內鏡下套扎術聯合奧美拉唑和奧曲肽治療肝硬化并發食管靜脈曲張首次出血患者短期療效分析*

詹致遠，申 洋，王凡冰

食管靜脈曲張破裂出血(esophageal varices bleeding，EVB)是肝硬化常見的并發癥。大量出血會引發失血性休克和死亡[1]。藥物是治療靜脈曲張破裂出血的重要手段之一。奧美拉唑是質子泵抑制劑，可與胃黏膜壁細胞的質子泵產生特異性作用，有效抑制胃酸分泌，并有助于誘導血小板聚集和促進凝血功能，對于消化道出血具有較好的止血作用[2]。奧曲肽是天然八肽衍生物，半衰期長，可以抑制消化液和消化道激素的分泌，降低曲張的食管靜脈和胃底靜脈壓力，因而具有止血效果[3]。但是，遇到較大出血時，藥物止血效果差。內鏡下曲張靜脈套扎術(endoscopic variceal ligation，EVL)是在內鏡下采用橡皮圈結扎曲張靜脈，阻斷血流，使曲張靜脈消失，達到止血的效果[4]。本研究采用EVL聯合奧美拉唑和奧曲肽治療肝硬化并發EVB患者，觀察了短期止血效果，以期為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月～2021年1月我院收治的乙型肝炎肝硬化并發EVB患者60例，男34例，女26例；年齡為(43.8±6.1)歲。符合肝硬化腹水及相關并發癥的診療指南[5]的診斷標準，經胃鏡檢查，證實為食管靜脈曲張破裂出血，且均為首次出血，此前未接受過內鏡手術治療。肝功能Child-Pugh A級12例，B級35例，C級13例；中度食管靜脈曲張33例，重度27例。排除標準：①并發胃癌、肝癌、食管癌；②并發感染或血液系統疾病；③既往有上消化道出血史；④對本研究應用的藥物過敏或存在EVL治療禁忌證。患者或其家屬簽署知情同意書，本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法 將患者分成兩組，均給予基礎治療，包括禁食、止血、輸血或血制品、補充血容量、護肝、維持電解質平衡、營養支持等。在對照組，給予奧美拉唑(開封康諾藥業有限公司，國藥準字H20065825)40 mg溶于生理鹽水100 mL中靜脈滴注，2次/d，給予奧曲肽(武漢人福藥業有限責任公司，國藥準字H20100101)0.1 mg溶于生理鹽水20 mL中，首劑靜脈緩慢注射，之后以0.025 mg/h持續泵入，連續治療7 d；觀察組在對照組治療的基礎上行EVL治療，在患者病情平穩后進行手術。術前，患者常規禁食6 h。將6環連發套扎器連接在胃鏡末端，先行胃鏡檢查，了解食管靜脈曲張程度，確定出血的位置。退鏡后，對準曲張靜脈釋放套扎環，自下而上進行套扎，觀察無出血后進行下一點的套扎。對于出血點，在結扎點下方曲張靜脈處結扎止血。確定無活動性出血后，退鏡。以后，每1～2周行套扎治療1次，直至曲張靜脈消失或基本消失。所有患者均隨訪8周，復查胃鏡。

1.3 療效評定 顯效：曲張靜脈消失；有效：曲張靜脈變為直線或較之前有明顯的塌陷，無紅色征；無效：靜脈曲張程度無變化或不能有效止血[6]。急診止血：治療72 h內無活動性出血；早期再出血：出血控制后72 h～6 w內出現活動性出血。遲發再出血：出血控制6 w后出現活動性出血[6]。

1.4 超聲檢查 使用武漢凱進醫療技術有限公司提供的KAI-X10型彩色多普勒超聲診斷儀檢測門靜脈和脾靜脈內徑(D)、平均血流速度(V)和血流量(F)。

1.5 血清檢測 采用ELISA法檢測血清胃泌素(gastrin，GAS)和胰高血糖素(glucagon，GLC)水平(上海酶聯生物科技有限公司)；采用放射免疫法檢測血清Ⅲ型前膠原氨基末端肽(procollagen type III N-terminal peptide，PIIINP，泉州藍圖生物科技有限公司)。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 在治療1 w后，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組臨床療效(%)比較

2.2 兩組止血效果比較 在治療后，觀察組急診止血率顯著高于對照組(P<0.05)，早期和遲發再出血率均顯著低于對照組(P>0.05，表2)。

表2 兩組止血效果(%)比較

2.3 兩組門靜脈和脾靜脈血流動力學指標比較 兩組門靜脈和脾靜脈直徑比較差異無統計學意義(P>0.05)；在治療后，觀察組門靜脈和脾靜脈平均血流速度和血流量均顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組門靜脈和脾靜脈血流動力學指標比較

2.4 兩組血清學指標比較 治療后，觀察組血清PIIINP、GAS和GLC水平均顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組血清指標比較

2.5 EVL術后并發癥發生情況 觀察組術后發生咽部不適6例，胸骨后疼痛6例，吞咽困難1例，腹脹腹痛2例，惡心嘔吐1例，并發癥發生率為53.3%。

3 討論

肝硬化易導致EVB，后者發病急且在首次出血時具有較高的病死率。因此，臨床需要有效和控制出血的手段[7,8]。奧美拉唑是一種選擇性胃壁細胞質子泵抑制劑，能夠強效抑制胃酸分泌，減輕H+對胃壁的腐蝕破壞，并穩定血痂的形成，止血效果明顯，可以在一定程度上預防再出血[9-11]。奧曲肽具有生長抑素的生物活性，半衰期是天然生長抑素的30倍以上，可選擇性收縮內臟血管，降低門靜脈高壓，控制早期出血。奧曲肽還能抑制胃酸和胃蛋白酶，增強對胃部的保護作用[12]。但是，有時單一用藥治療效果差，在治療后短期仍會再次出血，因此仍需更有效的治療方法。EVL是在內鏡下將橡皮圈套扎在曲張靜脈上，形成息肉狀止血球，使得組織壞死，后期靜脈周圍纖維組織逐漸覆蓋創面，達到止血的目的[13，14]。

本研究治療后，觀察組總有效率為96.7%，顯著高于對照組的76.8%，提示EVL聯合奧美拉唑和奧曲肽治療肝硬化并發EVB患者具有較好的臨床療效。EVL能夠及時有效地止血，改善全身狀況。本研究觀察組急診止血率顯著高于對照組，早期再出血率和遲發再出血率均顯著低于對照組，提示聯合治療對肝硬化并發EVB患者具有較好的止血效果。我們認為，由于奧美拉唑和奧曲肽協同作用，起到抑制胃酸分泌和促進胃黏膜修復的作用，同時有利于病變部位血小板聚集，因此能起到有效止血和保護胃損傷[15]。EVL能夠在內鏡下直接對曲張靜脈進行結扎，達到止血的目的，并使曲張靜脈消失，因而聯合作用不僅能在患者首次出血時起到及時止血的作用，并觀察到短期預后也較好[16]。

肝硬化患者存在門靜脈高壓時，其門脈血流速度減緩，而血流速度與血壓呈現負相關，門脈血流速度可反映門靜脈高壓程度[17]。本研究治療后，觀察組門靜脈和脾靜脈平均血流速度和血流量均顯著快于或大于對照組，提示EVL聯合奧美拉唑和奧曲肽治療能改善肝硬化并發EVB患者門靜系統血流動力學指標。聯合治療能減少門靜脈壓力和減少內臟血流量，使曲張靜脈血流減少、壓力降低，改善曲張靜脈的程度[18]。由于肝硬化并發EVB患者側支循環和門體分流等因素的存在，導致胃腸激素無法進入肝臟而直接釋放入血，血清GAS和GLC水平顯著升高[19]。Ⅲ型前膠原氨基末端肽是膠原合成的標志物，能反映肝纖維化程度[20]。本研究治療后，觀察組血清Ⅲ型前膠原氨基末端肽、GAS和GLC水平均顯著低于對照組，提示EVL聯合奧美拉唑和奧曲肽能有效改善肝硬化并發EVB患者血清激素水平。由于聯合治療能有效止血、改善曲張靜脈程度、緩解門脈高壓狀態[21，22]。EVL術后有一些并發癥發生，但總體可控、可預防、可治療，具有一定的安全性。

綜上所述，采用EVL聯合奧美拉唑和奧曲肽治療肝硬化并發EVB患者具有較好的臨床療效，短期止血效果顯著，能改善門靜脈和脾靜脈血流動力學指標，具有一定的安全性，值得進一步觀察。