健康行為互動模式的護理在維持性血液透析患者干體質量管理行為中的應用

高暢

維持性血液透析是目前延緩各種原因所致的終末期腎病最常用的替代治療手段。血液透析期間患者需要嚴格控制飲食及飲水，以確保透析效果[1]。研究指出[2]，臨床上僅有22%～38%的透析患者能有效控制干體質量。干體質量控制不佳會導致患者出現全身水腫、心力衰竭等并發癥，嚴重影響患者血液透析效果及生活質量。研究認為[3]，提高維持性血液透析患者容量管理能力將有助于患者干體質量控制，改善患者水腫程度。然而，當前大部分血液透析患者對容量管理的重要性及危害的認知水平不足，從而導致其容量管理行為偏低[4]。相關報告指出[5]，對維持性血液透析患者加強認知行為干預可糾正患者對容量管理的錯誤認知，同時對患者進行行為轉變訓練，能提高患者容量行為管理水平。健康行為互動模式分別從患者特征、護患互動、干預結局3部分溝通互動與反饋循環，從而改善慢性病患者健康行為[6]。本研究為了能提高維持性血液透析患者對容量管理的認知，促使患者形成容量管理行為，使患者干體質量得到較好的控制，對維持性血液透析患者實施基于健康行為互動模式的護理干預，并獲得較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年8月—2021年8月選取維持性血液透析患者106例，納入條件：患者血液透析時間大于3個月，每周血液透析次數不少于3次；患者具備良好的認知能力及交流能力；患者與家屬對透析方案知情，并愿意積極配合。排除條件：合并精神類疾病或意識障礙疾病；合并心肝腎等臟器功能異常；近期參與過類似研究者。按組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組及對照組，每組53例，觀察組中男28例，女25例；年齡38～70歲，平均56.12±3.23歲；病程1～5 年，平均2.45±0.37年；疾病類型：慢性腎小球腎炎20例，多囊腎8例，糖尿病腎病25例；學歷：初中或以下18例，高中/中專20例，大專或以上15例。對照組中男27例，女26例；年齡38～72歲，平均56.33±3.58歲；病程1～5年，平均2.82±0.48年；疾病類型：慢性腎小球腎炎25例，多囊腎5例，糖尿病腎病23例；學歷：初中或以下20例，高中/中專18例，大專或以上15例，兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 血液透析期間行常規容量管理健康教育，分為院內健康指導、院外健康指導。其中，院內健康指導共5次，分別在入院時、復查時展開，院內健康指導，具體如下。

（1）第1次健康指導：介紹容量管理知識，每日攝入液體量的計算，每日食鹽攝入量等。

（2）第2次健康指導：居家飲食管理，包括蛋白質、鈉鹽、鉀的攝入、飲食注意事項。

（3）第3次健康指導：異常容量狀態的癥狀識別。

（4）第4次健康指導：如何記錄透析相關指標。

（5）第5次健康指導：居家意外情況的處理，如出現水腫和超濾量明顯降低的解決方法。出院后間隔2周進行1次健康指導，如患者有疑問可隨時撥打腎內科電話，便于護理人員給予針對性指導。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上成立干預小組實施健康行為互動模式，干預小組成員包括血液透析主治醫師1名，專科護士長1名，專科責任護士3名組成，小組成員負責查閱相關文獻并制訂干預方案，具體方法如下。

1.2.2.1 第1次護理 組織集體活動，地點：腎內科會議室，時間45～60 min。組織者介紹活動過程、方法、內容，患者進行自我介紹，護理人員記錄護理前患者一般資料。

（1）健康信息：發放健康知識手冊，播放終末期腎病、血液透析相關視頻。讓小組患者相互介紹患病和透析經歷，創建和諧護患關系和同伴關系。組織者拋出容量管理及干體質量控制目的等相關問題，鼓勵患者積極思考，調動主觀意識，使其主動提出容量管理中易出現的問題，如為什么透析后會出現水腫？護理人員耐心解答問題并記錄問題，并作為下次健康指導內容。

（2）情感互動：結合患者在活動中的表現給予疏導。如1名透析3年的患者在活動中提出，活動一下兩個腳面就腫的非常高，時常感到胸悶，吃了藥也沒有太大效果。患者情緒消極，組織者結合患者提出的問題介紹有關疾病知識和處理辦法，鼓勵合理宣泄情緒。根據健康知識手冊中“心靈驛站”前兩部分，組織者向患者提出音樂療法，結合患者喜好選擇音樂以分散其注意力，減輕身體不適感。或者在無法入睡時建議選擇清緩、靜謐的音樂；情緒低沉時聽歡快的音樂。組織者向患者提出呼吸放松練習，如縮唇呼吸、腹式呼吸，引導患者每日練習2次，每次10 min，體會在練習時的身體感受。給患者布置作業，每名患者選擇一首適合自己情緒的音樂，體會音樂帶給自己的情緒變化并反饋給護理人員。復習呼吸放松練習，如患者忘記訓練方法可到腎內科咨詢。

1.2.2.2 第2次護理 組織集體活動：時間60 min，腎內科護理人員和組織者主講。患者之間分享自己選擇的音樂和體會，復習呼吸放松練習法。

（1）健康信息：護理人員以容量管理行為依從性差引起心力衰竭的患者作為案例，與患者交流容量管理、心功能、容量荷載的關系，使其對容量超負荷的危害有基本了解。1名患者通過健康指導后表述：“原來只知道水多了不行，這回知道水多了有多大危害了，看來以后真的要控制。”隨后，護理人員介紹容量管理的誤區，并由患者判斷對錯，護理人員進一步分析。

（2）專業技能：為患者播放容量管理效果理想的患者視頻，分享生活技巧，如健康飲食的方法、監測容量負荷的方法、透析方法。調動患者積極性，重建生活信心。護理人員介紹手冊中“生活小技巧”內容，整理生活容量管理特征，如烹飪、外出就餐等。患者復述健康指導內容，組織者抓住時機提問并評價，增加記憶。

（3）情感鼓勵：組織者介紹血液透析的1例患者自駕游的案例，調動生活積極性，重燃希望。介紹自駕游需要注意的問題和好處，推薦適合旅游的公眾號。最后，患者之間分享體會。

（4）布置作業：以記日記的形式記錄第2次健康指導的感受，其中包括每日容量負荷指標；如患者不能獨自完成可由家屬輔助，在第3次健康指導時展示分享。

1.2.2.3 第3次護理 組織集體活動：腎內科護理人員組織，患者及家屬參與。時間30 min。

（1）專業技能：組織者作為主講提倡患者分享第1次、第2次健康指導收獲，尤其是關于容量管理的認識。在患者透析間歇期，責任護士可通過電話或微信告知其間歇期相關注意事項，如飲食注意事項、水鈉控制、日常生活注意事項、體力勞動注意事項等。

（2）微信隨訪：透析間歇期患者每日記錄早中晚干體質量變化情況，并拍照上傳微信群，組織者結合患者提供的數據繪制曲線圖，分析患者干體質量變化情況，發現異常立即上報并電話提醒。組織者將曲線圖發送給患者，電話分析干體質量變化情況并修改計劃，總結患者存在的不足，微信推送有關內容，共同幫助患者解決問題。

1.3 觀察指標

由干預小組記錄患者入組時及干預3個月時疾病認知水平、自我效能、容量管理行為、體質量增加值與干體質量比例（IWGR%）、水腫及生活質量等指標變化情況。

（1）疾病認知水平：應用齊永扎等[7]編制的慢性疾病患者認知評價量表進行評價，量表包括受疾病威脅、疾病不確定感、擔負責任、積極評價等4個維度，共16個條目，每個條目采用Likert 1～5級評分，總評分16～80分，評分越高說明患者疾病認知水平越高，量表Cronbach’sα系數為0.842～0.912，信度系數為0.861～0.944，提示量表信效度理想。

（2）自我效能：采用慢性疾病自我效能量表[8]進行評價，量表共6個條目，每個條目采用Likert 1～10級評分，總評分6～60分，患者自我效能與得分呈正相關，量表Cronbach’sα系數為0.892，效度系數為0.902，提示量表信效度理想。

（3）容量管理行為：采用容量管理行為量表[9]進行評價，量表包括飲食管理維度、相關指標及并發癥監測維度，共8個條目，每個條目賦值0～3分，總評分0～24分，患者容量管理行為與評分呈正相關，量表Cronbach’sα系數為0.912，信度系數為0.942，提示量表信效度理想。

（4）體質量增加值與干體質量比例（IWGR%）=（透析后體質量-透析前體質量）/干體質量×100%。

（5）水腫：根據下肢水腫發生范圍及部位進行評價，腳踝以下部位水腫視為輕度；膝關節以下水腫視為中度；膝關節以上部位或伴全身范圍水腫視為重度。

（6）生活質量：采用世界衛生組織生存質量測定量表（WHOQOL-BREF）[10]進行評價，量表包括生理維度、精神心理維度、環境維度、社會關系維度，每個維度賦值0～100分，評分越高說明患者生活質量水平越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗； 等級資料構成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后疾病認知水平比較

干預前兩組疾病認知水平總評分及相關維度評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組疾病認知水平總分及相關維度評分高于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預前后兩組疾病認知水平比較（分）

2.2 干預前后兩組容量管理行為比較

干預前兩組容量管理行為總評分及相關維度評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組容量管理行為總評分及相關維度評分較對照組提高，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預前后兩組容量管理行為比較（分）

2.3 干預前后兩組自我效能及IWGR%比較

干預前兩組自我效能評分及IWGR%比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組自我效能總評分較對照組提高（P＜0.05），IWGR%較對照組下降（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后兩組自我效能及IWGR%比較

2.4 干預前后兩組水腫程度比較

干預前，兩組水腫程度比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組水腫程度輕于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 干預前后兩組水腫程度比較

2.5 干預前后兩組生活質量評分比較

干預前兩組生活質量總評分及相關維度評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組生活質量及相關維度評分較對照組高，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 干預前后兩組生活質量評分比較（分）

3 討論

3.1 基于健康行為互動模式可提高維持性血液透析患者認知水平

研究指出[11]，針對性信息支持能有效提高維持性血液透析患者對疾病的認知，有助于患者更好地進行疾病管理。本研究采用基于健康行為的互動模式對維持性血液透析患者實施健康指導，結果顯示，干預后觀察組疾病認知水平總評分及相關維度評分較對照組提高，說明基于健康行為互動模式可有效提高維持性血液透析患者認知水平。這是因為基于健康行為互動模式通過多種形式健康知識講座為患者解答相關疑問，并通過向患者發放知識手冊、舉辦團體講座、邀請病友現身說法等方式向患者講解了容量管理重要性及相關技能，同時通過微信群、電話咨詢等途徑為患者答疑解惑，最大限度滿足患者信息需求，從而提高了患者疾病認知水平[12-13]。

3.2 基于健康行為互動模式可提高維持性血液透析患者自我效能及容量管理行為

自我效能是指患者應對疾病時的信心及能力，患者自我效能與疾病管理能力呈正相關，患者自我效能水平越高越有助于提高患者疾病管理行為[14]。本研究對維持性血液透析患者實施基于健康行為互助模式，結果顯示，干預后觀察組自我效能總評分及容量管理行為評分較對照組提高，說明基于健康行為互動模式可提高維持性血液透析患者自我效能及容量管理行為。分析可能基于健康行為互動模式有助于患者間通過交流及互動提供有效信息，使患者獲得情感支持及鼓勵，從而增強患者應對疾病的信心[15]。另外，通過借助榜樣力量改善患者不良情緒，增強患者應對疾病信心，從而提高了患者自我效能[16]。此外，患者通過分享相似經歷能找到集體歸屬感，使患者能更好地正視自我疾病管理過程中存在的問題，減輕患者容量負荷管理的抵觸情緒，提高了患者參與容量負荷管理的積極性[17]。通過指導患者簽訂容量管理合同書，增強患者對容量管理的責任意識，激發角色認知，從而促使患者主動監測容量負荷指標，改善了患者容量管理行為[18]。

3.3 基于健康行為互動模式可有效改善維持性血液透析患者干體質量及水腫

本研究顯示，觀察組干體質量控制效果及水腫改善情況較對照組理想，這是因為基于健康行為互動模式通過集體健康宣教提升了血液透析患者對疾病的認知水平及應對疾病的信心。通過基于健康行為互動模式有助于患者間相互支持及鼓勵，從而促使患者轉變行為，增強患者容量管理信心及有助于患者容量管理行為的建立[19]。此外，基于健康行為互動模式結合患者自我認識、情感狀態為患者制訂可行的容量管理方案，從而提高患者容量管理行為。通過健康講座有利于提高患者健康知識水平，調動患者主觀意識，并通過向患者介紹容量負荷管理相關信息，提高了患者容量管理能力[20]。另外，借助“容量管理誤區識別”替代傳統單一健康指導的教育方式，增強了患者參與容量管理的積極性，使其正視容量管理過程中錯誤的行為并積極改變，從而有效改善患者水腫，有助于患者干體質量控制[21]。

3.4 基于健康行為互動模式可有效提高維持性血液透析患者生活質量

本研究結果顯示，觀察組患者干預后生活質量總評分及相關維度評分較對照組提高 ，說明基于健康行為互動模式可有效提高維持性血液透析患者生活質量。這是基于健康行為互動模式健康指導不僅提高了患者對容量管理行為的認識，而且在干預過程中增加音樂療法、呼吸放松訓練、心情日記記錄等，以便患者合理宣泄情緒，促進患者身心健康，提高患者生活質量。此外，基于健康行為互動模式根據血液透析患者微信、電話隨訪內容，借助現代互聯網技術為解決容量負荷管理問題，從而使患者干體質量得到很好的管理，有效改善患者水腫，從而提高患者生活質量[22]。

4 小結

基于健康行為互動模式的健康指導能促進維持性血液透析患者對疾病的積極認知，提高其自我效能，改善容量管理行為，有利于干體質量控制，減輕水腫程度，提高生活質量。然而本研究受人力資源限制，對患者隨訪時間較短，關于基于健康行為互動模式的健康指導對維持性血液透析患者遠期并發癥預防的效果在日后還需要延長隨訪時間進一步探討。