針灸治療脊髓損傷后尿潴留的臨床研究進展*

朱嘉民 孫忠人 尹洪娜

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150006）

脊髓損傷（SCI）指脊髓受到外界因素影響而發生結構及功能的改變和破壞，通常發生于摔傷、車禍、自然災害之后。根據損傷部位不同，患者表現為受損傷節段水平下不同程度的脊髓功能障礙［1］。其中S2～S4脊髓骶段可支配膀胱逼尿肌和尿道括約肌，損傷后易繼發神經源性膀胱，導致排尿障礙，可根據影響位置的不同表現為尿失禁或尿潴留［2］。流行病學研究表明，SCI后尿潴留的發病率高達80%［3］。尿潴留可導致腎積水、泌尿系統感染甚至腎功能衰竭，嚴重危害患者生命健康。

1 SCI后尿潴留的發生機制

中醫學認為，SCI后尿潴留屬“癃閉”范疇，《素問·靈蘭秘典論》記載“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。膀胱的氣化可調節其排尿功能，同時，排尿功能的正常發揮同樣依賴腎的蒸騰、氣化。SCI后尿潴留主要是由于督脈及膀胱經經絡受損，膀胱氣化不利，水道不通所致。水液代謝需要肺脾腎三臟的共同參與，因此其病機同時與臟腑功能失常如三焦不利、肝失疏泄、脾失傳輸、腎失開闔密切相關，故以調理膀胱、行氣通閉為治療原則。

現代醫學觀點認為，人體的排尿過程受到大腦皮質、脊髓和周圍神經的控制。其中，大腦皮質作為人體最高級的神經中樞，可接受膀胱傳來的信號并發出指令啟動排尿過程。研究表明SCI發生后大腦皮質的神經元發生凋亡和壞死［4］，另外檢查SCI患者的腦血流情況時，發現大腦皮質運動區和感覺區的血流量顯著減少，這些改變可能與尿潴留的發生相關。脊髓是控制排尿的初級神經中樞，可傳導神經信號并參與排尿相關反射。SCI發生后，脊髓可發生炎癥反應、氧化損傷、組織壞死等病理過程，導致其所支配的神經發生功能障礙。膀胱除受軀體神經支配外，還受交感神經和副交感神經的雙重調節，當SCI發生時，交感神經興奮性相對上升而副交感神經興奮性則相對下降，副交感神經節后纖維釋放乙酰膽堿是排尿過程的始動因素，交感神經作用則相反，交感神經-副交感神經系統調節失常可導致尿液潴留［5］。

2 針灸治療SCI后尿潴留的臨床進展

在SCI后尿潴留的治療方面，現代醫學主要治療方案包括手術治療與保守治療。手術治療主要通過調整膀胱的結構和神經支配進而改善尿潴留，然而因其上尿路感染發生率較高，且術后患者仍需外力才可自行排尿，并非是尿潴留患者的首選治療［6］；保守治療以導尿為核心，常規手段為留置導尿管，然而SCI后尿潴留患者往往恢復期較長，長時間留置尿管容易并發泌尿系感染，且不易操作，有較大的護理難度［7］。

針灸治療方法多樣、安全可靠，且操作簡便、療效持久，患者易于接受，依從性高。針灸治療可通過多種機制治療SCI后尿潴留，如芒針透刺水道-秩邊可對膀胱周圍神經產生強烈刺激，促進排尿過程，同時可保護大腦皮質功能并積極修復脊髓損傷，從而對治療產生積極作用［8］。電針夾脊穴可改善脊髓微環境，減輕脊髓的氧化損傷、抑制死亡蛋白酶和促凋亡細胞的表達，減少神經元的死亡，促進軸突再生從而修復神經［9-11］；王瑞珩等［12］行艾灸配合穴位按摩，可興奮副交感神經纖維，從而促進排尿，減輕尿潴留。近年來針灸療法在治療SCI后尿潴留方面取得了較好療效，且具有操作簡便、副作用小等優點，患者依從性較好，得到廣泛的應用，現將相關針灸療法進行分類歸納總結。

2.1 針刺治療

2.1.1 單純針刺 《靈樞·九針十二原》曰“凡用針者，虛則實之，滿則泄之，宛陳則除之”。針刺具有雙向調節作用，可通過調節交感神經-副交感神經系統改善逼尿肌協同能力。

高洋等［13］運用“飛經走氣”針法治療SCI后尿潴留，充分發揮其催氣、行氣的作用，以“青龍擺尾”法直刺三陰交、陰陵泉、箕門；以“白虎搖頭”法針刺氣海、關元、中極、水道；以“蒼龜探穴”法針刺膀胱俞、八髎、會陽，同時進行干擾電治療，結果提示，兩組患者的排尿次數增加，膀胱殘余尿量降低，且治療組療效優于僅行干擾電治療的對照組。鄺偉川等［14］根據排尿相關肌肉的神經支配和尿潴留的病機特點，取八髎穴進行燒山火針刺治療，由淺入深，緊按慢提，三進一退，至溫熱感明顯，治療28 d時，治療組殘余尿量顯著低于常規針刺組。王瑞琪［15］采用經顱重復刺激手法，對照組常規取穴行平補平瀉手法，治療組額外選取頭部雙側足運感區行經顱重復針刺，刺入后快速捻轉3 min，轉速200 r/min以上，15 min后重復捻轉操作，共治療4個療程，治療組患者的臨床程度分級、膀胱殘余尿量和膀胱功能積分較對照組顯著改善，總有效率達93.3%。

2.1.2 電針 電針治療SCI后膀胱功能障礙具有多途徑、多靶點的優勢。有研究證實神經元凋亡可進一步影響SCI后神經功能，而電針可通過上調Bax蛋白、下調Bcl-2蛋白抑制細胞凋亡［16］。同時，電針可調控cAMP-PKA通路，進而影響pMLCK的表達，改善逼尿肌功能［17］。

有研究表明［18］，根據陽脈、陰脈、陰陽脈、全息等理論對不同選穴進行電針治療均可改善SCI后膀胱功能障礙。張曉麗等［19］在采用低頻電刺激聯合坦索羅辛治療80例患者基礎上，對其中40例給予針刺華佗夾脊穴和中極穴針刺，配合斷續波治療，4周后兩組尿流動力學指標及生活量表評分均改善，觀察組明顯優于對照組，觀察組有效率為92.50%。高燕玲等［20］取任督二脈經穴行電針治療，分別連接氣海與中極、腰陽關與命門，4周后患者膀胱安全容量、膀胱內壓、殘余尿量均有明顯改善，療效優于常規康復治療。鹿傳嬌等［21］對比不同電針波形的療效，將患者隨機分為連續波組、疏密波組及斷續波組，取穴八髎及會陽，結果提示疏密波組在降低尿道閉合壓、腹壓、膀胱壓、尿道控制帶長度以及功能性尿道長度方面療效確切，有效率達80.6%，顯著優于連續波組及斷續波組，疏密波和斷續波不易產生穴位耐受性，而疏密波能控制肌肉舒縮節律，消除組織炎癥水腫，且更接近人體生物電活動，更適合臨床應用。

2.1.3 芒針 芒針針體較長，治療時可由一個穴位向另一個穴位透刺，沿經脈循行方向針刺，可激發經氣，使針感傳導至病所。張燦等［22-23］依據芒針刺入深且可達到一針多穴等特點，平刺雙側秩邊至會陰部有得氣感，直刺水道約75 mm，同時與常規毫針針刺組比較尿流動力學、排尿日記情況及療效，結果提示芒針組在各方面改善均優于毫針組，治療2個月后總有效率達94.1%。

2.1.4 腕踝針 腕踝針以十二皮部理論為核心，在腕部及踝部進針點行皮下淺刺，為絡脈之氣所在，可調節經脈之氣及聯屬臟腑功能，治療同名區域器官組織疾病。焦瑞娜等［24］選取踝部的下1區，配合針體治療，研究結果表明兩組排尿日記、生存質量評分均明顯改善，治療組自主排尿恢復時間明顯短于對照組。李建花等［25］給予膀胱功能訓練及間歇導尿作為對照組基礎治療，治療組在此基礎上給予腕踝針聯合隔姜灸治療，2個療程后兩組患者排尿日記情況及生活質量評分明顯改善，治療組均明顯優于對照組，提示采用腕踝針聯合隔姜灸療效顯著。

2.2 艾灸治療

灸法同樣是中醫治療尿潴留中的主要方法，艾絨在燃燒過程中，能產生高能量、短波長的紅外線，可透過皮膚直達深層組織，調節血液循環及免疫功能，通過對局部腧穴的溫熱刺激作用，起到治療疾病的效果。張燦芬等［26］使用由銅制熏灸盒及隔熱防煙套組成的新型熏灸器和肉桂、丁香、白礬等調制而成的藥餅行隔藥餅灸，2個月后進行臨床療效評價，治療的總有效率高達88.2%。沈英飛等［27］將附子磨粉混合蜂蜜制作成餅，在神闕、關元上置艾炷灸，每穴3壯，8周后治療組的療效及生活自理能力評分顯著優于只進行膀胱功能鍛煉的對照組。

溫針灸可通過針刺起到調節神經功能的作用，同時通過艾灸的溫補功效，調暢氣機，使艾灸火熱之力通過針灸針直達患處，得以氣血通暢、經絡調達，從而改善膀胱功能。婁天偉等［28］將患者隨機分為膀胱功能訓練組、溫針組及綜合治療組，溫針組在針刺得氣后針柄裹以艾團，在其下方點燃；膀胱功能訓練組給予留置導尿、制定飲水計劃等；綜合治療組聯合兩組治療方式，治療后尿流動力學指標及生活質量評分均提示：綜合治療組療效最優，溫針組療效優于膀胱功能訓練。

2.3 聯合治療

2.3.1 針刺聯合灸法 針刺與灸法聯合發揮作用，相互裨益，可起事半功倍之功。劉艷麗等［29］對脊髓不完全損傷后的尿潴留患者取損傷處緊鄰節段夾脊穴和八髎、秩邊、承山、三陰交進行電針治療，在此基礎上對氣海、關元、次髎行艾灸治療，對照組行常規藥物及康復治療，6周后發現兩組排尿日記情況及膀胱壓力評價均有顯著改善，觀察組各維度改善情況均優于對照組。郝世杰等［30］依據俞募配穴原則取關元、中極、膀胱俞及腎俞，同時配合溫針灸，結果提示溫針聯合康復訓練優于溫針組，兩組均優于單純膀胱功能訓練。侯志等［31］采用董氏奇穴與隔鹽灸相結合的方法，針刺腎關、地皇、人皇并施以補法，并配合神闕穴行隔鹽灸，經此聯合療法后，患者膀胱壓力容積及功能積分均改善，有效率達87.50%。

2.3.2 針灸聯合中藥治療 針灸聯合中藥治療是將外治與內治法相結合，起內外兼治之功。王能等［32］在“三陰穴”結合矩陣針法的基礎之上聯合金匱腎氣丸，治療后發現患者尿流動力學各維度指標及生活質量評分顯著改善，總有效率高達92.73%。張潔等［33］給予升降散合五苓散，隨證加減，同時配合投灸法，結果提示該綜合療法可明顯縮短療程，急性感染的發生次數也有所降低，總有效率達89.3%。

3 討論與展望

尿潴留是SCI十分常見的并發癥，由其導致的泌尿系統感染可發展為腎功能衰竭，是SCI后患者死亡的主要原因之一。中醫針灸治療方法多樣，選穴及操作方法各有不同，均可產生顯著療效，改善患者的尿潴留癥狀。同時針灸治療簡便易行且不良反應較少，具有較好的臨床應用價值和發展前景。

然而對使用針灸作為SCI后尿潴留的治療方法，仍存在一定的爭議。首先，針灸方法缺少統一的標準，即使方法相同也可在選穴、手法、留針時間和療程等方面存在差異，使得不同針灸方法之間缺乏可比性。其次，相關研究多為臨床試驗且樣本量普遍較小，缺乏大數據、多中心的高質量臨床研究，另有部分研究的試驗設計不夠嚴謹，導致部分針灸治療SCI后尿潴留的方法可信度不高。

由此可見，針灸治療SCI后尿潴留的療效較為明確。中醫理論強調辨證論治，在后期的研究中，需要更多循證醫學量化證型，進一步規范治療時長，制定客觀化、標準化的治療方案，促進針刺與現代醫學結合，開展機制研究，為針灸治療SCI后尿潴留提供理論依據。