實時超聲造影與3D超聲融合成像導航評估微波消融治療原發性肝癌患者價值研究*

藍思榮，徐繼威，張耀明，李 雄，沈登文，蘇鴻輝

原發性肝癌(PLC)是一種臨床上常見的惡性腫瘤，常采用消融、手術切除或肝移植等治療，而消融適用于無法行手術治療的PLC患者[1，2]。相關研究指出[3-5]，相對于射頻消融，微波消融(microwave ablation，MWA)具有并發癥少、熱效率高、消融范圍大等優勢。盡管MWA短期臨床療效顯著，但PLC經MWA治療后，其局部腫瘤進展率仍然較高，而術中能否達到安全消融邊界為局部腫瘤進展的獨立危險因素。如何準確評價MWA殺滅肝癌組織的范圍，以更好地提高遠期療效是臨床工作中常常面臨的現實難題。實時超聲造影常用于評估消融術中的即時療效。然而，PLC患者原腫瘤邊界可能較為模糊，故難以明確原發腫瘤與消融區域的關系[6]。相關研究指出[7]，實時超聲造影可結合3D超聲融合技術成像導航評估消融的范圍，可用于超聲顯示不清楚的腫瘤。目前，國內有關電子計算機斷層掃描(CT)/磁共振成像(MRI)與超聲造影評估消融范圍的研究較多。我們采用MWA治療102例PLC患者，采用實時超聲造影結合3D超聲融合成像導航評估消融范圍，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年2月～2021年2月梅州市人民醫院收治的PLC患者102例，男86例，女16例；年齡為28～76歲，平均年齡為(53.89±10.31)歲。診斷符合《原發性肝癌病理診斷實踐指南(2015年版)》[8]的標準。納入標準：①血清腫瘤標記物檢測、MRI、超聲造影、增強CT檢查結果至少有2項明確為肝內占位性病變，病灶<3.0 cm，平均為(1.9±0.6)cm；②經多學科聯合會診(multi- disciplinary treatment，MDT)討論符合相關手術指征；③無血管或周圍臟器侵犯、無肝外轉移；④肝功能Child-PughA級或B級。排除標準：嚴重的出血傾向，血小板計數<70×109/L、大量腹水或有黃疸、肝腎功能嚴重損害、對超聲造影劑過敏、合并其他類型惡性腫瘤、有肝性腦病或合并有精神系統疾病、妊娠期或哺乳期孕婦。采用隨機數字表法將患者分為觀察組51例和對照組51例，兩組一般資料和病情比較，無統計學差異(P>0.05)。本研究已獲得我院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均接受MWA治療。術前，常規超聲檢查明確目標病灶的部位，使用GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀經虛擬導航定位病灶，固定顯示最清晰的病灶切面。經患者肘部靜脈快速團注對比劑2.4 mL，隨后再注射生理鹽水沖管，觀察病灶灌注情況，明確病灶大小、部位及其與周圍臟器的關系。靜脈注射舒芬太尼(國藥準字H20050580，宜昌人福藥業有限責任公司)鎮痛。常規消毒、鋪巾，局部麻醉，隨后將MWA針 (南京億高醫療器械公司)穿刺進入病灶，保證微波針針頭位于病灶的中心位置。微波功率為40～80 w，頻率為24～50 MHz，持續時間為5～10 min。

1.3 消融范圍觀察 在觀察組，使用GE公司生產的GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀、SonoVue超聲造影劑(中國博萊科集團公司)和GE公司提供的Virtual Navigator圖像融合系統。于術中患者平靜呼吸呼氣末時，用探頭實施自由臂扇形掃查，得到病灶3D超聲融合成像，掃查角度設置為95°。以腫瘤及其周圍肝內相關解剖結構作為掃查范圍，適形勾勒或手動標記腫瘤邊界，以腫瘤周圍5 mm作為安全邊界。即時將3D超聲融合成像與實時超聲圖像位置信息一致，自動配準。通過解剖標記，如以血管分叉為配準標記，實施微調，得到更加精確的配準。在MWA術后，再次實施微調配準。實施超聲造影檢查，經肘前靜脈注射SonoVue 2.4 mL，實施3D超聲融合成像與實時超聲造影融合，對全消融區扇形掃描評估所有切面無灌注區域是否完全覆蓋病灶，并有需要的安全邊界。結果判定：達到安全邊界且腫瘤消融完全記為A級。未達到安全邊界但腫瘤消融完全記為B級。腫瘤消融不完全記為C級。對術中評定為A級的病灶，終止消融治療。對術中評定為C級的病灶，及時補充消融，盡最大可能使其達到B級或A級。對術中評定為B級的病灶，及時補充消融，盡最大可能使其達到A級。完全消融率=(A級+B級)病灶數/總病灶數×100%[9]；在對照組，術中采用常規超聲造影評估療效，在消融結束后10min左右，經肘前靜脈注射SonoVue2.4 mL，觀察腫瘤消融情況或是否有殘留。當無腫瘤殘留時，停止消融。當存在腫瘤殘留時，則即刻補充消融至盡可能完全消融。完全消融率=完全消融的病灶數/總病灶數×100% 。局部腫瘤進展：有新的病灶出現或局部靶病灶最大徑之和至少增加20%。

1.4 療效評估 術后一個月，使用增強CT/MRI檢查評估療效。

2 結果

2.1 消融及安全邊界確認 見圖1。

圖1 PLC患者超聲造影表現

2.2 兩組完全消融率和補充消融率比較 觀察組補充消融率和完全消融率均顯著高于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組完全消融率和補充消融率(%)比較

2.3 兩組并發癥發生率比較 在術后1個月內，兩組消融相關并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組消融相關并發癥發生率(%)比較

2.4 兩組預后情況比較 術后隨訪1年，對照組和觀察組各失訪1例；觀察組肝內腫瘤復發5例(10.0%)，顯著低于對照組的14例(28.0%，x2值=5.26，P值=0.02)；觀察組未見局部腫瘤進展，對照組2例發生局部腫瘤進展；觀察組1 a總體生存率為96.0%(48/50)，而對照組為84.0%(42/50，Log-Rankx2=22.159，P<0.001，圖1)。

圖2 兩組總體生存曲線

3 討論

目前，在影像學檢查引導下施行經皮MWA術已逐漸應用于治療不適合手術切除的肝臟惡性腫瘤，其為一種腫瘤微創治療手段，具有并發癥少、熱沉降范圍小、損傷小等優勢，其臨床效果不亞于手術切除[10-12]。國外有研究報道[13]，多模態融合成像技術能夠實現術前增強CT或MRI圖像與實時超聲圖像相融合，可用于評估消融術中消融范圍，但存在耗時較長、配準精度欠佳、操作復雜等不足之處。因此，尋求一種安全有效的影像學技術用于輔助實時超聲圖像檢查對于提高消融術患者的臨床療效，改善患者預后具有重要的臨床意義。

相關研究指出[14]，采用實時超聲造影聯合3D超聲融合成像導航能夠清晰顯示病灶圖像，可用于術中觀察肝臟解剖位置和結構可能發生的的變化。相比于超聲、CT/MRI多模態融合成像，采用實時超聲造影聯合3D超聲融合成像導航具有配準誤差更小、無經驗依賴、可簡單獲得圖像資料等優勢[15]。本研究結果顯示，觀察組完全消融率和補充消融率均顯著高于對照組。隨訪1年，觀察組肝內腫瘤復發率顯著低于對照組，觀察組中未見局部腫瘤進展，對照組中2例局部腫瘤進展，觀察組1 a總體生存率為96.0%，對照組總體生存率為84.0%，兩組總體生存率比較差異有統計學意義(P<0.05)，提示相比于常規超聲造影，采用超聲造影聯合3D超聲融合成像導航可有效評估MWA術治療的PLC患者腫瘤消融范圍，提高臨床療效，可提高完全消融率和補充消融率，從而降低肝內腫瘤復發率，延長患者生存時間。相關研究指出[16，17]，在消融術中盡量達到安全的消融邊界將有利于減少局部腫瘤進展和腫瘤殘留率。國內有研究[18]證實，超聲單模態融合成像技術在評估肝癌患者熱消融術中的即時療效具有重要的意義，且安全、有效、簡便。相關研究指出[19，20]，采用3D超聲融合成像導航可在消融術中即時獲得消融結果，可在一定程度上降低因肝臟解剖形態或位置改變造成的配準失敗，同時采用實時超聲造影聯合3D超聲融合成像導航，獲得的圖像間隙明顯縮小，相互配準和對解剖結構的辨認更為簡單。此外，本研究中，兩組術后消融相關的并發癥發生率無顯著性差異，提示采用MWA術用于治療PLC患者安全有效，值得臨床進一步研究。

綜上所述，采用實時超聲造影聯合3D超聲融合成像導航可用于評估MWA術治療PLC患者對消融范圍的觀察，其臨床應用價值較高。但由于本研究納入例數數不多和術后隨訪時間短，后續仍需要擴大樣本量、延長隨訪觀察時間，以進一步明確或改進術中觀察消融范圍的方法及其對療效的影響。