乳腺病診療中心乳腺專科護士的培養(yǎng)與實踐

廖妍妍

（江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京，210029）

乳腺癌是全世界女性最常見的惡性腫瘤［1］。據(jù)國際癌癥研究中心（IARC）預(yù)計，2030年中國女性乳腺癌患者人數(shù)將達23.4萬［2-3］，嚴重危害女性的身心健康。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌治療已經(jīng)從單一手術(shù)發(fā)展為包括手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌和靶向治療在內(nèi)的多學(xué)科綜合診治，在這一診治團隊中，護士充當(dāng)著不可或缺的角色［4］。隨著社會經(jīng)濟水平的提高，人們對護理服務(wù)質(zhì)量提出了更高要求，而培養(yǎng)高素質(zhì)護理人才也成為醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的重要任務(wù)［5］。目前，國內(nèi)乳腺專科護士認證基地較少，也尚無針對乳腺癌患者的乳腺護理護士相關(guān)培訓(xùn)，專病層面的乳腺護理護士的培訓(xùn)尚未提上議程。雖然國內(nèi)部分醫(yī)院開設(shè)了乳腺疾病診治中心，但各中心護士團隊一般無系統(tǒng)專業(yè)的培訓(xùn)，且多由外科護士組成［6］，且崗前一般無系統(tǒng)專業(yè)的培訓(xùn)教育，與筆者所在的疾病診療中心情況類似。本文將從國內(nèi)外乳腺專科護士起源、發(fā)展現(xiàn)狀等出發(fā)，闡述目前乳腺專科護士的培養(yǎng)研究進展，著重對乳腺專科護士的重要性、乳腺專科護士的作用以及如何培養(yǎng)乳腺專科護士等幾個方面簡要分析和總結(jié)，現(xiàn)綜述如下。

1 乳腺專科護士的起源和概念

乳腺專科護士起源于20世紀70年代的英國，由于其在乳腺疾病（特別是乳腺癌）診治過程中能夠為患者提供有效的心理、信息及各種支持，有助于患者康復(fù)及醫(yī)療成本控制，迅速在英國及其他西方國家獲得廣泛認可［7］。乳腺專科護士一般稱 為 Specialist Breast Care Nurse（SBN）或 者Breast Care Nurse（BCN），其主要職責(zé)是為乳腺疾病患者提供高水平的臨床護理，包括健康教育、疾病管理、心理輔導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)及隨訪工作［8-10］。另有作者將定義進一步擴展，認為乳腺專科護士是乳腺疾病上經(jīng)驗豐富的專業(yè)護理人員，能夠為乳腺疾病患者、家屬和照護者提供高質(zhì)量、系統(tǒng)化的支持，在乳腺癌診治、康復(fù)、隨訪等各個階段提供連續(xù)性的專業(yè)服務(wù)［11］。因此，國外對乳腺專科護士都有比較高的要求，學(xué)歷上一般都要求有碩士學(xué)位，并經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)［12］。國內(nèi)乳腺專科護士培養(yǎng)起步晚，目前對學(xué)歷沒有硬性要求，但也有學(xué)者進行初步研究后認為應(yīng)具有本科學(xué)歷，并具有乳腺專科至少3年相關(guān)工作經(jīng)驗［13］。

2 乳腺專科護士的發(fā)展現(xiàn)狀

乳腺專科護理起源于美國，20世紀50年代美國已經(jīng)形成了比較完整的專科護士培訓(xùn)和認定制度體系，20世紀70年代乳腺照護水平得到顯著提高。無論是乳腺癌的早期診斷還是綜合治療，都涉及包括影像學(xué)診治、外科、放化療科、病理科和核醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科協(xié)助診治。20世紀90年代初英國權(quán)威（BASO）積極倡導(dǎo)多學(xué)科團隊在乳腺癌治療中的推廣。乳腺癌治療多學(xué)科團隊中核心成員包括：外科醫(yī)師、病理科醫(yī)師、放射科醫(yī)師、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師和乳腺專科護士，其中乳腺專科護士的介入對乳腺癌照護水平的提高起到了顯著推動作用，乳腺專科護士的角色得到廣泛的認可和肯定［4］。國家衛(wèi)生與健康生育委員會頒布的《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》提到要優(yōu)先發(fā)展重癥監(jiān)護及腫瘤護理等專科護士［14］，且《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》也提出發(fā)展專科護士隊伍，明確專科護士準(zhǔn)入條件、培訓(xùn)要求、工作職責(zé)及服務(wù)范疇等，以指導(dǎo)各地規(guī)范開展專業(yè)護理領(lǐng)域護士培訓(xùn)工作［15］。乳腺專科護士作為腫瘤專科護士中的一個分支，無論是臨床實踐還是理論研究都處于探索階段。但鑒于乳腺癌發(fā)病率和生存率的逐年升高以及國內(nèi)多學(xué)科治療團隊的發(fā)展，乳腺專科護士的培養(yǎng)和建立對提高患者生存質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平都顯得尤為重要［16］。

3 乳腺專科護士的國內(nèi)外培養(yǎng)進展

3.1 歐洲乳腺護理護士培訓(xùn)課程

為加強歐洲BCN的教育與管理，歐洲腫瘤護理學(xué)會于2008年組建了一個具有豐富乳腺癌臨床護理經(jīng)驗和乳腺專科護理培訓(xùn)經(jīng)驗的專家組，歷時1年多時間，經(jīng)多個國家的專家學(xué)者討論和完善，設(shè)計出1套詳細的BCN基礎(chǔ)培訓(xùn)計劃［17］。鑒于歐洲各國對于BCNs的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，專家組按BCN最低標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計該培訓(xùn)計劃。該計劃分為40 h基礎(chǔ)理論課程和80 h臨床實踐課程，包含4部分內(nèi)容：乳腺癌診斷培訓(xùn)；乳腺癌治療培訓(xùn)；乳腺癌確診后的長期生活護理培訓(xùn)；臨床實踐練習(xí)。乳腺癌診斷培訓(xùn)包括：（1）診斷乳腺癌對患者及其家屬的影響：①乳腺癌基礎(chǔ)知識；②診斷乳腺癌后患者的心理反應(yīng)；③診斷乳腺癌引起的周圍社會效應(yīng)。（2）致病因素。（3）診斷流程：①篩查和早期診斷；②診斷的分類、分期和預(yù)后因素。（4）乳腺腫瘤良性和惡性之間的區(qū)別。（5）降低風(fēng)險的策略。乳腺癌治療培訓(xùn)包括：（1）治療方案和決策。①手術(shù)切除+乳房重建成形術(shù)。②全身治療，化療、激素治療、靶向治療、生物免疫治療。（2）常規(guī)干預(yù)：①傷口的護理；②功能鍛煉。乳腺癌確診后的長期生活護理培訓(xùn)包括：（1）幫助避免乳腺癌治療后自我悲劇意識的產(chǎn)生：①身體形象改變；②提早絕經(jīng)；③夫妻生活和生育。（2）幫助構(gòu)建乳腺癌治療后健康生活：①自我檢查；②定期隨訪；③防治骨質(zhì)疏松；④合理的膳食和休息。（3）幫助減少乳腺癌治療的長期后遺癥：①淋巴水腫；②癌因性疲勞；③慢性疼痛。（4）乳腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，臨終關(guān)懷。臨床實踐練習(xí)包括：①一線臨床實踐，熟悉乳腺癌臨床護理；②臨床監(jiān)督；③參與多學(xué)科綜合治療協(xié)助組；④出任乳腺護理護士、掌握崗位技能；⑤保持護理專業(yè)性；⑥了解地方、國家和國際的護理準(zhǔn)則和標(biāo)準(zhǔn)；⑦學(xué)習(xí)護理研究成果；⑧總結(jié)分享經(jīng)驗。培訓(xùn)的特色是診療理論與護理實踐兼顧融合，注重長期生活護理培訓(xùn)，并且臨床實踐培訓(xùn)內(nèi)容豐富［18］。

3.2 國內(nèi)培養(yǎng)初步模式

與國外其他國家和地區(qū)相比，中國香港地區(qū)目前已有較為成熟的乳腺專科護士培養(yǎng)模式，但國內(nèi)總體的乳腺專科護士培養(yǎng)依然處在初級階段。成熟的培養(yǎng)模式對專科護士的基礎(chǔ)條件要求較高，既要有高學(xué)歷同時也要有豐富的實踐經(jīng)驗［19］。關(guān)于專科護士的培養(yǎng)，不同國家地區(qū)的方式方法不盡相同，但是從大體上來講，乳腺專科護士的培養(yǎng)需要具備以下幾點：①由各專科護理學(xué)會組織指定的、乳腺科所必讀的所屬專科理論知識以及專科臨床實習(xí)等專科課程。②部分所修專科或者崗位都應(yīng)具備的基礎(chǔ)知識，這同時也是必修課程。③針對乳腺專科護士的最基本的核心能力方面的核心課程。

3.3 國內(nèi)三甲醫(yī)院乳腺病診療中心培訓(xùn)課程和培養(yǎng)模式

3.3.1 培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)內(nèi)容包括專科理論知識和臨床實踐技術(shù)［20］。知識所涉及的層面有乳腺常見疾病的流行病學(xué)特點，疾病的預(yù)防與控制常見疾病綜合治療的原則，乳腺腫瘤的分類及分期、病理分類、診斷分類及預(yù)后等，乳腺常見疾病的治療方案（包括手術(shù)、放化療、內(nèi)分泌、靶向及免疫治療在內(nèi)的多學(xué)科治療），乳房重建相關(guān)內(nèi)容，化療靜脈的評估和合理選擇，靜脈導(dǎo)管在乳腺癌化療中的應(yīng)用及護理，化療藥物外滲的正確處理，放化療相關(guān)不良反應(yīng)的護理，淋巴水腫的發(fā)病原因、種類、預(yù)防及治療方法。乳腺常見疾病患者的康復(fù)護理、疼痛護理、患者的心理特點、評估及護理、營養(yǎng)評估、計劃、實施與評價，抗腫瘤藥物配制的規(guī)范化操作程序，職業(yè)防護制度和治療的安全環(huán)境，終末期乳腺癌常見癥狀及護理，乳腺常見疾病患者的社會支持，隨訪內(nèi)容、方式，溝通技巧的應(yīng)用。臨床實踐技術(shù)包括外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、輸液港及鎖骨下靜脈置管（CVC）、手臂輸液港等靜脈通路專科技術(shù)操作實踐，化療藥物不良反應(yīng)的識別及處理方法實踐，乳腺癌患者癌性傷口的護理技術(shù)實踐，淋巴水腫患者的康復(fù)護理技術(shù)實踐，乳腺常見疾病評估工具的應(yīng)用，乳腺疾病術(shù)后常見儀器設(shè)備和工具的應(yīng)用與管理方法。教育指導(dǎo)能力的培養(yǎng)需要達到以下能力與水平，如對科室乳腺專科工作提供指導(dǎo)，對科室護理人員進行乳腺專科知識及技能的培訓(xùn)，對患者及家屬進行乳腺相關(guān)知識教育，并提供咨詢。科研能力的培養(yǎng)從科研選題方法、統(tǒng)計分析方法、文獻檢索知識和護理論文寫作等方面著手。管理能力著重于培養(yǎng)策劃活動的能力、組織患者活動的能力、協(xié)調(diào)科室內(nèi)資源的能力、醫(yī)護團結(jié)合作的能力和組織多學(xué)科會診的能力。

3.3.2 培訓(xùn)方法：培訓(xùn)時間包括理論知識培訓(xùn)4周，操作技能培訓(xùn)6周，其他能力（科研能力、教育指導(dǎo)能力、管理能力）培訓(xùn)2周。培訓(xùn)形式包括專題講座、案例分析、情景模擬、網(wǎng)絡(luò)課程、討論互助。

3.3.3 考核和準(zhǔn)入條件：理論知識考核、臨床實踐考核采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式，≥90分為合格。其他考核：組織1次護理查房，科研能力考核以小組形式進行文獻分享，完成1篇護理個案，培訓(xùn)結(jié)束后1年內(nèi)在國家級期刊發(fā)表至少1篇論文。準(zhǔn)入條件：本科及以上學(xué)歷，具備5年以上乳腺專科臨床工作經(jīng)歷（醫(yī)院必須有乳腺科），主管護師及以上職稱；臨床教師具備5年以上臨床工作經(jīng)驗、本科及以上學(xué)歷、中級及以上職稱；高校護理學(xué)院教師具備5年以上教學(xué)工作經(jīng)驗、全日制碩士及以上學(xué)歷、副高級及以上職稱，有2年以上臨床護理實踐經(jīng)驗；注冊營養(yǎng)師/營養(yǎng)技師、康復(fù)治療師（中級）、二級心理咨詢師需具備3年以上相關(guān)工作經(jīng)驗。

4 小結(jié)

現(xiàn)階段乳腺專科護士地培訓(xùn)培養(yǎng)多為內(nèi)部培養(yǎng)，在外部培養(yǎng)方面，可以由醫(yī)院自身出資送護士到香港或者國外深造，國內(nèi)只有加快乳腺專科護士的培養(yǎng)速度，才能縮小國內(nèi)護士與其他國家乳腺專科護士之間的差距。從乳腺專科護士的培養(yǎng)方式上來看，一方面，要保證培養(yǎng)的乳腺專科護士能夠充分的發(fā)揮其作用，質(zhì)量上要達標(biāo)；另一方面，對于乳腺專科護士的培養(yǎng)，要在借鑒其他國家培養(yǎng)乳腺專科護士的基礎(chǔ)上摸索出一條適合國內(nèi)國情的乳腺專科護士培養(yǎng)模式。目前，國內(nèi)還需要逐步推進乳腺專科護士培訓(xùn)體系的建立，形成統(tǒng)一的乳腺專科護士培訓(xùn)模式，認證培養(yǎng)基地，借助乳腺專科護士在乳腺癌綜合治療團隊中的多重作用，為乳腺疾病患者、家屬和照護者提供高質(zhì)量、系統(tǒng)化的支持。