危重癥成人患者腹內(nèi)壓測量的最佳證據(jù)總結(jié)

王梅 余雨楓 張松 岳燕 馮岑岑 陳旭 秦煜

腹 內(nèi) 壓(intra-abdominal pressure，IAP)是 指 腹腔內(nèi)密封的穩(wěn)定狀態(tài)壓力，主要由腹腔內(nèi)臟器的靜水壓產(chǎn)生，可受生理、病理等因素影響，是診治疾病與護理的重要生理學(xué)參數(shù)之一。正常人IAP為0～5 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，而大多數(shù)危重成人IAP可為5～7 mmHg。若伴有相關(guān)危險因素，腹內(nèi)壓持續(xù)升高，將引起機體組織器官低灌注，繼而發(fā)展為腹內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)或腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，可能導(dǎo)致全身多器官系統(tǒng)功能障礙，影響患者的救治[1]。1984年，Kron等[2]首先提出了ACS及IAP的測量方法。2004年，世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會(world society of the abdominal compartment syndrome，WSACS)正式成立，并于2007年發(fā)布了IAH和ACS診療指南[3]，2013年[4]對其進行了更新。然而，該指南未對ICU危重成人IAP的測量提出充分、確切的推薦意見。目前有關(guān)IAP測量操作尚缺乏大樣本、高質(zhì)量的原始研究，且各研究結(jié)論間也存有許多爭議。此外，研究顯示[5]，臨床醫(yī)護人員關(guān)于IAP操作及注意事項等掌握水平較低，臨床操作不統(tǒng)一。故本研究全面檢索國內(nèi)外有關(guān)IAP監(jiān)測的相關(guān)文獻，并運用循證護理學(xué)方法評價、匯總危重成人患者腹內(nèi)壓測量的最佳證據(jù)，以期為規(guī)范臨床IAP監(jiān)測提供循證依據(jù)。

1 方法

1.1 文獻納入和排除標準 根據(jù)PIPOST原則構(gòu)建循證問題。確定納入標準，P：危重成人患者，年齡≥18歲；I：IAP測量；P：醫(yī)護人員；O：IAP測量的準確性，IAH/ACS的發(fā)生率等；S：需要監(jiān)測IAP的醫(yī)療場所，如ICU、急診科等；T：臨床決策、指南、專家共識、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗、隊列研究等。排除標準：文獻的翻譯版或重復(fù)發(fā)表；無法獲取全文；非中英文。

1.2 方案與注冊 本研究通過提出循證問題、制定規(guī)范檢索策略并進行系統(tǒng)全面的文獻檢索，最終經(jīng)科學(xué)的質(zhì)量評價匯總了危重癥成人患者腹內(nèi)壓測量相關(guān)操作的最佳證據(jù)。本研究已在復(fù)旦循證護理中心“國家證據(jù)總結(jié)注冊平臺”注冊，編號為ES20220724。

1.3 文獻檢索 按照“6S”證據(jù)資源金字塔模型進行檢索。檢索范圍包括BMJ Best Practice、UpToDate、NICE、GIN、NGC、SIGN、WSACS、JBI、Web of science、Cochrane Library、PubMed、Embase、醫(yī)脈通、CNKI、Wanfang、VIP、CBM等數(shù)據(jù)庫。根據(jù)數(shù)據(jù)庫特征，將主題詞、關(guān)鍵詞和自由詞相結(jié)合，中文檢索詞包括腹內(nèi)高壓、腹腔間隔室綜合征、腹壓、腹內(nèi)壓、腹腔壓力、腹腔內(nèi)壓、腹腔內(nèi)壓力、監(jiān)測、測量等；英文檢索詞包括“Intra-abdominal Hypertension”“Abdominal Compartment Syndrome”“Intra-Abdominal Pressure”“monitor*”“measure*”。檢索時限為建庫至2022年3月。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準 指南使用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(AGREE Ⅱ)質(zhì)量評價。臨床決策采用CASE質(zhì)量評價[6]。專家共識、系統(tǒng)評價、RCT及隊列研究等采用JBI循證保健中心相應(yīng)的評價標準(2016版)質(zhì)量評價。

1.5 證據(jù)匯總及分級 根據(jù)本研究的主題提取與匯總證據(jù)。當(dāng)來源不同的證據(jù)結(jié)論一致或互為補充時，將其概括表達或適當(dāng)合并；當(dāng)證據(jù)出現(xiàn)分歧時，遵循優(yōu)先循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)及最新發(fā)表的權(quán)威文獻的原則納入文獻。指南及證據(jù)總結(jié)的證據(jù)，可直接沿用其原有的證據(jù)分級；對于其他文獻的證據(jù)，采用JBI循證保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)將證據(jù)等級分為1～5級。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 本研究共檢索到指南及相關(guān)文獻3 665篇，利用NoteExpress去除重復(fù)文獻，再根據(jù)納排標準篩除文獻3 648篇，最終納入17篇。其中指南2篇[1，4]，臨床決策1篇[7]，專家共識2篇[8-9]，系統(tǒng)評價1篇[10]，RCT 11篇[11-21]。

2.2 納入文獻一般特征(見表1)

表1 納入文獻一般特征(n＝17)

2.3 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1篇臨床決策[7]，該研究除條目3“評審是否清晰透明”評為“不清楚”、條目4、5、9“是否存在利益沖突”評為“否”，其余各條目評價均為“是”，整體質(zhì)量高，準予納入。納入2篇指南[1，4]，Lee RK等[1]的指南AGREE Ⅱ評 為B 級；Kirkpatrick AW 等[4]的 指 南AGREE Ⅱ評為A級，整體質(zhì)量高，準予納入。納入2篇專家共識[8-9]，各研究條目評價均為“是”，整體質(zhì)量較高，均準予納入。納入1篇系統(tǒng)評價[10]，該研究除條目4“檢索文獻的數(shù)據(jù)庫或資源是否充分”評為“否”，其余各條目評價均為“是”，整體質(zhì)量較高，均準予納入。納入11篇RCT[11-24]，所納入的RCT除條目1、2“是否做到了分配隱藏”評為“否”，條目4、5、6“是否對結(jié)果評測者實施盲法”評為“不清楚”，其余各條目評價均為“是”，質(zhì)量較高，均準予納入。

2.4 證據(jù)匯總 對IAP測量的相關(guān)證據(jù)進行歸納和分析，最終匯總26條最佳證據(jù)，見表2。

表2 危重癥成人患者腹內(nèi)壓測量的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 IAP監(jiān)測方法的選擇 目前IAP測量方法主要有兩種：一是直接測量法，即將測壓管置于腹腔內(nèi)，并連接壓力傳感器與氣壓計測得IAP。該法測得IAP較為準確，但因其屬于有創(chuàng)操作，或引起腹腔感染及臟器受損，建議將其用于腹部手術(shù)患者。二是間接測量法，即通過測量內(nèi)臟壓力間接反映腹腔內(nèi)壓力，包括腹圍測壓、胃導(dǎo)管、導(dǎo)尿管或下腔靜脈導(dǎo)管等。其中膀胱(即導(dǎo)尿管內(nèi))壓力測定已成為臨床中的首選手段[25]，但該法的準確性易受外在因素影響，如棉被或腹帶的壓迫、患者躁動不安、呼吸機PEEP過高等、灌注液過涼等均可能導(dǎo)致IAP升高。故建議使用間接測壓法時要盡量排除這些影響因素以保證數(shù)據(jù)的準確性。3.2 IAP監(jiān)測時機的選擇 IAH在ICU腹內(nèi)高壓的發(fā)生率可達30%～40%，有8%～15%繼續(xù)發(fā)展為ACS[26-27]，對其診斷很大程度依賴于IAP的動態(tài)監(jiān) 測。IAH 的 定 義 是IAP ＞12 mmHg，但 即 使＜12 mmHg，腹腔內(nèi)臟器也會受其影響，如缺血性腸道菌群移位、AKI等。因此，臨床要對患者病情做出綜合全面的評估后確定IAP監(jiān)測。本研究建議，“對入住ICU、出現(xiàn)新發(fā)或進行性臟器功能衰竭時均應(yīng)評估IAH/ACS的危險性[9]”；如患者已存在IAH，則在患者整個危重期均要動態(tài)測量IAP；若患者未發(fā)生IAH，但已有兩個或兩個以上的IAH/ACS發(fā)生的危險因素時應(yīng)測得IAP的檢測基礎(chǔ)值。

3.3 患者體位 腹腔是一個相對密封的體腔，腹腔內(nèi)容物如內(nèi)臟、血液、空氣等組成了可壓縮部分，而腹內(nèi)壓是由內(nèi)臟擠壓、重力和剪切力3個因素所決定的。因此，不同的體位對腹內(nèi)壓測量有影響。此外，患者自身器官質(zhì)量、腹腔內(nèi)積氣、積液也會影響IAP。WSACS發(fā)布指南要求患者處于呼氣末平臥位測量[4]，若無平臥位禁忌證，可采用該體位，且不需要屈曲雙下肢。但ICU危重患者多因胸腹疾病常需要將床頭抬高至30°～45°，以滿足機械通氣、腸內(nèi)營養(yǎng)等治療的需要，建議對無法平臥的患者，可維持原體位或采用15°臥位測量IAP，同時記錄臥位角度并保證每次測量角度一致。3.4 傳感器零參考點 經(jīng)膀胱測壓法與腹內(nèi)壓具有良好的相關(guān)性，但有關(guān)傳感器零參考點的選擇仍存在爭議。Kron等[2]最初將膀胱測壓法描述為床旁單次IAP測量的開放系統(tǒng)，并推薦使用恥骨聯(lián)合(SP)作為零參考點，但后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，SP定位易受測量者的主觀認識、患者體型等因素影響，造成IAP測量不準確。此外，右心房水平對應(yīng)點也可能受到患者體位影響定位不準確。2004 年，WSACS建議取髂嵴腋中線作為零參考點更為方便且準確，但未廣泛應(yīng)用。本研究認為，IAP測量應(yīng)選擇易于準確定位、不受外在因素影響且能真實反映腹內(nèi)壓狀況的零參考點，即建議髂嵴腋中線應(yīng)作為調(diào)零點。

3.5 膀胱灌注液量 膀胱壁作為能將壓力從腹腔傳至膀胱的膜，其順應(yīng)性可因膀胱充盈狀況等因素而不同。膀胱測壓法要求向膀胱內(nèi)灌注一定量鹽水，使膀胱緩慢充盈消除引流管中空氣對IAP測量的影響，以確保在膀胱與換能器之間存在傳導(dǎo)液柱。然而，現(xiàn)臨床對于膀胱灌注液量的確切數(shù)值尚無定論。有研究建議最大滴注量為25 mL，但也有研究者認為注入2 mL生理鹽水就足以進行IAP的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)[24]。此外，也有推薦10～30 mL、50 mL、100 mL等。本研究認為過多的膀胱灌注液導(dǎo)致的高容量可能導(dǎo)致醫(yī)源性膀胱內(nèi)壓力升高，尤其是患者已經(jīng)存在腹內(nèi)壓較高的情況下，此時測得的IAP值就無法真實反映腹內(nèi)壓情況。建議在規(guī)范測量IAP流程的前提下，膀胱灌注液量取10～25 mL適宜。

3.6 膀胱灌注液溫度 膀胱是肌肉膜性器官，其彈性會隨著其結(jié)構(gòu)上壓力的直接機械性上升而下降。在IAP測量過程中，快速輸注非體溫的鹽水或其他液體，膀胱的彈性可因位于膀胱壁的感受器介導(dǎo)逼尿肌收縮而降低，從而導(dǎo)致醫(yī)源性的IAP升高。2013年，WSACS推薦了膀胱灌注液量，但未規(guī)定IAP測量中使用的鹽水溫度。本研究對比多項試驗后建議室溫的生理鹽水(＞25 ℃) 可直接使用，無需將其加熱至體溫；若鹽水＜15℃建議在注入膀胱前將其加熱至25～35 ℃。

3.7 機械通氣患者的PEEP值 機械通氣是救治危重患者的必要手段之一，其主要作用是輔助通氣，糾正患者低氧血癥。而ICU行機械通氣患者尤為多見。從理論上看，加用了PEEP，可能會導(dǎo)致患者肺容量擴大、胸內(nèi)壓增高，進而橫膈膜下降，腹腔內(nèi)容積減小，最終影響IAP。但脫機測量IAP很可能造成患者病情惡化等不良后果，如ARDS等。研究認為帶機患者，若要準確且連續(xù)監(jiān)測IAP的最佳方法是測量食道壓，但考慮到該法的普適性，建議可在IAH下實施肺保護通氣策略以代替食管壓測量。此外，也可選擇調(diào)整PEEP ≤0.294 kPa(3 cmH2O)測量IAP，不僅提升了IAP 準確性，也保證了氧合需求。

4 結(jié)論

IAP是腹腔內(nèi)密封的穩(wěn)定狀態(tài)壓力，其測量的準確性受多方面影響。本研究系統(tǒng)檢索了IAP測量的相關(guān)研究，嚴格評價和總結(jié)了現(xiàn)有的最佳證據(jù)，旨在為醫(yī)護人員更準確地測量危重成人患者的腹內(nèi)壓提供循證依據(jù)。本研究納入的指南及共識等較少，雖然可能影響文章質(zhì)量，但仍具有臨床指導(dǎo)意義。此外，建議結(jié)合患者實際應(yīng)用證據(jù)。