良性陣發性位置性眩暈復位后殘余頭暈的中醫治療研究進展*

朱 毅 黃 萍 黃慶松

（上海市嘉定區中醫醫院，上海 201800）

良性陣發性位置性眩暈是臨床上常見的一種外周性前庭疾病，亦稱耳石癥，多由頭位發生改變誘發反復發作的短暫性眩暈，一般發作時間不超過1 min，可伴隨特征性眼球震顫，由于橢圓囊斑耳石脫落到三個半規管所致。此病多具有自限性，但復發率高，易誤診漏診，嚴重影響患者生活質量［1］。耳石復位術是臨床治療良性陣發性位置性眩暈的主要方法，復位后多數患者可迅速緩解臨床癥狀，但仍有部分患者存在殘余癥狀，主要表現為持續性或與體位改變相關的非特異性頭暈、漂浮感、不穩和惡心等，并可持續數月，嚴重影響患者的生活。復位后頭暈殘留的機理目前認為可能與耳石手法復位引起再次損傷或手法復位后殘留耳石碎片等原因相關［2-3］。目前，西醫治療方法主要有改善內耳循環類藥物、精神心理類藥物為主的藥物治療，以及給予前庭康復訓練和Brandt.Daroff習服訓練等［4-6］。西醫治療存在療效不確切，且易復發。近年來，中醫藥逐步應用于半規管型良性陣發性位置性眩暈成功手法復位后殘余頭暈的臨床治療中顯示出獨特的優勢。對此總結了近5年的相關文獻，綜述如下。

1 中醫病因病機

良性陣發性位置性眩暈的殘余頭暈，因其只有頭暈或漂浮感、步態不穩感，而無惡心嘔吐、視物旋轉等癥狀，屬中醫學“眩暈”范疇。近年來，對于殘余頭暈的病因病機，當代醫家在中醫相關理論基礎上，根據各自的臨床經驗對該病進行了初步的探討。劉松等［7］認為肝為風木之性，主升主動，若肝腎日益虧損，水不涵木，陰精不能滋養肝陽，陽亢上擾清竅，發為眩暈；良性陣發性位置性眩暈反復發作，經常伴有嘔吐，易引起患者焦慮抑郁，情志不暢，肝失調達，肝郁化火，損傷肝陰，肝風內動，上擾頭目發為眩暈。黃少惠［8］認為現代人隨著生活水平的改善，出現飲食不規律，或活動過少，致形體偏胖，“肥人多痰”，痰濕體質者居多。飲食不節，影響脾胃運化功能，聚濕生痰，痰濁蒙蔽清竅，絡脈不通則頭重如裹，清竅失養，故發眩暈。黃湲等［9］認為現代人生活不規律，因過食肥甘厚味或膏粱酒醴，導致脾胃損傷，釀濕生痰化熱。加之殘余癥狀病程較長、反復發作，引起痰飲化熱，痰熱互結，痰熱上擾，故發眩暈。王久敏［10］認為痰為眩暈的主因，脾為生痰之源，患者擔心發生眩暈，因而產生焦慮、抑郁等情緒，此時脾失健運，肝木克脾土，生痰生濕，故臨床治療需以肝脾同治。陳訓譯［11］認為耳石癥多發生在年老體弱患者，且以女性多見，多為久病、過勞之后，耗傷氣血，氣虛虧虛，不能上榮腦竅，則發生眩暈。劉洋等［12］認為邪犯少陽、膽氣被郁、邪熱內熾并隨經脈上攻，上擾清竅而頭昏、目眩，患者反復發作眩暈，動則恐眩，長久思而氣結；肝主疏泄，調暢情志，患者的焦慮抑郁情緒致使肝氣結，引起肝氣上逆，上擾頭目，進一步加重眩暈。鄭妮亞等［13］認為本病腎虛為本，患者久病體弱或房事不節，導致腎元虧虛，陰精虧耗，致髓海不足，則腦之精髓無以充盈而發為眩暈。

2 臨床治法

目前西醫對于耳石癥手法復位后殘余眩暈的機制研究尚不明確，故其在治療上以對癥治療為主，臨床效果一般。相比較而言，中醫治法是多方位的，從整體出發，辨證施治，RD的治療包括中藥治療、針灸治療、穴位注射、針藥結合、耳穴貼壓、正骨推拿等，期望對臨床治療該病提供參考。

2.1 中藥治療

2.1.1 肝陽上亢證 曹理璞［14］采用定眩清腦湯（天麻、郁金、木香、柴胡、茯苓、蒼術、荷葉、龍骨）治療80例耳石癥手法復位后殘余眩暈患者，隨機分為治療組與對照組各40例，對照組不予任何治療，治療組采用定眩清腦湯治療，療程14 d。結果治療組總有效率（95.0%）高于對照組（80.0%），治療組DHI評分優于對照組。劉松等［7］采用天麻鉤藤飲治療良性陣發性位置性眩暈手法復位后殘留癥狀的患者與甲磺酸倍他司汀片進行對照研究，療程治療30d。結果治療組總有效率（95.65%）高于對照組（69.57%），治療組DHI評分改善優于對照組。

2.1.2 風痰上擾證 王智斌等［15］將200例老年良性陣發性位置性眩暈復位后殘余頭暈的患者隨機分為對照組（100例）和觀察組（100例），對照組采用甲磺酸倍他司汀治療，觀察組在對照組基礎上加用自擬天麻湯（天麻、半夏、茯苓、白術、澤瀉、陳皮、黃芪、柴胡、生姜、大棗、甘草）治療，療程14 d。結果觀察組中醫證候評分、VAS評分、DHI各評分、復發率及不良反應發生率均低于對照組。張晶文［16］將60例良性陣發性位置性眩暈復位成功后殘余頭暈患者隨機分為實驗組與對照組30例，實驗組采用加味半夏白術天麻湯（法半夏、天麻、白術、茯苓、橘紅、黃芪、澤瀉、當歸、川芎、甘草、生姜、大棗）治療，對照組給予倍他司汀，療程均為2周。結果兩組治療后在軀體評分、功能評分、情緒評分、總評分、主觀頭暈分值、頭暈程度及中醫臨床癥候方面均較治療前明顯改善，且實驗組療效均優于對照組，實驗組有效率（93.3%）高于對照組（73.33%）。張瀛等［17］選取良性陣發性位置性眩暈管石復位術后殘余癥狀患者90例，隨機將患者分為治療組與對照組各45例。治療組采用自擬化痰通腦湯（天麻、白術、法半夏、僵蠶、陳皮、茯苓、石菖蒲、遠志、蔓荊子、丹參、炙甘草）治療，對照組不予任何治療，療程為2周。結果顯示治療組臨床總有效率（95.6%）高于對照組（77.8%），治療組DHI評分低于對照組。施琳琳等［18］選取60例良性陣發性位置性眩暈手法復位后殘留癥狀的患者，隨機分為治療組與對照組30例，兩組均采用手法復位作為基礎治療，治療組采用自擬定眩方（天麻、陳皮、炙僵蠶、川芎、法半夏、蔓荊子、葛根、制首烏、炙黃芪）治療，對照組采用倍他司汀片治療，療程為2周。結果顯示治療組有效率（93.34%）高于對照組（80.00%），治療后兩組患者VAS評分、情感、軀體、功能及DHI總分均較治療前明顯改善，且治療組改善均優于對照組。

2.1.3 痰火上擾證 王丹丹等［19］選取120例良性陣發性位置性眩暈復位后殘余癥狀的患者，將患者隨機分為定眩顆粒組（龍膽草、郁金、陳皮、菊花、天麻、石菖蒲、半夏、白術、膽南星、茯苓、葛根、澤瀉）、倍他司汀組、前庭康復組，每組40例，療程為2周。結果定眩顆粒組在中醫證候積分、眩暈殘障量表評分改善均優于其他兩組。黃湲等［9］選將60例耳石癥復位后殘留頭暈癥狀的患者隨機分為觀察組與對照組30例，對照組給予甲磺酸倍他司汀片，觀察組給予溫膽湯加減（法半夏、竹茹、枳實、知母、陳皮、生石膏、甘草）治療，療程為2周。結果觀察組在頭暈持續時間及DHI評分均改善明顯優于對照組。

2.1.4 痰濁內阻證 高強等［20］選取60例耳石癥復位后殘余癥狀的患者，隨機分為治療組與對照組各30例，治療組采用化濕通竅方（藿香、佩蘭、蒼術、茯苓、辛夷、蒼耳子）顆粒劑治療，對照組采用甲磺酸倍他司汀片治療，療程為2周，隨訪半年。結果治療組眩暈臨床癥候積分、眩暈VAS評分、眩暈評定（DARS）量表評分均低于對照組；治療組復發率（6.67%）低于對照組（20.00%）。肖鈺雪［21］將72例良性陣發性位置性眩暈行手法復位成功后伴殘余頭暈患者隨機分為治療組與對照組36例，治療組采用茯苓飲加減（茯苓、黨參、白術、枳實、橘皮、生姜、澤瀉、紅景天）治療，對照組未予以任何干預治療，療程2周。結果治療組在中醫證候積分及DHI評分均明顯低于對照組。楊文佳等［22］選取痰濁內蘊型良性陣發性位置性眩暈手法復位后殘留癥狀患者97例，對照組（48例）采用甲磺酸倍他司汀口服，觀察組（49例）在對照組基礎上采用祛痰定眩方（蒼術、茯苓、石菖蒲、澤瀉、天麻、川芎、丹參）加減治療，療程均為30 d。結果顯示觀察組治療后在中醫證候評分、軀體、情緒、功能、DHI總分均低于對照組，組內比較，治療后均較治療前明顯改善；觀察組BA、LVA、RVA血流峰值均改善優于對照組，觀察組總緩解率（93.8%）優于對照組（85.4%），兩組均未出現不良反應。

2.1.5 瘀血阻竅證 徐嘉等［23］將100例良性陣發性位置性眩暈手法復位后殘留癥狀患者隨機分為對照組與觀察組50例，對照組采用前庭康復訓練，觀察組在前庭康復訓練基礎上聯合銀杏葉片治療，療程為4周。結果治療2周和4周后兩組DHI評分均較治療前下降，觀察組改善優于對照組。

2.1.6 氣血虧虛證 陳訓譯［11］臨床研究顯示歸脾湯加減（人參、黃芪、白術、甘草、生姜、大棗、當歸、茯神、棗仁、龍眼肉、遠志、木香）可明顯改善良性陣發性位置性眩暈復位成功后留有殘留癥狀。陳文等［24］選取良性陣發性位置性眩暈復位成功后殘余癥狀患者82例，隨機分為試驗組與對照組各41例，試驗組給予棗仁安神膠囊，對照組給予安慰劑，療程為1周。結果表明棗仁安神膠囊對良性陣發性位置性眩暈復位成功后留有殘留癥狀有良好療效。

2.1.7 腎元虧虛證 鄭妮亞等［13］選取116例腎元虧虛型良性陣發性位置性眩暈復位后殘余頭暈患者。隨機將患者隨機分為中藥組（38例）、西藥組（39例）、對照組（39例）。中藥組采用大補元煎治療，西藥組給予鹽酸氟桂利嗪膠囊治療，對照組不予任何治療。結果表明大補元煎可以顯著改善DHI評分及VAS評分優于其他兩組。

2.2 針灸治療

馮亮等［25］選取72例良性陣發性位置性眩暈復位后殘留頭暈癥狀的患者，隨機分為溫針灸組（24例）、西藥組（24例）及訓練組（24例），溫針灸組采用溫針灸完骨穴、風池穴治療，西藥組采用甲環酸倍他司汀口服治療，訓練組采用前庭習服治療，療程均為2周，結果顯示3組治療后眩暈病中醫證候積分及眩暈殘障量表評分均比治療前改善，溫針灸組改善最明顯，而訓練組改善不明顯，且溫針灸組復發率低。姜和等［26］采用眼針療法治療60例良性陣發性位置性眩暈手法復位成功后殘余頭暈的患者，隨機分為眼針組、西藥組、對照組各20例，眼針組采用眼針治療，西藥組采用甲磺酸倍他司汀片口服治療，對照組采用任何處理，療程2周，分別在治療1、2及4周后，眼針組治療總有效率、DHI評分、眩暈癥狀體征嚴重程度評分、中醫證候評分均優于對照組和西藥組。認為良性陣發性位置性眩暈患者經手法復位后的殘余頭暈應當盡早干預，眼針療法比口服西藥治療起效快，而且治療周期短。曲中源等［27］將90例良性陣發性位置性眩暈復位后殘余癥狀患者隨機分為治療組和對照組，每組各45例，治療組給予頭針治療（頂中線、額中線、顳后線、枕下旁線針刺）；對照組采用前庭功能康復鍛煉，療程為4周。結果兩組治療后P、F、E評分及DHI總分均較治療前降低。且治療組改善優于對照組。周文珠等［28］選取良性陣發性位置性眩暈手法復位成功后殘余頭暈患者66例，隨機分為觀察組（34例）和對照組（32例）。觀察組給予排針平刺法針刺暈聽區、平衡區，隔天針刺1次，3次為1個療程，治療2個療程，對照組不予任何治療。結果治療1、2個療程后觀察組在VAS評分及DHI功能評分、情感評分、總分均改善優于對照組。

2.3 穴位注射

黃昌榮［29］選取40例良性陣發性位置性眩暈復位后殘余癥狀患者，A組（20例）采用天麻素穴位注射一側風池穴、懸鐘穴，身體兩側交替進行，每日1次，治療6 d，休息1 d，B組（20例）采用甲磺酸倍他司汀治療，療程為1周。結果顯示A組在眩暈臨床證候評價量表評分、DHI總評分、HADS總評分改善優于B組，A組總有效率（95%）高于B組（85%）。

2.4 針藥結合治療

馮靜等［30］選取92例半規管型良性陣發性位置性眩暈成功手法復位后殘余頭暈的患者，將患者隨機分為對照組和研究組，每組各46例，對照組在常規治療基礎上予以氟哌噻噸美利曲辛治療，研究組在常規治療基礎上予以復方天麻密環糖肽片加溫針灸風池穴與完骨穴干預治療，療程為2周。結果兩組在治療后全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、中醫癥狀積分、DHI評分及纖維蛋白原水平均較治療前顯著降低，且研究組改善均優于對照組。研究組總有效率（95.6%）明顯高于對照組（76.1%）。竇曉清等［31］將121例良性陣發性位置性眩暈復位后殘余癥狀的患者隨機分為對照組（60例）和觀察組（61例），對照組采用甲磺酸倍他司汀片治療，觀察組采用益氣養血通竅湯聯合針刺風池穴治療，療程均為2周。結果顯示觀察組治療總有效率優于對照組，治療后觀察組眩暈評定（DARS）量表評分、VAS評分、眩暈中醫臨床證候積分、復發率均低于對照組；觀察組BA、LVA、RVA均高于對照組。認為益氣養血通竅湯聯合針刺風池穴應用于良性陣發性位置性眩暈復位后殘余癥狀患者中，通過擴張血管，調和氣血，促進腦組織的再灌注，從而提高治療效果，改善眩暈癥狀，降低復發概率。林育珊［32］選取良性陣發性位置性眩暈手法復位后存在的殘余頭暈患者60例，隨機分為治療組（30例）和對照組（30例），對照組采用西藥治療（甲磺酸倍他司汀片12 mg，每日3次；氟桂利嗪膠囊10 mg，每日1次；甲鈷胺片500 μg，每日3次），觀察組在對照組治療基礎上采用針刺四神針穴、雙側翳風穴針，療程為1周。結果觀察組在眩暈癥狀體征嚴重程度評分、眩暈病臨床證候評分、DHI評分下降均優于對照組，觀察組總有效率改善優于對照組。

2.5 耳穴貼壓

楊莉等［33］將68例原發性良性陣發性位置性眩暈手法復位成功后殘余頭暈癥狀的患者隨機分為治療組（34例）和對照組（34例），治療組采用耳穴貼壓，對照組不采用任何物理及藥物治療，療程為4周。結果顯示治療后第1周及第2周，治療組的DHI及VAS評分改善優于對照組，研究表明耳穴貼壓能有效減輕良性陣發性位置性眩暈復位成功后的殘余頭暈癥狀，尤其在發病后2周內能迅速緩解患者頭暈癥狀。

2.6 正骨推拿

孫建峰等［34］將良性陣發性位直性眩暈殘余癥狀的患者隨機分為觀察組（35例）和對照組（35例），觀察組采用龍氏正骨推拿治療，對照組采用改良Epley手法復位治療，療程為2周。結果顯示觀察組在治療結束時、結束后1周、結束后1個月DHI評分逐漸下降，且較治療前均明顯下降。觀察組BA、LVA、RVA的平均血流速度較治療前均明顯下降。觀察組殘余頭暈持續時間明顯少于對照組。認為龍氏正骨推拿治療良性陣發性位直性眩暈殘余癥狀具有較好療效。

3 小結與展望

綜上所述，目前人們對于良性陣發性位置性眩暈的關注越來越多，耳石復位治療也日趨完善和成熟。但是對于良性陣發性位置性眩暈的殘余癥狀的發病機制及治療的研究還尚欠缺。西醫在對良性陣發性位置性眩暈的殘余癥狀的治療方面還存在一定的局限性，以對癥為主，療效欠佳，中醫藥在治療良性陣發性位置性眩暈的殘余癥狀方面具有一定優勢。通過文獻可知，國內大多數學者主要從肝陽上亢證、風痰上擾證、痰濁內阻證3個證型進行研究，少部分學者認為眩暈是由痰火上擾證、瘀血阻竅證、氣血虧虛證、腎元虧虛證4個證型導致眩暈，并對此進行研究。因此更多的學者認為風、痰為首要研究的病理因素。除中藥治療之外，針灸、耳穴貼壓、正骨推拿、穴位注射等中醫外治治療也在臨床研究中取得顯著療效，也為良性陣發性位置性眩暈的殘余癥狀在臨床治療過程中提供一種方法。文獻研究中還發現，國內學者多以總有效率、眩暈殘障量表、中醫癥狀積分以及視覺模擬評分作為觀察療效標準，少部分以腦血流速度、血流變及焦慮抑郁量表作為好轉指標，療效評價指標相對單一。大部分研究設計以倍他司汀為對照組，中醫治療聯合西藥為觀察組，較少學者在研究中設計空白對照組，單用中醫治療能否取得滿意療效，缺乏可靠證據，臨床研究者還需在未來研究中進一步完善設計。中醫在治療良性陣發性位置性眩暈的殘余癥狀方面具有整體觀念、辨證論治、同病異治等獨特優勢。為了讓中醫更好地推廣，發揮更大的優勢，還需要大樣本、多中心的臨床研究證據進一步評估藥物的可重復性及有效性，發現更有效的臨床觀察指標，論證研究人群發病有無體質差異，并且可開展實驗動物研究，使中醫得到更好的發展利用。