經方辨治慢性肺炎的臨床體會

李炎輝 孫寧寧 牛婷媛 武 鑫 高劍峰

河南中醫藥大學醫學院，河南鄭州 450046

肺炎是指各種原因引起肺泡發生炎癥反應，病程超過3個月者可定義為慢性肺炎。是以反復咳嗽、喘息為主要臨床表現的一種呼吸系統疾病，成年人的肺炎多合并有多種原發性疾病[1-2]，中老年人是本病的高發人群，這與老年人免疫功能低下、器官功能減退有一定關聯[3]。近年來隨著環境污染問題的逐年加重，慢性肺炎患病人數也越來越多，且復發率也呈逐年增加的趨勢，嚴重影響患者的正常生活[4]。慢性肺炎在現代醫學臨床治療中，往往采用抗感染、排痰、調節酸堿度、改善電解質紊亂、常規補液以及吸氧等治療，上述治療雖能改善患者癥狀，但效果不理想，且停藥后易反復[5]。

祖國醫學上雖然無“肺炎”這一病名記載，但根據其具體的臨床癥狀，可將其歸納到“咳嗽”“哮喘”等范疇。東漢張仲景所著《傷寒雜病論》，開創了中醫六經辨證的先河，也為慢性肺炎的治療提供了新的思路。臨床診治時，對不同的患者應首辨病性陰陽，繼辨病情歸經，最后兩者結合再辨方證，合理用藥，達到治療的效果[6]。以筆者的經驗可大致將常見的慢性肺炎的病情歸經辨證分為太陽陽明合病、少陽陽明合病、太陽太陰合病等類型，確定病情歸經，可以合理運用中醫藥來進行方藥治療，雖治療療程稍長，但是治療效果已經得到患者的逐步認可。與傳統的西醫治療相比，中醫從六經入手，在辨治慢性肺炎這一疾病上具有很大的臨床優勢。

1 慢性肺炎的六經辨證

1.1 太陽陽明合病

《傷寒論》第63條記載：“發汗后，喘家不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。從中分析可知慢性肺炎的病因初起多以太陽表證為主，其病機為寒邪束表，因不得外解所致。若邪伏日久，或經過誤治，此病尚未外解，則勢必循經傳變，入里化熱，病邪入陽明經出現發熱。此時陽明經證已有，常用的治療的方式是采用麻黃與石膏相配伍，利用麻黃外解機體的寒邪束表，利用石膏清氣分熱，減輕里熱的出現，兩者相伍旨在解表邪和清里熱共行，可以明顯緩解患者的喘嗽癥狀。

筆者認為在辨治慢性肺炎時，結合患者的體溫和咳喘的表現歸于太陽陽明合病者，其熱勢越高可以初步推斷此患者的機體正氣尚未虛弱，正在有力抗邪于外。此類患者雖有溫度升高的急性癥狀，但是經過治療后一般預后良好，若患者正氣虛弱，在表證出現不久后，邪氣就會越經直入臟腑，出現太陽病不經陽明經、少陽經而內陷三陰之象。對于此類患者，筆者常用處方為：生麻黃10 g，炒杏仁10 g，生石膏45 g，炙甘草9 g。臨床加減如下：若咳痰黃稠者，加魚腥草、桔梗等；若咳喘嚴重者，加蘇子、枇杷葉等；若口干、口渴甚者，可合方白虎加人參湯。

1.2 太陽太陰合病

《傷寒論》第40條曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳”。分析得知病因由外在邪氣侵襲，治療未曾驅邪外出，表證仍在，久之深入，到達太陰經，引起痰飲等證。

筆者認為在慢性肺炎的臨證辨治中若出現太陽太陰合病者，可從兩方面分析，一者患者初期感受太陽傷寒，機體虛弱，正氣不足，無力抗邪外出，疾病難愈，久則內傳太陰經，導致太陰痰飲內生，引起咳喘；二者患者體質虛弱，平素體內已有水飲指征，太陰病已成，復感太陽傷寒而出現兩經合病的癥狀。不論何種體質的患者，一旦受到外界邪氣的刺激，都容易出現水飲激蕩而發飲邪上逆，出現咳嗽、咳喘等癥狀。針對具體癥狀，表證易解，而太陰病難治，重在燥濕以祛除痰飲。筆者常用處方為：生麻黃 10 g，桂枝 10 g，法半夏 15 g，干姜 10 g，細辛3 g，五味子10 g，炒白芍15 g，炙甘草6 g。臨床加減如下：若咳痰量多色白易咳，加上祛寒濕的紫菀、款冬花等；若氣喘無力者，加黃芪、黨參等補足正氣；若痰涎盛者，合方二陳湯祛除痰飲；若咳喘氣急者，可合方半夏厚樸湯平喘。

1.3 少陽陽明合病

《傷寒論》第103條：“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯……”分析此條文可推斷出，慢性肺炎初期大多以太陽病為主證，若病程日久不解，邪氣循經入里，但患者機體正氣充足，有力抗邪卻無力驅邪于外，則邪氣被困于循經入里的半途，留于半表半里的少陽經，臨床多以少陽陽明經合并并見。

筆者認為太陽病久治難愈，患者自身難免會出現煩躁之象，且久病必夾有氣郁。少陽經為全身氣機的樞紐，出現郁結，氣機運化無力，久郁必然化火，火熱之勢內傳陽明經，出現熱象。臨證辨治中若診定患者是少陽陽明經合病，可以推斷出患者病程日久，故而有夾熱夾郁之象，治療時不能只顧著清里熱，應結合疏通少陽，兩經同治方能達到治療效果。此外，久病氣郁，阻礙少陽，反之少陽不暢誘發氣郁，兩者之間易形成惡性循環，對于疏解少陽還應結合一定的心理疏導，改善患者的身心健康。筆者常用處方為：柴胡15 g，黃芩12 g，清半夏15 g，炒枳實10 g，生白芍15 g，生姜3 片，大棗4 枚。臨床加減如下：若患者大便干結，則里熱過盛，加生大黃、紫蘇子用量來疏通大便等；若久病，郁結嚴重可致瘀，辨治淤血情況合方桂枝茯苓丸。

綜上，慢性肺炎初期以太陽病為主，以肺失宣降為基本病機，但是疾病的發展并非單一，臨床中常見的慢性肺炎患者病機以太陽陽明合病、少陽陽明合病、太陽太陰合病為主，累及脾腎兩臟，治療方面以益氣健脾、燥濕化痰、溫腎納氣為治則，結合具體的臨床表現進行加減用藥遣方，可以達到一定的治療效果。

2 病案舉隅

2.1 麻杏石甘湯案

劉某，男，68歲，初診：2017年3月12日。主訴慢性肺炎三年余。患者自訴平素體質差，勞動力弱，遇天氣變化易感冒。近幾日因外出勞作后淋雨誘發咳喘發作，并伴有發熱癥狀，自測體溫37.2°C，鼻塞流清涕，偶汗出，余無明顯不適。患者自行按照說明書口服感冒清熱顆粒、蒲地藍口服液，今熱勢已退，但鼻塞流涕未緩解，此時癥狀可見清鼻涕已轉黃，質黏，并伴有咽部腫痛，患者遂來門診要求中藥治療。

刻下癥：咳喘、咽痛、鼻塞流黃涕，少汗出，二便可，舌質淡，苔薄黃，脈浮滑小數，六經辨證為太陽陽明合病，給予麻杏石甘湯加減治療。方藥如下：生麻黃 10 g，炒杏仁 10 g，生石膏 45 g，桔梗 10 g，魚腥草15 g，炙甘草6 g，三付，水煎服，日一付，早晚溫服。

二診：2017年3月16日。患者服藥后諸癥均明顯好轉，現鼻涕已轉清，且量少，咽部腫痛不適已消失，由此可知患者內熱已除，獨留表證在體，遂以桂枝湯加茯苓、白術、荊芥、防風遣方，上方前后服藥三十余付，患者鼻塞流涕癥狀消失，又囑咐患者以玉屏風顆粒善后。后隨訪一年余，患者咳喘癥狀未再發作。

按：患者因勞作后淋雨所致發病，初期典型的太陽經證，發熱，少汗出，鼻塞，流清涕。因過服清熱藥物，外邪并未祛除，引邪入內，出現了咽痛、黃涕等熱象，可知邪氣已到陽明經，但表證仍在，不可忽略。因此選用麻杏石甘湯為主方來解表清里，因流濁涕明顯，使用魚腥草加強清熱的效果。二診時，熱象已消失，僅剩太陽表證，遂使用桂枝湯加味輔助正氣。

2.2 小青龍湯案

張某，女，54歲，初診：2019年5月29日。主訴咳嗽、喘息癥狀持續半年余，曾在西醫院診斷為慢性肺炎，給予抗感染治療，雖有好轉，但出院后反復發作，遇冷則癥狀加重，患者經人介紹來門診治療。

刻下癥：咳嗽、喘息、惡風，舌質淡，苔薄白潤，脈滑細，六經辨證為太陽太陰合病，給予小青龍湯加減治療。方藥如下：生麻黃6 g，桂枝15 g，法半夏 15 g，干姜 10 g，細辛 5 g，五味子（搗碎）10 g，炒白芍 15 g，桔梗 10 g，黃芪 30 g，黨參 15 g，炙甘草6 g，七付，水煎服，日一付，早晚溫服。

二診：2019年6月10日。患者服藥后，癥狀減輕，自覺輕松，遂上方減細辛為3 g，續服七付。

三診：2019年6月21日。患者服藥后，已無明顯不適，遂以上方加減治療兩月余，又囑咐患者服用香砂六君丸3個月善后，后隨訪半年，咳喘癥狀未再發作。

按：患者初診時可見咳嗽、喘息、惡風等太陽表證的征象，久治未愈，病邪入里，結合舌苔薄白潤，脈滑細等診斷為太陰病。故判斷患者為太陽太陰合病，使用小青龍湯加減解表散邪，溫化水飲。綜合考慮患者的自身情況，認為患者是脾胃虛弱，無力抵抗外邪，中醫有治病必求于本的理念，不僅是只幫助患者解除表面不適，故囑托患者服香砂養胃丸以求培土治水來顧護一身之本，由此達到從根論治，幫助患者解除隱患。

3 臨床體會

現代醫學認為肺炎主要指終末氣道、肺間質及肺泡腔的肺實質性炎癥，其發病機制是氣管黏膜發生非特異性病變，通過外界刺激誘發一系列的呼吸系統疾病。此外與IgE介導的介質釋放有關，最終導致氣管黏膜出現非感染性炎性的表現[7-8]。此病好發于冬春季節，易感人群是中老年人群，常用的治療手段是在吸氧、祛痰、止咳、糾正水電解質及酸堿平衡的對癥支持治療的基礎上加用抗生素抗感染治療。此療法只能使患者得到短期的舒適，久之機體對抗生素的耐藥性增加，后期治療需要尋求更加合理的方式，對患者造成的負擔增大[9-10]。加上老年患者普遍患有一種或多種基礎疾病，隨著年齡增長機體的免疫力下降，所以選擇西醫治療時有一定的難度，且療程長治療效果不佳，為患者帶去極大的痛苦。因此急需一種更加完善的治療方式來幫助患者解決病楚困擾。

中醫臨床認為，肺炎的病位主要在肺，久之也可涉及脾、腎等臟。歷代醫家對本病也作了比較詳盡的論述，《素問·生氣通天論》中論“秋傷于濕，上逆而咳”，認為夏末秋初之時濕氣較重，易侵犯人體，令肺氣上逆而引發咳嗽；《諸病源候論·小兒雜病諸候·嗽候》論：“嗽者，由風寒傷于肺也，肺主氣，候皮毛，而俞在于背”；《幼科發揮》中記載：“嗽之新者，因風寒中于皮毛。皮毛者，肺之舍也。肺受風寒之邪，則發為咳嗽”。以上三條論述闡明了咳嗽新病多由風寒之邪侵犯皮毛之肺衛，肺失宣降所致。《景岳全書》中提到：“肺苦于燥，肺燥則癢，癢則咳不能已也”等，表明外因多是風、寒、燥、痰等致病因素所起。《幼科發揮》載：“胃氣既逆，肺氣不和，發為痰嗽，咳則吐乳也。初傷乳者未得順氣化痰，以致脾胃俱虛，乃成虛咳”；《證治要訣·咳嗽》曰：“五臟六腑皆有咳嗽”，闡明了咳嗽的內因是內傷脾胃導致中焦虛弱，痰飲壅盛，經過外邪觸發飲邪上逆而發喘咳，此類疾病需要經過長期的鞏固治療方能痊愈。

慢性肺炎多見于老年人，中醫學將老年慢性肺炎歸于“肺炎喘嗽”“內傷咳嗽”“久咳”的范疇，其病機主要為肺病日久、肺脾氣虛，以致氣陰兩虛，加上老年患者的兼夾病癥較多，故而在氣陰兩虛的基礎上兼有痰熱或瘀血。因天氣變化，外感邪氣內侵于肺，邪正相爭日久，正氣虛損，邪毒留戀。老年慢性肺炎咳嗽喘息日久，不易恢復，加上采用西醫的抗生素等不佳的治療手段出現肺熱久病，耗氣傷陰。脾胃失常，水液代謝受阻，痰飲易成，困于肺則成痰。因此，在治療上中醫應當扶正為主，兼以祛邪，以益氣養陰、清肺解毒、化痰化瘀為基本治法[11]。

中醫在治療慢性肺炎方面有獨特的優勢，對于老年性慢性肺炎中藥復方有良好的治療效果。常用的處方如益氣養陰清肺湯、麥門冬湯等均在臨床得到廣泛應用。經過現代醫學研究發現，益氣養陰清肺解毒湯能夠有效緩解咳嗽、咳痰、喘息、氣促等癥狀。方中黃芪可以加強網狀內皮系統的吞噬功能，使白細胞數量增加，從而促進細胞免疫與體液免疫功能[12]；麥冬既可以增強機體的免疫功能，對炎癥也有良好的改善作用，可以不同程度地抑制或減輕肺泡的炎癥反應[13]，從而起到治療肺炎的目的。通過藥理學實驗證實魚腥草具有良好的抑菌作用，可以抑制金黃色葡萄糖球菌、肺炎鏈球菌等肺炎致病菌，出現咳吐膿痰時，可以酌量添加[14]。白花蛇舌草對綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌均有不同程度的抑菌和殺菌作用[15]。方中諸藥相互配伍，共同達到治療肺炎的療效。

中醫在診療方面充分發揮辨證論治的治療原則，根據每個患者的具體癥狀和舌脈等征象，運用六經辨證先辨病位，后辨病性，確定歸經，進行定位，再辨方證，以求得方證對應，可以起到治病求本的目的。此外，在運用經方辨治慢性肺炎的過程中還應當注重與當下季節時令相結合，問清患者所處的地理環境，因為地理環境不同，氣候特點也各不相同，有部分地區夏秋季節以肺熱閉肺證多見，亦有部分地區在夏秋季節可見較多濕熱閉肺證，因此辨證治療應當從整體把握病因病機，分型論治，方能達到確切的療效，從而改善患者的生活質量。目前中醫藥治療慢性肺炎已經逐步得到患者的認可，筆者希望能夠從六經辨證的治療基礎上對慢性肺炎有進一步的認識，并幫助更多的患者擺脫疾病困擾，為發揚中醫藥做出一定貢獻。