料。(4)參見Приказ Минтруда России от 29.09.2020 N 667 《О реализации в отдельных субъектах Российской Федерации в 2021 году Типовой модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в постороннем уходе》, https://legalacts.ru/doc/prikaz-mintruda-rossii-ot-29092020-n-667-o-realizatsii/。上述信息化建設為照護機構、照護人員和照護需求者搭建了信息溝通平臺。

(四)采用項目制管理

俄羅斯采用項目制管理方法來加強公共衛生建設的傳統由來已久，在優化衛生資源配置方面發揮了積極作用[14]。建立老年人長期照護服務體系的重要內容之一是基礎設施建設，具體體現在改造老舊照護機構、規劃新增照護中心、增加照護培訓機構以及更新診療和康復設備等方面。遵循居家照護優先原則，各聯邦主體在基礎設施建設方面尤其加強了日間照料中心、護理培訓學校和康復設備租賃點的資源配置。按照項目規劃，日間照料中心承擔被照護者往返中心與家庭的免費接送任務、提供政府預算支持的長期照護服務包的各項服務；護理培訓學校則是對已任職護理員、擬從事照護工作的社會服務人員、照護需求者本人及其親屬開展培訓；而增加康復設備租賃點、配備新的康復設備同樣有利于照護需求者改善生活質量。

四、對俄羅斯老年人長期照護服務體系建設的評價

自2017年籌備建立、2018年開始試點至今，俄羅斯老年人長期照護服務體系建設已取得一定成果，獲得了積極社會回應，同時也面臨一些有待解決的問題。

(一)總體評價

俄羅斯老年人長期照護服務體系建設初見成效。在國家主導、多元籌資、適度市場化、綜合協調人力和技術資源等制度干預下，長期照護服務快速發展。實踐中，俄政府重視法制化和規范化建設、支持個性化和專業化服務、倡導居家照護和親屬照護等建設思路得到充分體現。在法制化和規范化建設方面，聯邦和聯邦主體層面均出臺相關法律文件[15]，為長期照護體系建設提供制度框架。聯邦政府制定全俄統一的居家、半機構和機構照護標準，強調加入長期照護體系的照護機構無論公立還是私營，均應保障同等照護水平，同時鼓勵聯邦主體政府在此基礎上自主增加服務項目。在個性化和專業化服務方面，依據被照護者需求，不同專業工作人員協商制定長期照護服務計劃。而在居家照護和親屬照護方面，則安排小時工護理服務、醫療巡診、社工訪視、照護培訓等。為推進長期照護體系建設，2020年10月俄聯邦社會保險基金成立項目辦公室，收集和總結試點地區建設經驗[16]。這些制度設計與實踐措施為老年人長期照護服務體系持續運轉奠定了基礎。

(二)面臨的問題

俄羅斯老年人長期照護服務體系的建設模式初步形成，但在實施過程中，仍面臨諸多問題。首先，長期照護服務覆蓋率增長緩慢，照護人員數量短缺，無法滿足所有照護需求者。按照“老一代人”聯邦項目總體完成情況，2019年俄羅斯老年人長期照護服務覆蓋2.9%的照護需求者，2020年服務覆蓋率上升到4.4%，2021年為5.8%，計劃2024年達到40%。從上述統計數據可以看出，現階段的實際服務覆蓋率和項目期滿后的預計服務覆蓋率之間差距較大，項目目標達成難度較高。而照護人員數量短缺并不是一個新問題。目前俄羅斯從事照護服務的人員多為20年工齡以上員工或臨時雇傭人員，從業者年齡結構老化，數量不穩定且嚴重不足。在隸屬于俄羅斯社會保障系統的住院部，一個護理員平均照護25名被照護者。雖然近幾年護理員培訓工作有所加強，護理員與被照護者的照護比有望達到1∶8，但是根據“老年人”慈善基金會長期照護研究專家的評估，照護人員缺口仍有約10萬人[17]。此外，為失能/失智老人提供居家照護的非正式照護人員多為配偶、子女等親屬，其中正值勞動年齡的家庭照護者需要承受工作和照護老人的雙重壓力。長期照護服務體系設計者倡導居家照護，但并未考慮非正式照護人員的收入補貼問題[18]。

其次，長期照護服務的籌資渠道具有潛在的不穩定性。俄羅斯以項目制管理方式劃撥長期照護體系專項資金，聯邦政府和聯邦主體政府均有財政預算，但某些聯邦主體政府僅以聯邦政府撥款來推行長期照護體系建設，未能及時籌集地方建設經費，或者只籌集到部分建設經費，造成一些已開展的服務項目因后續無資金支持而中斷。(5)參見О ходе реализации федерального проекта 《Старшее поколение》национального проекта 《Демогр-афия》, http://government.ru/news/36677/。除項目資金外，政府用于社會保障的財政預算撥款和各類基金也是長期照護體系建設的重要資金來源。受俄羅斯面臨的經濟形勢影響，以及各類基金的支出壓力，這一重要資金來源也存在不確定性。以養老基金為例，目前俄羅斯已通過凍結養老儲蓄金的方式，緩解發放退休金的壓力[19]。基于此，養老基金用于照護服務的資金同樣具有潛在的不穩定性。

最后，長期照護服務的信息化建設有待進一步提高。俄羅斯政府重視老年人長期照護服務體系的信息化建設，這一方面體現在建立信息協調中心，另一方面則表現為開通專門網站，發布和更新項目信息，加強對外宣傳。但有學者將“老一代人”聯邦項目信息網站上的資料進行多模態話語分析后指出，網站內容主要包括項目名稱、目標和任務的文字簡介，以及地方政府主管人員視察項目開展情況、當地舉辦的項目相關活動、項目協調人、組織者、志愿者參與活動的新聞稿、圖片、視頻等。老年群體作為被照顧、被激發活力的對象，卻處于集體失聲狀態。因而這是單向度的信息呈現，缺少項目供給方與需求方之間的交流和溝通，這種展示方式更多是一種國家、政府、政黨的話語敘事，體現的是其對老年群體的家長式關懷[20]。這可能導致項目執行中的某些環節流于形式。從信息傳播的有效性角度看，網站發布的信息缺乏宏觀的統計數據和微觀的個體積極應對健康局限的生命歷程敘寫，不利于受眾對項目實施情況形成深入了解和積極參與的心理動機。

五、討論與思考

俄羅斯將老年人長期照護服務體系建設納入國家發展戰略規劃之中，我國同樣將積極應對人口老齡化上升到國家戰略高度[21]，探討俄羅斯老年人長期照護服務體系建設成果及不足，或可對我國相關體系建設提供參考。

構建我國老年人長期照護服務體系，可從三方面加強建設：第一，堅持基本照護服務全覆蓋和區域差異化發展并行。在全國范圍內建立老年人長期照護服務體系，實現基本照護服務的均等化；同時遵循區域差異化發展原則，鼓勵地方政府在提供基本照護服務基礎上擴大本地照護服務項目。第二，以被照護者需求為導向拓展照護服務內容。照護需求者的個體意愿表達和服務選擇權利需要被尊重和正視。這種尊重和正視不僅表現為滿足被照護者的服務需求，而且體現在促進被照護者挖掘自身健康潛能、維護其帶病生活的心理重建過程中。第三，保障非正式照護人員的合理收入。界定家庭照護者這一非正式照護人員的社會勞動屬性，給予其必要的工作酬勞和勞動價值認同，對發展照護人力資源具有正向激勵作用。可以說，這是以居家照護為基礎的老年人長期照護服務體系有效運行的構成要素之一。