流動、保險與就醫：基于老年流動人口的實證研究
——兼論醫保統籌的路徑與目標*

張國英 吳少龍

一、人口流動與醫保統籌

改革開放以來中國經歷了前所未有的鄉—城人口遷移。第七次人口普查顯示，我國有流動人口3.76億，較六普增長了69.73%。老年人口流動規模迅速增加，從2000年的503萬增加到2015年的1304萬，15年增長2.59倍，年均增長6.6%。①國家衛生健康委員會：《中國流動人口發展報告2018》，北京：中國人口出版社，2018年，第3—11頁。老年流動人口最擔憂的是看病就醫問題。應對疾病產生的經濟風險，需要醫保發揮互助共濟作用。城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮職工醫保、新農合、城鎮居民醫保）三大基本醫療保險建立后，一直面臨人口流動的挑戰。我國逐步解決了農民工進城務工期間的醫保問題，允許正規就業的農民工參加專門的外來工保險或城鎮職工醫療保險。①Alex Jingwei He,Shaolong Wu,“Towards Universal Health Coverage via Social Health Insurance in China:Systemic Fragmentation,Reform Imperatives,and Policy Alternatives,”Applied Health Economics and Health Policy,vol.15,no.6(January 2017),pp.707-716.2016年我國開始整合新農合和城鎮居民醫保，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保），允許有困難的農民工參加城鄉居民醫保。然而，老年流動人口的保險和就醫問題尚未解決。

老年流動人口大多已退出勞動力市場，很少在流入地正規就業。他們健康狀況相對較差，通常被流入地醫保排除在外。城鎮職工醫保參保者退休后無須繳費，但也不能在其他地方重復參保。多數老年流動人口在戶籍地參保，他們在流入地發生的醫療費用不能報銷，造成經濟負擔加重，就醫意愿下降，②劉璐嬋：《老年流動人口異地就醫:行為特征、支持體系與制度保障》，《人口與社會》2019年第1期。甚至影響參保。即使可以報銷，流入地醫療費用的報銷率也低于戶籍地。③Peiyuan Qiu,Yang Yang,Juying Zhang,Xiao Ma,“Rural-to-urban Migration and Its Implication for New Cooperative Medical Scheme Coverage and Utilization in China,”BMC Public Health,vol.11,no.1(June 2011),pp.1-10.返鄉報銷程序繁瑣代價高，這進一步削弱了醫保的作用。概言之，戶籍地醫保對流動人口異地就醫、減少經濟負擔作用有限，甚至沒有作用。④孟穎穎、韓俊強：《醫療保險制度對流動人口衛生服務利用的影響》，《中國人口科學》2019年第5期。參保可以保障民眾在需要的時候不會因為經濟因素而阻礙衛生服務利用，減少因病致貧、因病返貧。⑤Carissa Etienne,Anarfi Asamoa-Baah,David B.Evans,“Health Systems Financing:The Path to Universal Coverage,”Bulletin of World Health Organization,vol.88,no.6(June 2010),pp.402-403.然而，異地就醫不能報銷、難以報銷的事實說明，在表層的戶口制度之外，醫保存在著更為深刻的時空方面的局限性。在醫保有效期內，當參保人流出保險覆蓋的服務區域或者簽約服務網絡，保險就會失效。

流動人口問題的制度根源在于碎片化的福利體制，人員參保和定點機構都是地方性的，沒有實現全國統籌。⑥吳少龍、凌莉：《流動人口醫療保障的三大問題》，《中國衛生政策研究》2012年第6期。我國最初以縣（市、區）為統籌單位建立城鎮職工醫保、新農合和城鎮居民醫保，這種方式雖然有利于迅速實現全民醫保，但也造成統籌層次低、人口易流出、異地就醫難。⑦方鵬騫：《湖北省基本醫療保險制度研究》，武漢：武漢大學出版社，2017年，第70—71頁。徹底解決包括老年人在內的流動人口參保就醫問題，我國主要從籌資和服務兩方面推進。一是縱向提升醫保基金的統籌層次，實現更多人口在流入地參保。目前我國已經基本實現醫保基金地級市統籌，京津滬渝4個直轄市和寧夏、青海、海南已經實現省級統籌。⑧國家醫療保障局：《國家醫療保障局對十三屆全國人大四次會議第5722號建議的答復》醫保函〔2021〕66號，2021年8月3日，國家醫療保障局官網，http://www.nhsa.gov.cn/art/2021/8/3/art_26_5707.html?from=timeline。二是橫向擴大簽約服務的覆蓋地區，實現無論流入哪里都可以即時報銷醫療費用。目前我國跨省住院和門診費用直接結算已基本實現每個縣至少有一家聯網定點醫院的目標。⑨張萍、怡哲：《國家醫保局：跨省異地就醫住院費用直接結算服務已覆蓋全國》，2021年12月10日，中國新聞網，https://www.chinanews.com.cn/gn/2021/12-10/9626792.shtml。那么，這兩條路徑各自解決了流動人口參保就醫的什么問題，優劣勢如何？徹底解決流動人口參保就醫問題，醫保統籌的適宜目標是什么？

以往研究主要在總體上分析了老年流動人口醫保和衛生服務利用的關系，①Haiqin Wang,Donglan Zhang,Zhiying Hou,Fei Yan,and Zhiyuan Hou,“Association between Social Health Insurance and Choice of Hospitals among Internal Migrants in China:A National Cross-sectional Study,”BMJ open,vol.8,no.2(February 2018),e018440.doi:10.1136/bmjopen-2017-018440.進一步的研究分析了參保地對衛生服務利用的影響，或者醫保對異地就醫的影響，②姚強、陳阿敏：《醫療保險參保地對老年流動人口健康狀況的影響路徑研究——基于2015年全國流動人口動態監測調查數據》，《中國衛生政策研究》2022年第1期。但很少將參保地和就醫地結合起來進行分析，尤其是分析不同流動范圍和流動距離下戶籍地參保對老年流動人口異地就醫的影響。與此同時，討論醫保統籌層次以解決流動人口參保就醫問題的文獻也比較有限。③王宗凡：《醫保統籌層次并非越高越好》，《中國社會保障》2019年第4期。二者結合，從流動人口參保就醫視角探討醫保統籌路徑和目標的中文文獻，本研究尚未檢索到。在社會保險理論和安德森模型基礎上，根據流動人口在戶籍地和流入地參保就醫的不同，本文識別出四種參保—就醫類型，用以分析醫保基金統籌層次和異地就醫報銷覆蓋地區對于老年流動人口衛生服務利用的影響，進而論證我國醫保統籌的目標。

二、流動中的參保就醫：類型與統籌路徑

（一）跨域流動與參保資格納入排斥

由于疾病的不確定性，患者需要通過參保來分擔疾病產生的經濟風險。實現全民醫保最公平、最有效的方法是通過稅收，或者是強制性的社會醫療保險來籌資。⑤Carissa Etienne,Anarfi Asamoa-Baah,and David B.Evans,“Health Systems Financing:The Path to Universal Coverage,”Bulletin of World Health Organization,vol.88,no.6(June 2010),pp.402-403.社會醫療保險以就業和收入為基礎，要求政府具有了解和確定個人收入的能力，從而可以收取適當的保費金額。因此，政府強制正規部門的雇員參加醫保，通過補貼鼓勵低收入人群參保，并全額補貼最貧困的人群免費參加醫保。⑥William C Hsiao,“Why is a Systemic View of Health Financing Necessary?”Health Affairs,vol.26,no.4(July-August 2007),pp.950-961.人口流出戶籍地所在統籌區域后，可能拒絕在戶籍地參保。流入地政府通過不同的醫保吸納符合特定資格的參保人員，但會錯誤地排除某些群體，⑦Martha Chen,“Informality and Social Protection:Theories and Realities,”IDS Bulletin,vol.39,no.2(May 2008),pp.18-27.如流動人口。如果流入地放松參保資格要求，如戶籍，某些非正規就業的流動人口就具備參保資格。在一個碎片化的體制里，各地醫保對于流動人口參保資格的納入和排斥存在差異，造成流動人口參保資格、是否參保和參保地的不確定性。

（二）跨域流動與衛生服務利用

安德森模型認為影響個體利用衛生服務的因素有三類：傾向特征、強化因素和需求因素。傾向特征指社會人口學變量，強化因素涵蓋收入、保險、家庭支持等，需求因素包括自我感知的需求和經醫生評估產生的需求。在同等外部條件下，傾向特征和需求因素的可變性低，收入和醫保是可變性最大的因素，具有很強的可干預性。①Ronald M.Andersen,“Revisiting the Behavioral Model and Access to Medical Care:Does it Matter?”Journal of Health and Social Behavior,vol.36,no.1(March 1995),pp.1-10.換言之，相比其他因素，有無醫保對于人們利用衛生服務的影響更大。當低收入人群需要衛生服務時，自付費用會降低他們獲得衛生服務的意愿，非常窮的人甚至根本無法負擔衛生服務費用。②Carissa Etienne,Anarfi Asamoa-Baah,and David B.Evans,“Health Systems Financing:The Path to Universal Coverage,”Bulletin of World Health Organization,vol.88,no.6(June 2010),pp.402-403.醫保消除了衛生服務利用的經濟障礙，避免參保者因病致貧、因病返貧。③World Health Assembly,Sustainable Health Financing,Universal Coverage and Social HealthInsurance,Geneva:World Health Organization,2005,p.58.然而，醫保的作用具有時空限制。一旦人口流出參保地，或者是醫保定點衛生服務機構網絡，醫保就失效了。

（三）參保就醫類型與統籌路徑

流動會影響參保資格、是否參保和參保地選擇，進而影響衛生服務利用。與此同時，不同流動范圍、距離也會直接影響流動人口的衛生服務利用。如果人口在戶籍地和流入地之間往返流動，根據參保地和就醫地的不同，有四種類型的參保就醫組合。第一類是返鄉就醫，指參保在戶籍地，就醫時從流入地返回戶籍地。第二類是異地就醫，指參保在戶籍地、就醫在流入地，就醫地相對于參保地是不同地區。第三類是當地就醫，指參保和就醫都在流入地，是最為便利的類型。第四類是反向就醫，指參保在流入地，就醫反而回到家鄉戶籍地，與返鄉就醫剛好相反。四種類型中，發生比率最高的是異地就醫，對于流動人口的衛生服務利用產生非常大的影響。對于流動人口而言，流動范圍越大參保可能性越低，醫保促進就醫服務（包括門診和住院）的可能性越低。想要解決所有流動人口的衛生服務利用問題，如圖1，理論上醫保存在兩種統籌路徑。橫軸方面醫保要提升基金統籌層次使得所有流入地和戶籍地都在一個統籌區域內，本文將其概念化為基金統籌；縱軸方面醫保要擴大戶籍地醫保簽約服務的覆蓋地區，以實現異地就醫即時結報，本文將其概念化為費用報銷。

圖1 ：參保就醫類型與統籌路徑

三、數據、變量與模型

（一）數據來源

全國流動人口衛生計生動態監測調查采用分層、多階段、概率與規模成比例的PPS抽樣方法，以上年流動人口信息系統年度報告數據作為抽樣框架，對31個省、市、自治區和新疆生產建設兵團進行抽樣，選取調查前至少在當地區居住1個月以上、非當地區(縣、市)戶籍、15歲以上的鄉(街)村(居)委會管理的流入人口作為調查樣本。2015年前該調查不包括60歲以上老人，2015年該調查開展了流入地60歲及以上的流動家庭成員專項調查，2016至2018年雖未進行老年人專項調查，但常規調查中含有大量60歲及以上受訪者。本文對四輪調查中年齡大于等于60歲的31010人進行分析，2015—2018年分別為13043人、5259人、6478人和6230人。

（二）變量設置

本研究主要涉及流動、保險和衛生服務利用三類變量，其他為控制變量。第一類變量是醫保變量，包括參保與否和參保地。前文已述，中國有三大基本醫療保險，一些地區將新農合、城鎮居民醫保合并為城鄉居民醫保，加上公費醫療，監測調查詢問了五種保險參保的情況，回答“是”被編碼為1，“否”被編碼為0。每位受訪者的參保地區也進行了測量，參加當地醫保編碼為1，在戶籍或其他地區參保編碼為0。

第二類變量是衛生服務利用，包括門診、住院和住院地。有三項衛生服務利用情況在監測調查中進行了詢問，分別是應對疾病、最近12個月內是否住院和住院地。“如何應對疾病？”即是否看門診，“在當地購買藥品或自我治療”“從家鄉獲取藥品”“購買保健產品”“不采取任何措施”和“其他”被編碼為0，“看醫生”被編碼為1。“最近12個月內您是否住院過？”，“否”和“是”分別被編碼為0和1。“您是在哪里住院的？”，當地住院編碼為1，其他地方住院編碼為0。

第三類變量是流動范圍、流動距離和流動原因。流動范圍設計為“市內跨縣”“省內跨市”和“國內跨省”，分別編碼為“1、2、3”。盡管流動范圍也含有距離的含義，但本文認為流動范圍測量的是流入地相對于戶籍地的行政區劃特征。關于流動距離，本文調用高德地圖web服務的地理編碼API接口，將受訪者調查地的省市縣（區）信息和戶籍地的省市縣（區）信息轉換為經緯度。再運用python軟件調用geopy庫中的geodesic模塊，計算出戶籍地和調查地的直線距離，將之作為老年人口流動距離的近似測量。2015、2016年調查提供了戶籍地省一級信息，2017年調查提供了戶籍地縣（市、區）一級信息，其流動距離計算最為精確。2018年調查所公開的數據未提供戶籍地信息。流動原因比較復雜，本文將“工作”和“經商”這類經濟性因素編碼為1，“照顧孩子”“照顧孫子”“治病”、“過著退休生活”和“其他原因”這些社會性因素編碼為2。

關于腳手架的搭建，我國有明確的國家標準和搭建規范，而且在搭建腳手架的時候應該預先編制搭建方案，但是很多施工單位在進行腳手架的搭建時為了省時省料，直接就進行搭建，不進行精確地計算也不考慮施工要求，缺乏專業性的指導，這樣在搭建時就會產生很多問題及隱患，例如腳手架架身的具體荷載能力不明確、沒有考慮外部氣候如大風天氣會對其產生的影響、對腳手架安全穩固性的檢驗不到位等，這些問題和隱患極易導致腳手架發生倒塌、沉降、變形等事故。

第四類為控制變量，包括人口社會學特征和健康狀況變量。根據社會醫療保險理論和國內外已有研究，除“流動”因素影響參保，性別、年齡、婚姻、教育、戶籍這些人口社會學特征也會影響參保。安德森模型①Robert M.Andersen,Allan McCutcheon,Lu Ann Aday,Grace Y.Chiu,and Ralph Bell,“Exploring Dimensions of Access to Medical Care,”Health Services Research,vol.18,no.1(Spring 1983),pp.49-74.及其相關研究認為，作為傾向因素的人口社會學特征以及作為需要因素的健康狀況也會影響衛生服務利用。因此，本文將之作為控制變量。人口社會學特征，包括性別（女性=0，男性=1）、年齡（“60-64”=1，“65-69”=2，“70-74”=3，“75-”=4）、戶籍（農業=1，非農=2）、婚姻狀況（單身或離婚=0，已婚=1）和教育程度（文盲=1，小學=2，初中=3，高中或以上=4）。健康狀況包括自評健康狀況（健康=1，良好=2，“不健康，但可以照顧自己”和“不健康，無法照顧自己”編碼為3），慢性病患病狀況（有高血壓或糖尿病=1，沒有=0）。

（三）模型

本文將是否參保就醫作為因變量，保險x1、流動x2、社會人口學特征x3、健康狀況x4作為自變量。

其中，y=1分別表示老年流動人口是否參保就醫、是否參加當地保險、是否當地就醫、是否異地就醫。本文采用logistic回歸模型來估計老年流動人口參保和當地參保的影響因素，以及當地參保和戶籍地參保對老年流動人口衛生服務利用的影響。本研究運用Stata17.0軟件進行估計，在回歸模型中報告自變量的發生比、標準誤和P值。

四、變量描述性統計

（一）老年人口流動的范圍和距離

2015至2018年，每年老年人口在流動范圍上都呈梯度分布，跨省占比最高。隨時間發展，跨省流動越來越多，跨縣流動占比越來越低。2015至2017年，老年人口市內跨縣、省內跨市、跨省的平均流動距離分別為幾十公里、100多公里和900多公里范圍內。2015、2016年戶籍地數據精度為省，2017年為縣（市、區），這導致流動距離測算的結果變化較大。然而每一年里的測算標準是一致的，因此精度并不影響隨后的分析結果。大量老年人口流動距離很遠，可能受益于交通發展。老年人口流出前五名省份依次是黑龍江、四川、河南、安徽和河北，流入前五名省份依次是北京、上海、遼寧、天津和江蘇。顯然，這與勞動力人口流動狀況并不一致。老年人口流動具有地域性特征，多在七大地理區域①此處所說的中國七大地理區域分別是華北、東北、華東、華中、華南、西南、西北。內流動。流動范圍和距離詳見表1。

表1 2015—2018年老年人口跨區域流動情況

（二）老年流動人口的人口社會學特征

受訪者中男性居多，為55.66%；82.67%的老年流動人口處于在婚狀態。60～64歲年齡段的占49.46%，年齡越大，占比越低。流動老人普遍受教育程度比較低，小學占比最高，為36.38%。他們為了工作經商而流動的占31.54%，其他為社會性因素。10.9%的流動老人沒有參保，參加的公立醫療保險中新農合為42.10%，占比最高。流動老人絕大多數參加了戶籍地醫保，在流入地參保的僅為13.48%。流動老人的健康狀況尚可，自評不健康的比例為13.51%，有26.47%的受訪者至少患有高血壓和糖尿病其中一種慢性病。他們生病或不適時看門診的僅占39.80%，多數情況下購買藥品或自我治療。流動老人過去一年住過院的僅占8.44%，遠低于同期國家衛生服務總調查14%的水平。流動老人主要在當地住院，有25.93%的流動老人返鄉住院（見表2）。

表2 老年流動人口主要變量描述性統計

五、老年流動人口參保和就醫的實證分析

（一）參保：流動范圍大、距離遠導致參保可能性低、更傾向流入地參保

本文建立模型1和模型2來估計流動對參保的影響。老年流動人口參加基本醫療保險和公費醫療是強制或半強制的，避免了健康狀況所造成的逆向選擇問題。因此參保模型1和模型2僅考慮流動和人口社會學因素的影響，不納入健康類控制變量。模型1涵蓋2015～2018年數據并納入流動范圍，模型2涵蓋2015～2017年數據且納入流動范圍和流動距離。回歸分析結果表明，流動范圍對參保產生顯著影響，流動范圍越大參保可能性越小。模型2增加流動距離變量，發現流動距離越遠參保可能性越小。相鄰省份地市之間流動距離并不遠，返鄉就醫報銷也方便，但跨省流動者的參保可能性最低，這說明參保可能性更多受制度因素而非個人意愿的影響。制度因素包括兩個方面，一是流入地排斥老年人參保，二是戶籍地參保在流入地不能報銷就診費用，這導致流動老人不愿參加任何醫保。年份虛擬變量顯著且發生比增大，說明隨時間發展各統籌地區的社會政策可能越來越有利于流動老人參保。此外，不在婚參保的可能性小，受教育程度越高越有可能參保，非農戶籍相對于農業戶籍參保可能性小，務工經商相對于其他流動原因參保可能性小。

本文建立參保地模型3估計流動對參保地的影響，在模型2基礎上增加醫保類型變量以分析老年流動人口更有可能參加本地的哪些保險。回歸分析結果表明，只有跨省流動相對于跨縣是顯著的，跨市并不顯著。流動距離越遠，越有可能在流入地參保。這支持了上文的判斷，即制度因素而非流動者意愿阻礙了流動老人參保。務工經商者在當地參保的可能性是其他流動者的1.652倍，這說明以勞動就業為基礎吸收農民工參保的政策發揮了作用，并且適用于60歲以上流動人口。農民工最初參加流入地舉辦的類似城鎮職工醫保的保險項目，以城鎮職工醫保為參照系，流動老人最有可能參加流入地的城鎮居民醫保的可能性是3.947倍，參加流入地城鄉居民醫保的可能性是1.223倍，參加當地新農合的可能性僅為0.222倍。2017年在流入地參保可能性顯著高于2015年，這是因為2017年實施了國務院頒發的城鄉居民醫保整合新政策，允許農民工參加流入地城鎮職工醫保和城鄉居民醫保。年齡越大，越顯著傾向于參加當地醫保。有意思的是，非農戶籍參加當地醫保的可能性顯著小于農業戶籍，受教育程度越高參加當地醫保的可能性越小（見表3）。

表3 老年流動人口參保和參保地選擇影響因素的回歸結果

（二）就醫：參保地、醫保類型和流動范圍影響衛生服務利用

1.流入地參保促進當地就醫

本文建立模型4和模型5分別估計當地參保對于利用當地門診服務和當地住院服務的影響。根據安德森模型，健康狀況作為需要因素納入當地門診模型4和當地住院模型5。由于變量缺失原因，模型4涵蓋2015、2017年數據，模型5只涵蓋2015年數據。回歸分析結果表明，當地參保對于當地門診和當地住院產生顯著影響，其可能性分別是戶籍地參保的1.373倍和1.478倍。從醫保類型看，相對于參加城鎮職工醫保，參加了新農合、城鄉居民的流動人口更有可能在當地就診，分別為1.193倍和1.223倍；住院服務利用沒有顯著差異。流動范圍對于當地門診沒有顯著影響，對于當地住院產生顯著影響，流動范圍越大在當地住院的可能性越小。流動距離對于當地住院沒有影響，但對當地門診產生顯著正面影響。這可能是因為返鄉就醫不便，距離越遠越傾向于在當地就醫。傾向因素、強化因素之外，決定當地門診和當地就醫的是需求因素，越是自評健康狀況差、有慢性病的老年流動人口越傾向于在當地門診和住院。自評不健康的流動老人在當地門診和住院的可能性是自評健康的1.465倍和5.705倍，有慢性病的流動老人在當地門診和住院的可能性是沒有者的1.201倍和3.171倍。與參保不同，時間發展反而顯著不利于當地門診。這與醫保面臨的環境有關。最初為了鼓勵民眾參保，醫保允許個人繳費作為個人賬戶資金去支付門診或購藥，后來取消或統籌了個人賬戶（見表4）。

表4 老年流動人口當地就醫的logistic回歸分析

（接上表）

2.戶籍地醫保類型和流動范圍影響異地就醫

本文建立異地門診總體模型6估計戶籍地醫保類型對于異地門診服務的影響，建立跨縣模型7、跨市模型8、跨省模型9分別估計市內跨縣、省內跨市、跨省流動范圍對異地門診服務的影響。納入變量、數據情況與當地門診模型4相同。回歸分析表明，相對于沒有醫保，城鄉居民醫保在省內跨市、城鎮居民醫保在市內跨縣流動范圍內顯著促進了異地門診，分別是沒有醫保的1.526倍和1.504倍；城鎮職工醫保在跨省范圍內顯著抑制了異地門診，可能是因為個人賬戶鼓勵當地購藥而非去看醫生；其他醫保類型在其他流動范圍都對異地門診沒有顯著影響。也就是說，在戶籍地參保對于處理小病看門診的作用有限，這進一步證實了對一些流動老人為什么沒有參保的猜測。城鎮居民醫保在市內跨縣流動范圍內顯著促進了異地門診，可能是因為不少地區的城鎮居民醫保實行市級統籌。城鄉居民醫保促進了省內跨市的異地門診，是因為2017年城鄉居民醫保整合實施，比如，重慶市城鄉居民醫保普通門診統籌，四川7個醫保統籌區異地購藥看病可以刷社保卡，以及青海和寧夏推行醫保統籌，類似政策因素聚合產生了效應。

本文建立異地住院總體模型10估計戶籍地醫保類型對于異地住院服務的影響，跨縣模型11、跨市模型12、跨省模型13分別估計市內跨縣、省內跨市、跨省流動范圍對異地住院服務的影響。納入變量、數據情況與當地住院模型5相同。回歸分析表明，流動范圍越大異地住院的可能性越小，省內跨市、跨省流動的老年流動人口異地住院的可能性僅為市內跨縣的0.731倍、0.719倍。相對于沒有醫保，新農合、城鎮職工醫保總體上顯著促進了異地住院，分別為沒有醫保的1.354倍和1.602倍。新農合、城鄉居民醫保、城鎮職工醫保在市內跨縣流動范圍內促進了異地住院，分別是沒有醫保的2.692倍、2.886倍3.140倍。其他醫保類型在其他流動范圍對異地住院沒有顯著影響。之所以出現上述結果，是因為城鄉居民醫保和城鎮職工醫保是市級統籌，在市內跨縣流動范圍內購買了參保者戶籍地以外的流入地的住院服務；新農合則有可能是在沒有統籌的情況下，默認購買了縣所屬市的市級醫療機構住院服務。

從所有異地門診和住院模型的顯著回歸結果看，年齡越大越有可能在異地門診和住院，流動距離越遠越有可能利用異地門診，務工經商相對于其他因素更不可能在異地門診和住院。決定異地門診和異地就醫更多的是健康狀況，自評健康狀況差、有慢性病的人更傾向于在當地就診和住院，其發生比遠高于其他影響因素。相對2015年，2017年虛擬變量反而阻礙了異地就醫。這是因為，在鼓勵和鞏固參保時期，醫保允許異地住院發生的費用報銷，隨著套保、騙保現象增多，以及醫保資金緊張，異地住院管理越來越嚴格。

表5 老年流動人口異地就醫的logistic回歸分析

（三）內生性問題與PSM分析

商業醫療保險存在因個體選擇而產生的內生性問題，但基本醫療保險和公費醫療實際上是強制、半強制參保，逆向選擇問題對于本研究的影響較小。參不參保以及在戶籍地還是流入地參保，更多受參保資格、異地就醫可否報銷、報銷比例高低等外部因素的影響。有無醫保、參保地對于衛生服務利用的影響也會存在內生性問題，本文采用傾向得分匹配法（PSM）分別分析它們對于老年流動人口衛生服務利用的影響（見表6）。模型14是利用當地門診服務的人群，模型15是利用當地住院服務的人群，處理組是“流入地參保”，控制組是“戶籍地參保”。參保地對于當地門診和當地住院的PSM（ATT）分析結果表明，在5%的水平上，流入地參保和戶籍地參保對于當地門診在統計上具有顯著差異，對于當地住院則不顯著。模型15是可能利用異地門診服務的人群，模型16是可能利用異地住院服務的人群，合并了所有醫保后，處理組是“有醫保”，控制組是“無醫保”。有無醫保對于異地門診和異地住院的PSM（ATT）分析結果表明，在5%的水平上，有無醫保對于異地門診和住院都沒有顯著影響。這與表4中的當地門診模型4、表5中的異地門診模型6的估計結果一致，與表4中的當地住院模型5、表5中的異地住院模型10不一致，說明醫保對門診服務利用影響的估計是穩健的，而醫保對于住院服務利用影響的估計存在內生性問題。住院通常由病情和醫生決定，本研究可能存在遺漏變量這樣的內生性問題。現有數據無法解決該問題，這是本研究存在的一個局限。

表6 參保、參保地對老年流動人口衛生服務利用的PSM分析(ATT)

六、結論和政策建議

根據2015～2018年全國流動人口動態監測調查數據的實證分析結果，本研究發現：（1）40%以上的老年人口都是跨省區域性流動，與勞動力年齡人口流動狀況不一致。（2）流動范圍越大參保可能性越小，越傾向于當地參保，越可能參加當地的城鎮居民醫保。（3）流入地參保促進了老年流動人口對當地門診和住院服務的利用。總體而言，戶籍地醫保對于異地門診服務沒有顯著影響，對于當地住院服務的利用，隨流動范圍擴大而顯著減少。（4）戶籍地新農合、城鄉居民醫保、城鎮職工醫保促進市內跨縣流動范圍的住院服務。城鎮居民醫保促進市內跨縣的門診服務，城鄉居民醫保促進省內跨市的門診服務，城鎮職工醫保抑制了跨省的門診服務。實證研究結果證實醫保統籌兩條路徑促進了衛生服務利用：（1）城鄉居民醫保和城鎮職工醫保已經實現市級統籌，市級統籌促進了對住院服務的利用；（2）只要醫保購買了異地就醫服務，如大多數地區新農合在2015—2017年間并未實現市級統籌，但允許異地就醫報銷，也會促進老年流動人口的門診和住院。基于以上研究結果，本文討論醫保統籌路徑各自解決的主要問題與優劣勢，以及醫保統籌的適宜目標。

第一，縱向提升基金統籌層次，盡量實現老年流動人口流入地參保和當地就醫。現行體制下，老年流動人口不能像農民工那樣，以就業為基礎全部納入流入地城鎮職工醫保。也不能打破參保地的戶籍資格限制，允許老年流動人口參加流入地的城鄉居民醫保。那樣在地區選擇方面就會出現嚴重的“逆向選擇”問題，即身體差的老年人口涌入醫療條件好、報銷水平高的地區。解決老年流動人口的參保就醫問題，最好采取提高醫保基金統籌層次的辦法，減少流出統籌區域的可能性，更多地實現在流入地參保和就醫。老年流動人口市內跨縣、省內跨市、跨省流動的比例分別為25.38%、31.77%和42.85%。如果醫保基金縣級統籌，則100%的老年流動人口在統籌區域外，如果醫保基金統籌層次上升到市、省和全國，則老年流動人口流出統籌區域的比例分別為74.62%、42.85%和0%。統籌層次越高，流出醫保基金統籌區域的可能性越小，流入地參保和就醫的可能性越大。如果醫保基金實現全國統籌，將徹底解決流動人口參保就醫問題。

第二，橫向擴大服務報銷地區，實現老年流動人口全國范圍內門診和住院服務即時結報。老年流動人口的實證分析表明，城鎮職工等醫保只要購買了異地住院和門診服務，相比那些沒有醫保的人就會促進衛生服務的利用。目前中國已經在縣級層面上實現門診和住院服務的全國覆蓋，至少有一家醫院可以提供門診和住院服務費用的即時結報。建議持續完善異地就醫即時結報政策，將更多的醫院、藥店納入即時結報體系。在目前可將高血壓、糖尿病等門診慢特病擴大到更多門診服務，擴大到更多統籌區域和醫療機構。老年流動人口在流入地全面享受到即時結報服務，就會減少他們的自我醫療行為，促進衛生服務利用，更好地維護健康。

第三，基金省級統籌，就醫費用全國報銷。就醫費用全國報銷只是解決了跨域流動引發的經濟可及性問題，統籌基金規模、抗風險能力以及不同人群的醫保待遇水平，目前還存在明顯的地區、城鄉差異。解決包括流動人口在內的醫保公平性問題，仍然需要提升基金統籌層次。也就是說，人口流動需要提升基金統籌層次，提升基金統籌層次不但解決經濟可及性問題，還解決公平性問題和可持續性問題。基金統籌解決的問題是全方位的，費用報銷只能解決可及性問題。基金全國統籌自然也實現了費用全國報銷，但基金統籌面臨著醫保體系管理權的調整和醫保資金在地區間的再分配，會受到既得利益者的抵制和阻撓。市級統籌殊為不易，省級統籌遇到的阻力可能更大。在省級統籌遠未實現的情況下，基金全國統籌會經歷漫長的時期。面對洶涌而來的老齡化社會，基金全國統籌時不我待。目前，醫保基金統籌到省級，既能夠減少醫保碎片化程度和異地就醫結算的復雜性，提升醫保基金的公平性和抗風險能力，也避免全國一個大基金可能產生的復雜問題，是較為平衡的制度安排。概言之，從人口跨域流動的視角看，醫保統籌的適宜制度安排是服務實行全國報銷，基金實行省級統籌。