基于冰山理論的護理干預用于支氣管哮喘患者的臨床觀察

姚潔林 孫雪潔 張玉玲 王慧如 韓杰 劉淑珍 張明強 趙文靜

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種呼吸系統的心身疾病[1]，具有明顯呼吸道內分泌物增多、人體肺功能降低且遷延不愈、反復發作的疾病特性。目前臨床通常使用糖皮質激素等藥物長期控制，然而除住院治療外，家庭作為其日常生活場所，許多與哮喘相關的疾病管理皆依靠患者自身與其照顧者的日常護理[2]。有關研究表明[3]，患者處于疾病發作狀態時，若未及時采取有效的護理及搶救，將引發其呼吸衰竭等不良事件，導致患者出現對疾病存在恐懼、抵觸等心理彈性較差的現象?？紤]到該疾病的治療管理伴有持續、個體化等特殊性，每日的自我規范管理對長期治療過程中的快速康復具有關鍵作用[4]。冰山理論是薩提亞家庭治療模式中的一個重要理論，其實這是個比喻，意思是一個人的“自我”就像一座冰山，我們能看到的只是表面上一小部分表象，而更大一部分的內心世界隱藏在更深的層面，看不見，就像冰山一樣，包括行為、應對方式、感受、意見、期望、欲望、自我7個層面，該理論旨在鼓勵人們積極追尋真正的“自我”[5]。因此，本研究探討基于冰山理論的護理模式對支氣管哮喘患者健康行為、自我效能及自護能力的影響，借助冰山理論的隱喻方式，透過日常護理中僅看到患者的應對與行為方式外，挖掘其隱藏在更深層次的心理狀態，以樹立科學的護理理念和健康行為方式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2022年1月我院收治的137例支氣管哮喘患者作為研究對象，按照組間基本資料具有可比性的原則分為對照組66例和觀察組71例。對照組中男38例，女28例；年齡20～63歲，平均48.55±10.17歲；病程1～12年，平均9.33±2.07年；哮喘發作頻率2～4次/月，平均3.11±0.62次/月。觀察組中男40例，女31例；年齡22～60歲，平均51.37±7.08歲；病程0.4～11年，平均10.02±2.47年；哮喘發作頻率1～4次/月，平均3.12±0.31次/月。兩組患者在年齡、病程、哮喘發作頻率等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除條件

納入條件：符合《支氣管哮喘防治指南》相關診斷標準[6]；具有良好的認知與理解能力；知情并自愿參與研究。排除條件：存在因支氣管肺發育不良或胃食管反流等因素引發的疾病；處于哮喘急性發作期的患者；依從性差，不愿配合研究者；臨床資料信息不全。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 采用傳統護理，給予患者生活與健康方面的指導、介紹藥物的種類/用量，根據不同患者性格利用溝通技巧加強護患溝通，且以閱讀、PPT和口頭敘事等形式講解支氣管哮喘表現、發病原因、氣道護理、藥物使用、搶救措施、飲食護理等方面的注意事項，叮囑其定期入院復查等。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上實施基于冰山理論的護理干預，具體操作流程如下。

（1）成立護理干預小組：由統一接受冰山護理核心原則理念與操作核心的專科主任醫師、主管護師和護士長各1名，以及伴有5年及以上工作經驗的3名高年資護士共同建立專業護理小組。主任醫師聯合主管護師共同制訂臨床護理計劃，每周以會議討論的形式，開展探討交流，鼓勵成員根據自身專業水平提出相應意見，及時反饋臨床現狀與護理問題。再通過查閱國內外相關文獻，并征詢專家相關建議后開始實施護理計劃，干預期間可及時根據現存問題適當調整護理計劃，以確保護理質量。

（2） 查找顯性/隱性因素（評估）：在查閱相關文獻研究并參照能力結構層次的基礎上，通過深入研究和全面系統地評價，尋找支氣管哮喘患者日常疾病護理中的隱患，結合其基礎素質中的顯性部分和行為動機的隱性能力，實現對被評價者的真實評價，以便后期針對此方面的安全隱患提出對策。經根本原因分析法發現，認知水平較低、用藥依從性差、病程長、治療不規范和長期處于粉塵環境下、上呼吸道感染，以及個體自我護理能力不足、錯誤的吸入技巧、負性情緒、臨床人員護理能力與缺乏定期病情復查等均為影響支氣管哮喘患者疾病發展和自我護理的相關影響因素。

（3）行動學習法（行為/應對方式）：傳統臨床疾病護理宣教存在指導力量不強、形式單一等問題，為此，本研究以行動學習法為依據，分別從主導對象、持續時間、護理核心等方面，分析行動學習法與傳統學習模式的差異后，再實施多形式宣教，幫助患者掌握正確疾病知識與護理行為。包含：①案例分析法。利用患者中最具有代表性的個體案例，指導患者在一旁現場觀看最大呼氣流速監測、吸入技巧、疾病發作護理等操作注意事項，期間鼓勵患者根據自身情況提出疑問，及時予以針對性解答。②現場模擬演示法。以團體小組形式開展人體模具護理演示，鼓勵患者對模具實施日常護理，護理人員則一邊觀察患者的護理行為及操作，隨即依照行為操作的順序、正確與完整性進行評價，根據個體護理遺漏、不及時、不規范等現存問題給予針對性糾正。

（4）醫患共享決策的微信平臺管理（感受/觀點）：評估患者價值觀、決策期望、偏好和角色感知等情況，實時評估患者的主觀決策質量及滿意程度以動態調整方案，并在查閱該疾病相關量表及詢證專家建議后，設計含有功能（群發、自動回復、設置菜單）、管理（消息、用戶、素材）與統計（用戶、圖文、消息分析）模塊的微信平臺。利用該平臺實施持續宣教、專業指導與延伸護理等內容，首先，邀請患者及家屬加入該平臺，由主管護師負責管理該平臺，定期在群內推送疾病與治療相關知識，具體內容如下，①用藥。常用藥特點、效果與不良反應，探討堅持用藥和謹遵醫囑的重要性。②生活。感冒高峰期患者減少外出，睡眠與飲食管理的重要性，生活環境與作息習慣的重要性，急性期與緩解期的運動項目。③社交。引導患者參加社會交往活動，勇于表達自身心理體驗，邀請恢復良好患者加入微信群分享經驗。每周五19:30—20:30舉行有問必答活動，針對未全面掌握內容的患者予以二次教育；針對沒有回復的患者予以信息私聊、電話提醒等方式進行回訪，進而提高患者信息接收有效度，保證醫患間信息及知識交流的暢通性、互動性、及時性。

（5）鞏固治療期以互助支持的形式進行自我護理（期待/渴望）：以家庭互相支持的形式在鞏固治療期進行自我護理。每周對2～3個家庭進行深入交流，期間引導患者及家屬闡述自身遇到的護理疑慮，針對性講解并演練有關癥狀發作時的護理技巧；組織有利于疾病管理的“彈性泡泡”“表達愛”等向家庭表達感情且緩解負性情緒的游戲，鼓勵雙方互相表達自身情緒；引導患者家屬在其發生焦慮、煩躁等負面情緒時，采用語言鼓勵、注意力轉移等方法進行疏導；鼓勵患者及家屬以日記管理的形式記錄患者病情恢復情況，積極表揚哮喘控制較好的患者及家屬，并鼓勵其在群內分享日常護理心得，以增強其他患者的康復信心。

1.4 觀察指標

（1）健康行為：采用健康促進生活方式量表Ⅱ[7]（HPLP-Ⅱ）評價兩組患者干預前后健康行為的改善情況，該量表包含營養、自我實現、壓力管理、運動、健康責任、人際關系6個維度共52個條目，采用4級評分法，總分208分，得分越低說明患者的健康行為方式越差，反之則越好。該量表可信度為 0.87，Cronbach’sα系數為0.89，信效度良好。

（2）自我效能：采用一般自我效能感量表[8]（GSES）評價兩組患者的自我效能，該量表總共含有10個條目，各條目均為1～4分。本研究分別于干預前、干預5 d后、干預10 d后、干預20 d后評估兩組患者的自我效能，得分越高表示其自我效能越高。

（3）自護能力：采用由美國學者Kearney學者開發，內容效度為1.0，Cronbach’sα系數為0.86～0.92的自我護理能力量表[9]（ESCA）評價兩組患者的自護能力，該量表包含自我概念、自我護理技能、自我護理責任、健康知識水平4個維度共43個條目，采用0～4分5級評分法，得分越高表示患者自我護理能力越高。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以“均數±標準差”表示，方差齊時采用t檢驗或雙因素重復測量的方差分析，方差不齊時采用t’檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者健康行為評分比較

干預后，觀察組患者的各維度健康行為評分及總分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者健康行為評分比較（分）

2.2 兩組患者自我效能評分比較

兩組患者干預前、干預5 d后、干預10 d后及干預20 d后自我效能評分出現逐步上升狀況，時間比較差異具有統計學意義（P時間＜0.05）；組間比較差異具有統計學意義（P組間＜0.05）；且隨著護理時間的延長，組間差距逐步加大，比較差異具有統計學意義（P交互＜0.05），見表2。

表2 兩組患者自我效能評分比較（分）

2.3 兩組患者自護能力評分比較

干預后，觀察組患者自我概念、自我護理技能、自我護理責任、健康知識水平評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者自護能力評分比較（分）

3 討論

支氣管哮喘是在生物、遺傳與環境等多種因素的共同作用下，表現出的呼吸道內分泌物增多、咳嗽與氣道平滑肌痙攣等具有阻塞、可逆性的呼吸道高反應狀態[10-11]。其發病機制可分為遺傳、氣道慢性變態型炎癥所致的氣道高反應性/彌漫性阻塞等宿主因素，感染、飲食結構、被動吸煙等環境因素。目前臨床通常以布地奈德、孟魯司特和激素吸入等長期控制手段進行治療，然而由于部分患者因自身抵抗能力較差，服藥后常引發諸多不良反應而增加感染性、代謝性和內分泌等疾病風險，導致其治療疾病的依從性普遍較低，造成病情易反復發作的惡性循環[12]。有研究報道表明[13]，患者健康信念、自我效能、治療不規范、睡眠障礙、應對失敗，以及未按醫囑堅持進行脫敏治療均為影響患者哮喘控制效果的主要因素，其中知信行、運動健康行為及認知對提高疾病控制、心理與行為皆具有積極促進作用?！氨嚼碚摗痹从谛睦韺W家弗洛伊德提出的“自我”理論[14]，表明人的心理包括有意識和無意識兩種層面，其中無意識即為顯性層面占于冰山上半部，冰山下半部分則為有意識的隱性層面，該理論認為當底部隱性部分破碎時，冰山就很難存在，故而該層面對決定患者的健康護理行為有著關鍵作用?！氨嚼碚摗币驯欢鄠€研究證實可通過深入研究尋找有關安全管理中的預防主題和隱患，針對被評價者的顯性部分價值觀和隱性行為動機，實施個體化對策建議[15]。

3.1 基于冰山理論護理干預對支氣管哮喘患者自我效能的影響

自我效能感作為個體能否處理生活中各種壓力的自信指數，是其處理問題和困難的態度和能力的體現，對其思維、動機、應對方式和行為模式起著決定性的作用[16]。本研究結果顯示，干預后觀察組患者的自我效能評分高于對照組，分析其原因：傳統護理多以經驗性護理和宣教為主，患者被動接受，了解知識片面，康復認知與效能普遍低下，本研究在成立專業護理干預小組后參照能力結構層次，通過深入研究和全面系統地評價，及時發現患者顯性、隱性影響因素的不足及優勢，從而選擇合適的行動學習法、醫患共享決策的微信平臺管理和團體互助支持形式的創新護理干預模式。其中通過行動學習法為患者講解疾病相關知識，能幫助患者掌握自我護理重點，明確疾病管理意義及自身參與的重要性，激發患者自我護理動機。同時團體互助形式活動的開展，有利于患者克服心理障礙，以積極主動的態度應對相關問題，提升患者自我效能。通過線上與線下結合的方式提供全程化信息與康復支持，加強醫患溝通互動頻次，及時了解患者康復進展及心理變化，提供家屬參與式、榜樣激勵式等多種正性心理干預，最終促進患者自我效能的增強。

3.2 基于冰山理論護理干預對支氣管哮喘患者自護能力及健康行為的影響

有關研究表明[17]，自我效能感與自理能力呈正相關，自我效能的提高可以潛在地激發患者的自我健康意識與自我責任感，并促進患者積極學習和實踐相關的疾病康復知識和技能，保持良好的生活態度，建立健康的行為。本研究結果顯示，觀察組患者的健康行為評分高于對照組，觀察組患者的自護能力得分高于對照組，分析其原因：既往傳統的護理干預中，大多注重事物的表現，而冰山理論護理著重考慮患者護理需求中現存或潛在的各類問題，進而保證護理干預的科學有效，幫助患者更好的理解醫院相關護理對支氣管哮喘康復治療的重要意義[18]。因此，本研究行動學習法秉著按需施教、主動參與、擇優獎勵、學以致用的原則，采取自發學習和自我導向護理學習，將其視為支持者、促進者和陳述者，讓患者積極參與到疾病管理中。同時通過微信平臺的建立與應用能有效提高患者自我護理意識與動機，教會患者了解日常生活行為與注意事項，并發癥的識別與處理，加強自身監護病情主觀性，以提高患者自我護理行為能力。此外，本研究通過患者視角，不斷觀察分析患者的心理狀態及其個人行為特點，通過對患者行為、感受、應對方式、期待和渴望該不同層次的需求分析及針對性的護理措施，進一步掌握患者的行為活動及主觀感受，積極引導其樹立正確理念和行為[19]。

綜上所述，對支氣管哮喘患者實施基于冰山理論護理干預，可有效提升其對運動、營養和自我實現方面的健康行為，提高自我效能與自護能力，對提高預后生活質量具有積極促進作用。然而本研究屬單中心研究，因時間限制研究周期較短，樣本量納入較少，且缺乏長期隨訪機制，無法對患者遠期康復效果及自我護理能力進行監測和反饋，未來將納入更多樣本量、開展多中心研究并延長干預周期，為本研究結果提供更為科學的指導。