超聲造影時間-強度曲線診斷肝硬化患者肝內小結節病灶價值研究*

張耀輝，鄭章增，高 星，張亞利

肝硬化患者肝內小結節包括惡性結節和良性結節，其中約40%左右為惡性結節[1，2]。超聲造影(CEUS)是診斷、鑒別肝硬化患者肝內小結節的常用檢查方法之一[3，4]。對于小結節病理學性質的判斷主要參照病灶在造影各時相的表現，具有一定的主觀性。近年來，隨著超聲造影劑的不斷研制和超聲造影技術的快速發展, CEUS診斷病灶已由定性研究逐漸過渡到定量研究[5，6]。目前，關于CEUS時間-強度曲線診斷肝硬化伴肝小結節病灶的價值尚未完全清晰。本研究采用CEUS檢查肝內結節患者，分析了時間-強度曲線上峰值強度(peak intensity，PI) 、上升時間(rise time、RT)和達峰時間(peak time，PT)等參數鑒別診斷肝硬化患者肝小結節病灶的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年2月～2020年12月我院診治的肝硬化患者108例，男81例，女27例；年齡為34～65歲，平均年齡為(54.2±8.9)歲。肝硬化的病因包括乙型肝炎病毒感染65例，丙型肝炎病毒感染19例，原發性膽汁性肝硬化10例，酒精性肝病14例。肝硬化診斷符合《肝硬化診治指南》[7]的標準。排除標準：接受過射頻消融、介入或肝臟手術治療者、肝外轉移病灶、存在CEUS檢查禁忌證或對本研究所用超聲造影劑過敏者。

1.2 CEUS檢查 超聲檢查前，禁食、禁水。取仰臥位，雙臂置于身體兩側。使用德國西門子公司生產的Sequoia Paraon彩色多普勒超聲檢測儀(探頭頻率為1.5 MHz)檢查，該儀器配有對比脈沖序列造影成像軟件和自動追蹤增強定量分析軟件，機械指數為0.18。在CEUS前，行常規彩色多普勒超聲檢查，記錄病灶形態、邊界、內部回聲等特征，并在清晰顯示病灶的情況下，切換至CEUS狀態。將Sono Vue凍干粉劑(意大利Bracco公司)59 mg加入生理鹽水，配成濃度為8 μl/ml的六氟化硫微泡混懸液，用力振蕩30 s，使微泡分散均勻。在諧波狀態下，抽取2.5 ml混懸液經肘部淺靜脈快速注射，再注入生理鹽水5 ml。在注射造影劑期間，囑患者平靜呼吸，并啟動超聲圖像工作站及內置光盤，記錄掃查結果。在造影完成后，將造影動態圖像導入隨機自動追蹤增強定量分析軟件，在造影圖像病灶處勾畫出感興趣區(盡量使勾畫區域包括整個病灶)。在感興趣區中選出病灶區、參考區(正常肝組織，范圍和深度盡量與病灶相同)，優化圖像，由軟件自動進行CEUS時間-強度曲線分析，得到動態血管模式曲線和時間-強度曲線(擬合度>70%)，記錄CEUS時間-強度曲線的PI、RT和PT。

1.3 圖像分析與診斷 2名影像科醫師獨立進行雙盲閱片。CEUS診斷惡性結節標準[8]：動脈相快速增強，門脈相和實質相快速消退呈低回聲，呈“快進快出”現象；CEUS時間-強度曲線診斷惡性結節標準[9]：曲線陡直；CEUS診斷良性結節標準[10]：無明顯異常增生血管，與病灶旁肝實質時相和強度基本一致，呈“慢進慢出”現象；CEUS時間-強度曲線診斷良性結節標準[11]：曲線平滑。

2 結果

2.1 組織病理學診斷情況 在108例肝硬化伴肝小結節病灶患者，經穿刺或手術后組織病理學檢查，診斷肝細胞癌(HCC)43例，肝結節性再生性增生(nodular regenerative hyperplasia of the liver(NRH)65例。

2.2 典型病例CEUS表現 見圖1、圖2。

圖1 HCC患者CEUS表現 55歲女性

圖2 肝結節性再生性增生患者CEUS表現 43歲男性

2.3不同組織CEUS時間-強度曲線參數比較 惡性結節組織PI水平顯著高于良性結節或病灶旁肝組織(P<0.05)，而RT和PT水平均顯著低于良性結節或病灶旁組織(P<0.05，表1)。

表1 不同組織CEUS時間-強度曲線參數比較

2.4 CEUS和CEUS時間-強度曲線診斷肝硬化伴肝內結節效能情況 CEUS診斷惡性結節的靈敏度、特異度和準確性分別為72.1%、73.8%和73.1%，而應用CEUS時間-強度曲線診斷則分別提高到了97.7%、87.7%和91.7%(表2)。

表2 CEUS參數診斷肝硬化肝內結節效能(%)分析

3 討論

小肝癌發病復雜，肝硬化結節是其發生的重要階段。肝內結節持續進展可發展為小肝癌，故早期發現、早期診斷出惡性結節意義重大[12,13]。常規彩色多普勒超聲對位置深在、血流低速的腫瘤檢測不敏感，不能充分表現出腫瘤內的血流灌注情況，而聲學造影可動態顯示出腫瘤內血管豐富程度和血流灌注情況[14]。CEUS技術與自動追蹤增強定量分析軟件相結合，不僅可清晰地顯示出肝臟病灶血管和血流灌注隨時間的變化情況，還可通過參數設置定量分析腫瘤內血管的豐富程度及灌注模式，避免肉眼觀察的主觀性干擾，在診斷肉眼無法鑒別的良、惡性占位病灶方面有明顯的優勢[15，16]。

本研究顯示，病灶旁肝組織與良性結節組織CEUS顯示的PI 、RT和PT比較差異均無統計學意義，而它們與惡性結節組織比，差異非常顯著，提示與CEUS直觀結果類似，腫瘤組織表現出造影劑“快進快出”的特征。肝臟內外血流動力學和微循環可影響肝臟實質對造影劑增強的變化過程。病理組織學認為組織纖維間隔形成后，隔中血管可將肝內門靜脈血液分流入肝靜脈，從而減少肝實質血供，導致肝內微循環障礙、肝內血管網減少，使造影劑的PI、RT和PT發生變化[17,18]。良性結節內無異常明顯增生的血管。良性結節內動脈血供與正常肝實質基本一致，故CEUS時間-強度曲線診斷中的PI 、RT和PT與病灶旁肝實質的時相和強度類似[19,20]。小肝癌惡性病灶多由動脈供血，造影劑可于動脈期的早中期完全充填，導致達峰時間短，表現為“快進”的特點。惡性病灶內多見大量的新生血管，進而導致PI過高。

本研究發現，108例肝硬化伴肝內小結節病灶患者CEUS診斷為惡性結節31例，而CEUS時間-強度曲線診斷肝硬化伴惡性結節者42例，后者診斷的靈敏度、特異度和準確度顯著提高，提示基于CEUS時間-強度曲線診斷肝硬化伴肝內小結節病灶的效能更高。本研究中有CEUS和CEUS時間-強度曲線均診斷惡性結節患者，CEUS顯示早期動脈期輕度增強或快速強化，門靜脈期仍填充，延遲期消退稍早于肝組織，而組織病理學檢查則診斷為良性結節，故推測判斷結節良性與惡性的重點不在于動脈期CEUS增強的程度，而在于門靜脈期和延遲期的消退速度和程度[21,22]。相關研究顯示[23，24]，CEUS初始增強時間與肝內局灶性病變的動脈血供豐富程度有關。動脈血供越豐富,造影劑的初始增強時間就越短，與本研究結果類似，提示在判斷肝硬化結節性質方面，惡性結節除典型的“快進快出”特征外，延遲期消退早于肝組織者，也可判定為惡性結節。

綜上所述，基于CEUS時間-強度曲線參數診斷肝硬化伴肝內小結節病灶的準確率更高，可為臨床診斷提供較為可靠的影像學依據，值得在臨床上進一步驗證。本研究的創新之處在于，通過對所有研究對象均行CEUS檢查和CEUS時間-強度曲線分析，并進行對比分析，進一步強化的超聲造影檢查的優點。組織器官結節性病變越來越成為臨床上的常見問題，給人群帶來了困惑，也給臨床醫生提出了挑戰。如何在眾多檢查中優選出合理、高效的方法，針對個體作出簡單的選擇，能叫準確地作出早期診斷，任重而道遠。我們必須強調金標準概念，優化研究方案，得出令人信服的結論，給臨床醫生和患者一個滿意的答案，而不是讓他們無所適從。