基于超聲參數的半定量評分評估乙型肝炎肝硬化食管靜脈曲張價值探討*

李 響，張鐵英，張旭輝，孟繁坤

肝硬化每年導致全球約116萬人死亡，已成為世界范圍內第11大最常見的死亡原因。隨著肝硬化患者疾病進展，肝臟血流動力學發生改變并引起門靜脈高壓癥，其可進一步引起食管靜脈曲張(esophageal varices，EV)[1,2]。據資料顯示，約50%肝硬化患者可出現EV，在Child-Pugh A級和Child-Pugh C級的肝硬化患者中分別為40%和85%左右[3]。中重度EV的肝硬化患者發生食管曲張靜脈破裂出血(esophageal varices bleeding，EVB)的風險高達15%～25%，救治不及時可迅速發生循壞衰竭，致死率高達35%左右[4]。目前，消化內鏡檢查是評估EV程度的金標準，但由于僅有約15%～25%EV患者具有高危風險，內鏡作為一種有創性檢查，隨訪患者的依從性仍然不高[5,6]。近年來，無創評估中重度EV的存在，并預測EVB發生風險已成為肝硬化診療研究的熱點。本研究采用超聲檢查參數進行半定量評分，探討了評估乙型肝炎肝硬化患者EV的效能，以期為臨床無創性隨訪篩查肝硬化患者并發中重度EV，以預防EVB風險提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2020年6月～2022年1月我院收治的乙型肝炎肝硬化患者124例，男性76例，女性48例；年齡為22～74歲，平均年齡為(49.81±8.36)歲。符合2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》和《肝硬化中西醫結合診療共識》的診斷標準[7,8]。排除標準：①存在內鏡檢查禁忌證；②近1個月內出現過消化道出血史；③除乙型肝炎以外其他病因所致的肝硬化；④既往有內鏡治療或行經頸靜脈肝內門體靜脈分流術治療史；⑤合并肝癌；⑥合并非肝硬化原因所致的門脈高壓證；⑦既往有脾切除史。所有患者簽署知情同意書，本研究獲得我院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 超聲檢查 使用美國GE公司的LOGIQ E9型超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz。禁食6～8 h。患者取常規仰臥位，行腹部肝臟超聲探查，對左葉矢狀斷面、右葉橫斷面、肝表面、邊緣和三支肝靜脈等仔細進行多切面掃查，儲存滿意的超聲圖像，由兩名超聲科醫師獨立評估肝實質回聲、肝被膜、邊緣形態、肝靜脈清晰程度等，并參照文獻[9]標準對超聲參數進行半定量評分，見表1。

表1 超聲參數半定量評分標準

1.3 臨床指標檢測與檢查 根據血常規、生化指標和人口學資料等，計算基于4因子的肝纖維化指數(FIB-4)[10]和AST/血小板指數(APRI)[11]，即，FIB-4=年齡×AST/[血小板計數×(ALT)1/2]；APRI=(AST測定/AST正常上限)×100/血小板計數；使用日本Olympus公司的GIF-XQ260型電子胃鏡檢查并記錄食管靜脈曲張形態、范圍、有無紅色征等，并參照EV內鏡分級標準[12]將EV程度分為無EV(G0)、輕度EV(G1)、中度EV(G2)和重度EV(G3)。

2 結果

2.1 EV檢出情況 在本組124例乙型肝炎肝硬化患者中，胃鏡檢查提示EV分期G0、G1、G2和G3期依次為46例(37.1%)、30例(24.2%)、28例(22.6%)和20例(16.1%)，其中中重度EV(G2～G3)患者48例(38.7%)。

2.2 不同EV程度的肝硬化患者肝臟超聲半定量評分比較不同EV程度的肝硬化患者肝臟超聲半定量評分差異均有統計學意義(P<0.05)，即隨著EV程度的加重，肝實質、肝被膜、肝邊緣和肝靜脈評分顯著升高(P<0.05，表2)。

表2 不同EV程度的肝硬化患者超聲半定量評分比較

2.3 不同EV程度的肝硬化患者APRI和FIB-4評分比較 不同EV程度的肝硬化患者APRI和FIB-4評分差異均有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 不同EV程度的肝硬化患者APRI和FIB-4評分比較

2.4 各指標評估中重度EV的效能情況 以1-特異度和靈敏度值分別作為橫坐標和縱坐標，繪制超聲半定量評分、FIB-4或APRI評估中重度EV的ROC曲線，并取靈敏度+特異度最大時的各指標值作為截斷點，結果顯示超聲半定量評分評估乙型肝炎肝硬化患者中重度EV的效能與FIB-4或APRI比，差異均無統計學意義(Z=0.702，P=0.476；Z=1.468，P=0.141，表4、圖1)。

表4 各指標評估中重度EV的效能情況

圖1 各指標評估肝硬化患者中重度EV的ROC曲線

3 討論

EV多見于食管下段距賁門入口2～5 cm位置。由于在解剖上此處淺靜脈周圍支持組織缺失，發生EVB的風險較高[13]。EVB是肝硬化最常見且兇險的并發癥，可迅速發生循環衰竭，病死率高。據統計，近1%肝硬化患者死于門靜脈高壓引起的EVB[14]。因此，盡早發現EV并準確評估EV程度、預測其出血風險對改善肝硬化患者的遠期預后具有積極的意義。目前，消化內鏡檢查是診斷和進行EV分級的金標準。然而，作為一種有創性檢查方法，部分患者接受度低，極大地影響了復查的依從性，不利于高危EV患者的早診斷、早治療。我國人口基數大，肝病人數眾多，無創性評估EV程度具有較高的醫療和社會經濟價值。通過影像學檢查進行EV評估、預測出血風險是當前肝硬化診療方面的研究熱點。本研究評價了基于超聲參數的半定量評分評估乙型肝炎肝硬化患者EV程度的價值，結果提示隨著EV程度增加，肝臟超聲半定量評分在肝實質、肝被膜、肝邊緣和肝靜脈評分逐漸升高，說明其變化能反映EV程度的改變，是預測EV程度的潛在指標。

超聲檢查通過觀察肝臟質地回聲、肝被膜、肝邊緣和肝靜脈等指標，可以評估肝硬化程度及有無門靜脈高壓癥[15]。應用超聲檢查技術作為肝硬化和EV評估指標的有效性已經被一些研究證實。既往研究發現，基于彩色多普勒超聲參數的半定量評分在乙型肝炎肝硬化患者顯示出較好的診斷價值，其靈敏度和特異度分別為96.3%和92.3%[16]。另有研究指出彩色多普勒超聲評估肝硬化患者是否存在EV具有一定的應用價值，其評估的靈敏度和特異度分別為78.6%和79.0%[17]。在既往研究中，超聲檢查通過觀察形態、大小、回聲和血流動學參數等評估肝硬化病情[18,19]。對于部分合并脂肪變性的肝硬化患者，肝內回聲強度或無法準確反映肝臟病變情況。此外，肝臟回聲粗細受儀器、個體操作等眾多因素的干擾，而超聲對肝被膜、形態和肝靜脈的評估更為客觀。本研究將肝回聲、被膜、邊緣、肝靜脈等指標綜合評價并進行半定量評分，其總分可敏感地反映肝硬化病程中的肝臟的病理學改變和EV程度變化，可能適用于中重度EV的篩查和預測出血風險。

當前，眾多生化和影像學參數已被用于預測肝硬化患者EV的發展[20]。腹部超聲可以準確評估肝臟和門靜脈系統的形態，而肝臟硬度的評估已被證明對肝硬化的最終診斷和門靜脈高壓的嚴重程度評估提供了良好的工具。FIB-4和APRI模型是用于肝纖維化和肝硬化評估的無創診斷模型[21,22]，但其診斷EV的效能還有待證實。國內研究[23]發現，FIB-4和APRI模型評估中重度EV的AUC分別為0.823和0.807。在本組病例中，FIB-4和APRI模型評估中重度EV的AUC分別為0.802和0.794，與上述國內研究的結果較為接近，而高于國外一些研究結論，可能與不同研究納入患者的年齡、肝硬化病因和肝功能狀態等存在差異有關。本研究進一步比較了乙型肝炎肝硬化患者超聲半定量評分模型與FIB-4或APRI模型對中重度EV的評估效能，發現它們的作用相差不大。結合相關研究，我們發現單一的評估模型評估EV程度的診斷效能仍有待提升。將不同指標模型聯合應用評估肝硬化患者EV程度，或可起到取長補短、提升診斷效能的目的。

綜上所述，基于超聲參數的半定量評分作為一種無創診斷手段評估肝硬化患者EV程度顯示出一定的應用潛力，可能有助于臨床隨訪篩查中重度EV患者，以減少EVB的發生，值得深入探討。