TACE聯合毒痰瘀脾虛方治療原發性肝癌患者臨床療效研究

毛月琴，張紅俠，宋海燕，劉 波，董 靜，陳照林，楊小康，周 旭，婁方明

原發性肝癌(primary liver cancer，PLC)是國內發病率第4位和死亡率第2位的惡性腫瘤[1]，其中肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是最主要的病理學類型，約占75%[2]。PLC往往發生在有慢性乙型肝炎或丙型肝炎、長期飲酒和非酒精性脂肪性肝病等多種原因的肝損傷患者[3]。作為富血供腫瘤，PLC瘤體常出現血管增生和明顯的血管異常[4]。腫瘤血管的增生可能是由于新生血管的萌芽或招募現有的血管進入擴張的腫瘤腫塊，而腫瘤細胞在生長和轉移過程中涉及豐富的血管網絡和血管生成，因此通過有效的干預手段抑制血管生成成為治療PLC的重要靶點[5]。雖然根治性肝切除術或肝移植術是具有手術治療指征的PLC標準治療方案，但仍有大量病例在被發現時已進展到不可手術的階段[6]。對于該類患者，肝動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)被認為是首選的治療方法，并可實現最大限度地提高瘤體的化療藥物濃度[7]。然而，在TACE治療的基礎上，如何進一步延長PLC患者的無進展生存期是臨床研究的重要課題。據報道，毒痰瘀脾虛方含藥血清可抑制HepG2細胞的侵襲和增殖活性，促進細胞凋亡，并下調血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)表達，提示其具有抗腫瘤和抑制腫瘤血管生成的潛在價值[8，9]。本研究初步觀察了采用TACE聯合毒痰瘀脾虛方治療PLC患者的近期療效，并檢測了血清VEGF、堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor，b-FGF)和凝血酶敏感蛋白-1(thrombospondin-1，TSP-1)水平變化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2020年6月～2022年1月住院治療的PLC患者68例，男性45例，女性23例；年齡為34～68歲，平均年齡為(57.42±7.67)歲。符合《原發性肝癌診療指南(2022年版)》的診斷標準[10]，納入患者腫瘤直徑為2.2～9.8 cm，平均為(4.8±2.7)cm，肝功能為Child A/B級，未接受過化療、放療和免疫治療。排除標準：①預估生存期短于12 w或出現肝外轉移；②凝血功能嚴重異常或肝腎等重要臟器功能衰竭；③存在TACE治療禁忌證或對相關藥物過敏；④治療依從性差。采用隨機數字表法將患者分為觀察組34例和對照組34例，兩組基線資料的比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準并全程監督，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 在對照組，在護肝、抗病毒等常規治療的基礎上，每4周予以TACE治療1次：經右側股動脈穿刺，進行腸系膜上動脈和腹腔動脈數字血管減影造影，明確腫瘤供血動脈。將表阿霉素20 mg與超液化碘油10 ml混合乳化，通過三通閥門超選擇性注入供血動脈混合液3 ml，繼而再灌注順鉑40 mg、表阿霉素20 mg和氟尿嘧啶500 mg。用剩余碘化油混合液和適量明膠海綿顆粒充分栓塞[11]。在完成后，壓迫包扎穿刺點，囑患者伸直穿刺側下肢，制動12 h，平臥24 h；觀察組在對照組治療的基礎上聯合毒痰瘀脾虛方輔助治療：取白術30 g、炙黃芪 30 g、黨參 30 g、姜黃 20 g、丹參 20 g、天葵子 20 g、白花蛇舌草 15 g、半枝蓮 15 g、皂角刺 10 g、旋覆花 10 g和葉下珠 10 g，清水煎至200 ml，1劑/d，分早晚2次溫服[9]。兩組均連續治療觀察12 w。

1.3 指標檢測 使用美國-FACScalibus BD流式細胞儀檢測外周血淋巴細胞亞群；使用邁瑞BS-280自動血生化分析儀常規檢測血生化指標；采用COBAS E601電化學發光分析儀檢測血清AFP、CEA、CA199和CA125；采用 ELISA 法檢測血清VEGF、b-FGF和TSP-1水平(美國GB公司)。

1.4 療效評估 術后一個月影像學檢查評估療效。按照實體瘤反應評估標準[12]評價療效，即分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩定(SD)和疾病進展(PD)。

2 結果

2.1 兩組療效比較 在治療后3個月評估，兩組療效比較差異無統計學意義(P>0.05，表1)；兩組治療后，部分腫瘤體積縮小(圖1)。

表1 兩組療效(%)比較

圖1 PLC患者腹部影像學檢查表現

2.2 兩組外周血淋巴細胞亞群變化比較 在治療前后，兩組外周血CD3+、CD4+、NK細胞百分比和CD4+/ CD8+細胞比值差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組外周血淋巴細胞亞群比較

2.3 兩組血清腫瘤標志物水平比較 在治療后，觀察組血清腫瘤標志物水平顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組血清腫瘤標志物水平比較

2.4 兩組血清肝功能指標的比較 在治療后，觀察組血清肝功能指標改善顯著優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組血清肝功能指標比較

2.5 兩組血清VEGF、b-FGF和TSP-1水平比較 在治療后，觀察組血清VEGF、b-FGF和TSP-1水平顯著低于對照組(P<0.05，表5)。

表5 兩組血清VEGF、b-FGF和TSP-1水平比較

3 討論

近年來，中醫理論和中醫藥在肝癌治療方面的應用價值愈加受到關注。按照中醫理論，肝癌多被稱之為“肝積”。根據患者臨床表現歸為“脅痛”、“臌脹”、“黃疸”和“積聚”等范疇。宿有舊疾、飲食不節、情志郁結和復因感受邪毒等因素可造成陰陽失調、正氣內虛，引發熱毒、痰濁、血瘀、氣滯等病理變化，進而導致氣血津運行失常，臟腑功能失調，蘊結肝臟，日久成疾，而虛、瘀、痰、毒是肝癌的主要證候要素。基于上述認識，毒痰瘀脾虛方以補益脾氣、祛瘀、化痰、解毒為效用目標進行組方，但尚少有應用該方劑治療PLC患者的報道。體外研究表明，毒痰瘀脾虛方含藥血清能下調HepG2細胞Wnt/β-catenin信號通路中β-catenin、MMP2和Cyclin D1基因表達，從而促進HepG2細胞凋亡并抑制細胞侵襲[8]。此外，毒痰瘀脾虛方含藥血清可時間依耐性和劑量依耐性地抑制HepG2細胞增殖活性，并抑制VEGF的分泌[9-12]。在本研究，我們初步觀察了采用TACE聯合毒痰瘀脾虛方治療PLC患者的近期療效，并檢測了治療前后血清血管生成因子水平變化。結果顯示，較之于單獨使用TACE治療患者，聯合毒痰瘀脾虛方可進一步改善外周血淋巴細胞亞群紊亂、腫瘤標志物和肝功能指標，并降低血清VEGF、b-FGF和TSP-1水平，顯示出一定的應用效果。

肝癌細胞復發和轉移是一個多因素、多環節、多步驟的過程，涉及機體免疫功能、腫瘤新生血管、細胞外基質、轉移相關基因、抑癌基因和原癌基因等分子機制的諸多環節[13]。PLC作為一種新生血管依賴性腫瘤，抑制腫瘤血管生成成為治療的焦點之一。VEGF是研究最廣泛的促血管生成因子，被認為在多種類型腫瘤的血管生成過程以及腫瘤的發生、發展和轉移過程中發揮中心作用[14]。在采用TACE治療PLC患者后，栓塞劑對腫瘤滋養動脈的封堵可造成腫瘤細胞缺氧和壞死[15]。因腫瘤交通支血管的存在或栓塞不徹底，腫瘤細胞在術后的微缺氧環境下將上調缺氧誘導因子-1α(hypoxia inducible factor-1 α，HIF-1α)表達，從而提高VEGF水平，誘導新的腫瘤血管生成，最終導致PLC復發[16]。除了具有類似于VEGF的促血管生成特性外，b-FGF可能在HCC發展過程中發揮了特殊的基礎性作用。鑒于最近針對b-FGF通路的抗血管生成治療研究進展，b-FGF獨特的促癌作用及其作為預后指標的功能值得進一步研究和探討[17-19]。應用毒痰瘀脾虛方進一步降低了PLC患者TACE術后血清VEGF和b-FGF水平，提示該中藥方劑可能具有抗血管生成作用，值得研究。阻斷TSP-1信號受體CD47可在體內抑制HCC細胞生長，表明TSP-1信號通路的激活對HCC的發生和進展有促進作用[20]，這也可能成為一個作用靶點。