體外膜肺氧合輔助氣管腫瘤切除+全隆突重建術(shù)的圍術(shù)期護理1例

仝瑤 張娜 楊媛 呂佳楠 曹莉莉

體外膜肺氧合（ECMO）主要用于重癥心肺功能衰竭患者的體外呼吸與循環(huán)。近年來，醫(yī)療技術(shù)、材料技術(shù)、機械技術(shù)不斷發(fā)展，ECMO的支持時間不斷延長，已經(jīng)成為肺移植等重大手術(shù)中重要的技術(shù)之一[1]。全隆突切除重建手術(shù)作為氣管腫瘤根治難度最高的手術(shù)，面臨著常規(guī)雙腔氣管插管難度大、風(fēng)險高等問題，即使插管成功，手術(shù)操作時氣管插管也會影響手術(shù)操作；另一方面手術(shù)中反復(fù)調(diào)整氣管插管位置，可能會影響患者供氧，誘發(fā)缺氧，并引發(fā)一系列并發(fā)癥[2]。ECMO作為提供循環(huán)和呼吸支持的機械輔助系統(tǒng)，避免了術(shù)中氣管插管帶來的上述困難與影響，同時ECMO輔助下的綜合管理也給圍術(shù)期護理工作帶來了諸多挑戰(zhàn)。因此，本文擬從圍術(shù)期護理管理角度出發(fā)，結(jié)合1例ECMO輔助氣管腫瘤切除+全隆突重建術(shù)的護理配合，探討ECMO常規(guī)化操作下護理工作所面臨的問題與挑戰(zhàn)。

1 病例介紹

患者，女性，56歲，主因“反復(fù)咳嗽、氣喘半年余，伴加重半月余” 于2021年2月24日入院?；颊?年前因“氣管腺樣囊性癌”于我院胸腔外科行“右肺上葉袖狀切除+右半隆突成型術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)”。半月前因感冒后出現(xiàn)流鼻涕、咳嗽、氣喘不適，自覺有痰不易咳出，伴有夜間平臥時可聞及喘鳴音，胸部CT提示氣管下段及隆突、右主支氣管管腔內(nèi)占位性病變，右肺中葉及下葉斑片影，氣管鏡檢查可見大氣道下端隆突上膜部隆起新生物致使管腔狹窄，給予電圈套切治療后管腔狹窄部較前有所改善，右側(cè)支氣管氣管鏡勉強通過，行活檢病理提示：支氣管黏膜間質(zhì)內(nèi)查見異型細胞，組織學(xué)特點傾向涎腺來源腫瘤。為求進一步手術(shù)治療，門診以“氣管狹窄”收入院?；颊咦园l(fā)病以來神志清，精神可，飲食睡眠可，大小便正常，體質(zhì)量無明顯變化?；颊邿o特殊個人史及家族史。

體格檢查：體溫36.7℃，脈搏79次/min，血壓107/79 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），呼 吸17次/min，體質(zhì)量67 kg，BMI 23.74 ，一般狀況良好。輔助檢查：采集橈動脈血進行血氣分析及電解質(zhì)分析，氧分壓58 mmHg，二氧化碳分壓45 mmHg，提示患者存在輕度缺氧。支氣管鏡檢查：距聲門10 cm氣管膜部可見新生物，長約3 cm，向下延伸累及右主支氣管膜部，長約2 cm，下緣平右肺上葉開口。肺功能檢查提示輕度阻塞性通氣功能障礙。

綜合各項檢查提示該患者為氣管腺樣囊性癌術(shù)后2年復(fù)發(fā)，且腫瘤自右側(cè)氣管壁向四周侵犯，向下累及右肺中間段支氣管，向上侵及氣管隆突上3cm。該例患者存在重度氣管狹窄，二次手術(shù)后氣管長度不足，腫瘤范圍大且疑似有粘連等問題。因該腫瘤呈浸潤性擴散，邊界難定，局部復(fù)發(fā)是其主要的致死原因，手術(shù)切除是首選治療手段。與患者及其家屬溝通病情后，2021年3月2日在全麻下行“ECMO輔助下氣管下段+右主支氣管腫瘤切除+右肺上葉切除+全隆突重建手術(shù)”。患者簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

2 手術(shù)過程

患者先取平臥位，選擇右頸內(nèi)靜脈和右股靜脈穿刺置管，連接ECMO置入。變換右側(cè)臥位，取4 cm切口探查左側(cè)胸腔可見左肺及氣管未見明確病變，充分游離左肺門周圍血管和纖維結(jié)締組織，放置1根胸腔閉式引流管后關(guān)胸。變換左側(cè)臥位，右側(cè)第5肋間20 cm切口，探查胸腔可見氣管隆突上及右主支氣管向外凸起病變，隆突上病變長約4cm，向下累及右主支氣管可見病變侵犯隆突，病變下緣平右肺上葉支氣管開口。術(shù)中冰凍右主支氣管殘端查見腫瘤組織，遂切除右肺上葉。修整氣管、左主支氣管、右肺中葉支氣管切緣，確定無殘余腫瘤，進行氣管隆突重建，將主氣管、右肺中葉支氣管、左主支氣管進行吻合。檢查殘肺，通氣膨脹良好，吻合后的氣管無漏氣，撤去ECMO，放置2根胸腔閉式引流管后關(guān)閉胸腔。手術(shù)時長9.8 h，出血量5500 ml，補充血容量：紅細胞25 U、血漿1400ml、冷沉淀20 U，補液5000 ml?；颊邘夤懿骞芊祷乇O(jiān)護室。

3 護理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 參與多學(xué)科診療 該患者病情特殊且手術(shù)復(fù)雜，實施多學(xué)科診療模式（multi disciplinary team MDT）[3]，團隊成員包括胸腔外科、放射科、腫瘤科、血管外科、重癥監(jiān)護室、輸血科、病理科、麻醉科、手術(shù)室。指定1名高年資護士全程參與，有助于全面了解患者病情和手術(shù)方案，為開展護理操作、預(yù)見手術(shù)風(fēng)險、做好應(yīng)急預(yù)案提供依據(jù)。加強醫(yī)護患溝通，為患者提供個性化、一體化護理方案，提高患者治療效果。

3.1.2 術(shù)前氣道管理 氣道管理可以有效減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再入院率及死亡風(fēng)險，改善患者預(yù)后[4]。因患者入院伴有肺炎，遵醫(yī)囑給予抗感染及鹽酸氨溴索霧化吸入，護士評估霧化治療的時間、體位、方法，提高治療效果[5]。為了避免吸入低溫、高濃度藥物可能會造成的支氣管痙攣，選用加溫霧化，以減少不良反應(yīng)，強化霧化吸入效果，增加患者的舒適度及耐受性[6]。協(xié)助患者取坐位或半臥位，使膈肌下降，增加氣體交換量，提高呼吸深度，有效完成霧化吸入[7]。

3.1.3 心理護理 采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）對患者進行評估，護士從病室環(huán)境、病情治療和家庭情感支持3方面做好心理疏導(dǎo)。護士應(yīng)注意與患者交流方式得當(dāng)，使其大致了解手術(shù)過程，溝通中可使用暗示性語言， ECMO輔助是更為安全和先進的方式，能做到腫瘤精準(zhǔn)切除，且手術(shù)團隊對有可能出現(xiàn)的狀況都做了應(yīng)對舉措，消除患者及家屬的恐懼和焦慮心理，降低心理應(yīng)激程度，提高患者安全感[8]。

3.1.4 患者轉(zhuǎn)運 危重患者的轉(zhuǎn)運是一個監(jiān)護、治療、護理極易被忽略而發(fā)生危險的過程，易出現(xiàn)嚴重的不良事件，該患者要經(jīng)過普通病房、手術(shù)室、監(jiān)護室3個場所，轉(zhuǎn)運前檢查轉(zhuǎn)運工具是否存在故障，通知接收科室做好準(zhǔn)備，盡可能減少搬運次數(shù)；轉(zhuǎn)運中防止管道意外脫落、液體滲漏等不良事件發(fā)生[9]；準(zhǔn)備充足氧源，轉(zhuǎn)運人員應(yīng)具備應(yīng)急事件處理能力；轉(zhuǎn)運過程中要做到治療不中斷，降低轉(zhuǎn)運耗時，提高護理的延續(xù)性和協(xié)調(diào)性[10]。做好患者轉(zhuǎn)運交接單記錄，使雙方交接方便快捷，減少遺漏，提高轉(zhuǎn)運效率。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 ECMO管理 ECMO護理流程復(fù)雜、實踐經(jīng)驗少、配合難點多，手術(shù)室護士應(yīng)熟練掌握配合流程和護理要點，確保術(shù)前安放氧合器、離心泵位置合適，術(shù)中變換體位時注意管道勿扭曲打折，應(yīng)連接緊密。預(yù)充排氣后再次確認無空氣留存在管腔內(nèi)，流量壓力監(jiān)測正常后與患者動靜脈連接。始終保持膜肺的位置低于心臟水平，防止血泵停轉(zhuǎn)時氣體造成空氣栓塞[11]。對儀器的故障報警有基本的識別處理能力。

3.2.2 器械護士配合 根據(jù)手術(shù)需要配備充足的手術(shù)器械、各類縫線、血管阻斷夾，準(zhǔn)備精細的持針器，利于快速完成氣管吻合。由于物品種類繁多，要分類放置、擺放合理，便于術(shù)中拿取。該例手術(shù)有腹股溝區(qū)、左右側(cè)胸壁3處切口，器械護士應(yīng)注意縫針、敷料清點，手術(shù)中用到大量3-0、4-0 可吸收縫線和4-0、5-0不可吸收縫合線，可使用吸針盤進行收整；術(shù)中妥善管理氣管、支氣管殘端標(biāo)本，及時分裝，防止混淆，以便快速冰凍；嚴格無瘤操作，器械臺上區(qū)分瘤區(qū)和無瘤區(qū)，切除腫瘤的器械及時更換，防止腫瘤播散；關(guān)注手術(shù)進程，有預(yù)見性地配合手術(shù)，縮短手術(shù)時間。嚴格進行物品清點，術(shù)中添加物品器械及時記錄。

3.2.3 巡回護士配合 根據(jù)可能發(fā)生的意外情況準(zhǔn)備相應(yīng)的儀器設(shè)備和器械物品。①手術(shù)間環(huán)境。術(shù)前檢查手術(shù)間環(huán)境處于備用狀態(tài)；負壓吸引裝置2臺，輸液加溫儀2個、冰帽、充氣式加溫儀、除顫儀等設(shè)備運行良好，放置合理[12]。②靜脈通路。以治療全程都便于保留的靜脈穿刺位置和留置針管路為原則[13]，選擇雙上肢淺靜脈分別建立靜脈通路，右頸內(nèi)靜脈留置中心靜脈。③預(yù)防壓力性損傷。因手術(shù)需要調(diào)整體位，移動過程中會增加身體受壓部位的剪切力，在能滿足手術(shù)需求的情況下盡量使手術(shù)床保持水平，泡沫敷料保護易發(fā)生壓力性損傷的部位。變換為側(cè)臥位時，使用U型硅膠頭圈空置耳廓，將患側(cè)手臂固定在托手架上，呈抱球狀，使患者處于舒適體位[14]。④觀察記錄患者生命體征，密切配合麻醉醫(yī)生，重點關(guān)注出入量，嚴格把握輸液速度。選用血制品時，首選用新鮮冰凍血漿，輸血時注意觀察患者有無輸血反應(yīng)。⑤預(yù)防低體溫發(fā)生。使用測溫尿管動態(tài)監(jiān)測體溫變化，采用液體加溫儀、充氣式加溫儀等設(shè)備維持患者體溫恒定，既要防止低體溫帶來的凝血機制異常和血流動力學(xué)紊亂等并發(fā)癥，也要防止升溫系統(tǒng)使體溫過高增加機體耗氧量。

3.2.4 困難氣道的管理 該患者有明確的大氣道狹窄，易出現(xiàn)插管困難，如反復(fù)插管可引起聲門及咽喉部損傷、氣管和支氣管膜部撕裂傷等呼吸道的機械損傷，導(dǎo)致急性氣道梗阻[15]。使用可視化插管技術(shù)可以減少對吻合口的損傷，提高插管成功率，關(guān)注血氧飽和度變化，并準(zhǔn)備好吸引裝置，及時清理口咽氣道分泌物。

3.2.5 醫(yī)源性突發(fā)情況預(yù)案 由于手術(shù)造成的失血性休克和心臟驟停是該手術(shù)最可能出現(xiàn)的危急情況。首先配備1名護士負責(zé)整體調(diào)配，2名熟練急危重患者救治的機動護士參與手術(shù)配合，1名負責(zé)急救所用儀器設(shè)備、耗材和取血等工作[16]。將除顫儀、加壓輸血器、冰帽等物品準(zhǔn)備齊全，確保搶救物資齊全，工作有條不紊，人員分工明確，有效縮短搶救時間，不耽誤手術(shù)進程，提高搶救成功率。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 氣道護理 呼吸機選擇低氣道壓力通氣模式能夠降低氣道峰壓、提高肺順應(yīng)性、改善氧合功能。護理注意事項：①先設(shè)置低潮氣量、高呼吸頻率的通氣模式，保證通氣量，根據(jù)氣道峰壓的高低調(diào)整潮氣量及呼吸頻率。②因患者氣道狹窄致呼氣時間延長，呼氣時間過短可導(dǎo)致肺內(nèi)殘氣量增多而使有效通氣量下降。因此，設(shè)置呼吸比時應(yīng)考慮提供足夠長的呼氣時間。③吸入氧濃度應(yīng)盡量降低，使血氧飽和度在90%以上即可[17]。④在機械通氣期間護士引導(dǎo)患者進行吸氣肌的鍛煉，呼吸肌若長期處于廢用狀態(tài)會導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸肌無力從而阻礙脫機[18]。⑤通過調(diào)節(jié)病室溫濕度等方式，確保機械通氣吸入的氣體溫濕度適宜。⑥氣管手術(shù)后患者自身咳痰效果不明顯，術(shù)后前3 d，每日進行氣管鏡吸痰，幫助患者排出痰液并檢查吻合口有無滲血等情況。吸痰前純氧通氣5 min，關(guān)注血氧飽和度變化，如血氧飽和度低于90%暫停操作，立即連接呼吸機。

3.3.2 疼痛護理 雙側(cè)胸壁切口造成患者疼痛明顯，咳嗽時引起切口周圍疼痛，導(dǎo)致患者無法達到有效咳嗽，不利于肺復(fù)張，氣道內(nèi)分泌物不能有效排出，增加肺部感染發(fā)生率。使用修訂版面部表情疼痛量表（FPS-R）[19]對患者進行每日1次疼痛評估，采用多模式鎮(zhèn)痛[20]，靜脈鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯等方式減輕患者疼痛，加快術(shù)后恢復(fù)。

3.3.3 預(yù)防深靜脈血栓 術(shù)中血管的損傷、止血藥物的應(yīng)用、長期臥床均是該患者發(fā)生深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的高危因素。術(shù)前即對患者進行DVT風(fēng)險評估，我們采用對下肢血管及血液的動態(tài)監(jiān)測和物理治療同步進行的策略預(yù)防DVT的發(fā)生。術(shù)后次日進行D-二聚體和血栓彈力圖的抽血檢查，術(shù)后7 d進行彩色多普勒超聲檢測患者下肢是否有深靜脈血栓形成。物理預(yù)防措施以使用間歇充氣加壓裝置為主，下肢按摩和患者主動活動為輔助措施[21]。使用前檢查患者有無肢體麻木，選擇大小合適的套筒、調(diào)節(jié)壓力模式。臨床雖鼓勵患者盡早下床活動，仍要根據(jù)患者的活動時間和活動量決定是否繼續(xù)使用間歇充氣加壓裝置及使用的時間。使用中應(yīng)觀察患者有無因回心血量增加帶來的不適，使用后檢查患者下肢皮膚顏色和完整性。

4 小結(jié)

圍術(shù)期各項護理工作都具有相關(guān)性，護理人員要學(xué)會選擇科學(xué)的、恰當(dāng)?shù)脑u估工具進行護理評估，勤觀察、早發(fā)現(xiàn)患者病情變化，精確記錄整理患者各項檢查報告和特殊狀況。該例患者經(jīng)過我團隊28d積極有效的治療，患者氣喘癥狀消失，呼吸順暢，自理能力正常，順利出院，隨訪結(jié)果滿意。此手術(shù)的創(chuàng)新點在ECMO輔助下完成氣管腫瘤切除+全隆突重建手術(shù)，經(jīng)科技查新，該術(shù)式為世界首例創(chuàng)新術(shù)式，給護理工作提出了全新的挑戰(zhàn)，護理人員對ECMO相關(guān)的專業(yè)知識應(yīng)有更多儲備，應(yīng)急能力進一步加強， 注重多角度、全方位的業(yè)務(wù)水平學(xué)習(xí)和護理質(zhì)量提升，這是護理團隊能夠緊跟醫(yī)療創(chuàng)新的關(guān)鍵。圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的知識更新及理念提升是加速護理事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措。