共享決策感知對(duì)糖尿病腎病患者血液透析依從性、生活質(zhì)量及并發(fā)癥的影響

姜利 夏丹 張靜

糖尿病腎病是糖尿病較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者最終會(huì)進(jìn)展為尿毒癥[1]。血液透析是目前治療糖尿病腎病常用的手段，但血液透析時(shí)間長(zhǎng)，透析期間患者會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，進(jìn)而影響透析依從性[2]。研究指出[3]，血液透析期間對(duì)患者加強(qiáng)管理，提高患者疾病管理依從性，將有助于降低患者透析相關(guān)并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。然而患者作為疾病管理的參與者及執(zhí)行者，將患者偏好納入疾病管理決策中對(duì)提高患者疾病管理能力及依從性至關(guān)重要。共享決策理念認(rèn)為，在不存在明確的最佳選擇時(shí)，醫(yī)護(hù)人員所采用的治療與護(hù)理措施必須要充分尊重患者的想法，確保醫(yī)患雙方針對(duì)治療和護(hù)理項(xiàng)目可形成一致的意見(jiàn)[4]。研究表明[5]，實(shí)施共享決策模式后，患者的疾病認(rèn)知水平可明顯提升，有助于提高患者參與疾病管理的積極性，從而降低不良事件發(fā)生。因此，為了能更好地提高糖尿病腎病患者疾病管理依從性，降低患者血液透析并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量， 本研究對(duì)糖尿病腎病血液透析患者實(shí)施共享決策感知護(hù)理干預(yù)，并獲得理想的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2021年1—12月選取糖尿病腎病血液透析患者84例為研究對(duì)象，納入條件： 符合中國(guó)2型糖尿病防治指南 (2017年版）中[6]對(duì)糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者維持血液透析時(shí)間≥3個(gè)月；患者具備良好的交流能力及閱讀理解能力；患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并愿意積極配合。排除條件：合并腎囊腫、腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎小球腎炎、腎腫瘤等疾病；合并酮癥酸中毒、自身免疫行疾病、創(chuàng)傷性疾病、急慢性感染及貧血等；臨床資料不全，無(wú)法隨訪者。根據(jù)信封隨機(jī)分組法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組42例，觀察組中男22例，女20例；年齡22～65歲，平均42.12±2.12歲；糖尿病病程3～15年，平均5.23±1.12年；文化程度：初中或以下14例，高中/中專16例，大專或以上12例。對(duì)照組中男21例，女21例；年齡22～66歲，平均42.52±2.36歲；糖尿病病程3～16年，平均5.36±1.25年；文化程度：初中或以下15例，高中/中專15例，大專或以上12例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)性護(hù)理指導(dǎo)，患者來(lái)本院門診透析期間由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，包括飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理指導(dǎo)及生活方式指導(dǎo)等；患者出院前1 d向患者講解出院流程、回院參與血液透析的時(shí)間及注意事項(xiàng)、導(dǎo)管維護(hù)方法、飲食管理、日常生活管理等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施共享決策感知護(hù)理干預(yù)，具體如下。

（1）準(zhǔn)備階段

1）制訂決策輔助工具：①糖尿病腎病患者治療決策需求評(píng)估表。參考渥太華個(gè)人決策指南，對(duì)患者開展知識(shí)、價(jià)值觀、治療確定性、決策支持4個(gè)方面的評(píng)估。醫(yī)護(hù)人員邀請(qǐng)患者共同參與對(duì)選項(xiàng)重要程度的評(píng)分，這個(gè)過(guò)程可以幫助醫(yī)護(hù)人員了解患者的偏好和價(jià)值觀，掌握患者的支持情況及決策需求。②糖尿病腎病治療決策輔助手冊(cè)。由基礎(chǔ)知識(shí)和治療方案決策組成：糖尿病腎病基礎(chǔ)知識(shí)包括了糖尿病腎病概念、病癥表現(xiàn)及血液透析治療原理等知識(shí)，通過(guò)這部分內(nèi)容，可以幫助患者正確、全面地認(rèn)識(shí)疾病，糾正本身存在的一些錯(cuò)誤和不完善的觀念，方便患者與醫(yī)護(hù)人員更有效率地溝通。而干預(yù)方案決策以表格形式展示血液透析過(guò)程中健康管理依從內(nèi)容，包括飲食依從、血液透析治療依從、運(yùn)動(dòng)鍛煉依從、日常生活作息依從、導(dǎo)管維護(hù)依從等內(nèi)容，讓患者了解疾病管理依從性對(duì)預(yù)防血液透析并發(fā)癥的重要性，并協(xié)助患者養(yǎng)成健康行為。

2）成立共享決策干預(yù)團(tuán)隊(duì)：由主治醫(yī)生2名、主管護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)士3名共同組成決策團(tuán)隊(duì)。醫(yī)生的工作內(nèi)容是根據(jù)患者情況提供治療方案和決策支持；護(hù)士的主要職責(zé)是參與制訂共享決策干預(yù)方案、修改方案以及實(shí)施具體的干預(yù)措施，還要負(fù)責(zé)醫(yī)患雙方的溝通，確保醫(yī)生能夠準(zhǔn)確了解患者情況以及患者能夠掌握自身情況；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督和協(xié)調(diào)護(hù)理工作，提出改進(jìn)建議。

3）開展共享決策團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)：團(tuán)隊(duì)需要學(xué)習(xí)共享決策的內(nèi)涵，學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外關(guān)于共享決策模式的實(shí)施現(xiàn)狀，掌握共享決策的開展意義。學(xué)習(xí)干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)時(shí)機(jī)以及學(xué)習(xí)使用決策輔助工具的方法及注意事項(xiàng)。共開展3次培訓(xùn)，每次培訓(xùn)活動(dòng)的時(shí)間為1 h。

（2）實(shí)施干預(yù)措施

1）門診就診當(dāng)天：醫(yī)生需要評(píng)估患者臨床癥狀及病情，為患者明確血液透析方案開具醫(yī)囑。由護(hù)士為患者發(fā)放糖尿病腎病治療決策需求評(píng)估表，整理好評(píng)估結(jié)果后反饋給醫(yī)生，讓醫(yī)生可以及時(shí)掌握患者的護(hù)理需求，為其提供針對(duì)性決策支持。護(hù)士為患者發(fā)放糖尿病腎病輔助決策手冊(cè)，告訴患者閱讀手冊(cè)可獲得正確的疾病知識(shí)，完善患者對(duì)血液透析的認(rèn)知。

2）門診就診后1～2 d：醫(yī)生與患者及家屬進(jìn)行電話談話，探討血液透析期間最佳的疾病管理方案。針對(duì)患者的實(shí)際情況提出目前可供選擇的疾病管理方案，為患者解釋不同疾病管理方案的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，并詢問(wèn)患者和家屬的意見(jiàn)，耐心向患者解釋說(shuō)明。護(hù)士要逐條向患者解釋治療方案決策對(duì)比表的內(nèi)容，使患者能夠?qū)χ委煼桨感纬汕逦恼J(rèn)知，指導(dǎo)患者根據(jù)自身的價(jià)值觀念和需求選擇方案，并讓患者根據(jù)自己的情況思考不同治療方案的優(yōu)勢(shì)和弊端。

3）門診就診3 d后：醫(yī)患之間開展決策性電話交談，再次詢問(wèn)患者的想法，解答患者疑問(wèn)，形成一致性決策，并根據(jù)醫(yī)患共同決策實(shí)施相應(yīng)護(hù)理管理方案。

1.3 觀察指標(biāo)

由2名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士記錄兩組血液透析期間疾病管理依從性、透析相關(guān)并發(fā)癥及患者生活質(zhì)量。

（1）疾病管理依從性：采用自擬的“血液透析疾病管理依從性調(diào)查問(wèn)卷”進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷包括合理飲食、規(guī)范治療、運(yùn)動(dòng)鍛煉、日常生活管理及導(dǎo)管維護(hù)5個(gè)方面，問(wèn)卷共25個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 1～4級(jí)評(píng)分，總評(píng)分25～100分，評(píng)分越高說(shuō)明患者疾病管理依從性水平越高，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.822～0.882，信度系數(shù)為0.875～0.936，提示量表信效度理想。

（2）血液透析并發(fā)癥：包括營(yíng)養(yǎng)不良、低血壓、高血壓、鈣磷代謝異常、血流感染、肌無(wú)力等。

（3）生活質(zhì)量：采用簡(jiǎn)明健康量表（SF-36）[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表從軀體疼痛、生理職能、生理功能、個(gè)人活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康及總體健康8個(gè)維度，每個(gè)維度最終轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分（0～100分），評(píng)分越高說(shuō)明患者相關(guān)維度的健康狀況越理想，生活質(zhì)量水平越高，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.828～0.893，信度系數(shù)為0.835～0.916，提示量表信效度理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組疾病管理依從性評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者疾病管理依從性總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組疾病管理依從性總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組疾病管理依從性評(píng)分比較（分）

2.2 兩組血液透析并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組血液透析期間并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%（1/42），對(duì)照組血液透析期間并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%（8/42），觀察組發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組血液透析并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前兩組SF-36相關(guān)維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組SF-36相關(guān)維度評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量相關(guān)維度評(píng)分比較(分)

3 討論

3.1 共享決策感知能有效提高糖尿病腎病患者疾病管理依從性

血液透析是目前治療糖尿病腎病常用的手段，通過(guò)血液透析能有效降低患者體內(nèi)毒素，但也會(huì)引起相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致部分患者由于并發(fā)癥而影響血液透析依從性，進(jìn)而影響患者治療效果[8]。研究指出[9]，血液透析期間對(duì)患者加強(qiáng)疾病管理，提高患者治療依從性將有助于降低相關(guān)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。本研究對(duì)糖尿病腎病血液透析患者實(shí)施共享決策感知護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組疾病管理依從性總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分較對(duì)照組得到提高，說(shuō)明共享決策感知能有效提高糖尿病腎病患者疾病管理依從性。分析可能由于共享決策感知護(hù)理干預(yù)在制訂決策前，護(hù)士為患者發(fā)放了決策輔助手冊(cè)并仔細(xì)講解了手冊(cè)的內(nèi)容，讓患者全方位的了解到糖尿病腎病疾病基本知識(shí)及各種治療方案的利弊，使患者對(duì)疾病治療的風(fēng)險(xiǎn)有了更高水平的認(rèn)知，更能主動(dòng)配合治療[10]。在制訂決策過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員充分鼓勵(lì)患者根據(jù)自身需求參與決策制訂，讓患者掌握了較大的自主權(quán)，激發(fā)了患者自我管理的內(nèi)在動(dòng)力，在治療過(guò)程中更愿意主動(dòng)配合[11]。

3.2 共享決策感知能有效降低糖尿病腎病患者血液透析并發(fā)癥

維持血液透析期間會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，其中營(yíng)養(yǎng)不良、低血壓、高血壓、鈣磷代謝異常、血流感染、肌無(wú)力是血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生不僅增加患者痛苦，影響患者血液透析效果，而且會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)療糾紛[12]。因此血液透析期間積極降低并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)提高血液透析患者治療效果，減輕患者透析痛苦具有積極的作用。本研究對(duì)糖尿病腎病患者實(shí)施共享決策感知干預(yù)，結(jié)果表明共享決策感知干預(yù)能有效降低血液透析患者并發(fā)癥發(fā)生率。既往血液透析患者護(hù)理決策主要是由醫(yī)護(hù)人員作為決策主導(dǎo)者，患者缺乏決策權(quán)，患者只能按醫(yī)護(hù)人員要求進(jìn)行疾病管理，從而忽略了患者個(gè)人偏好，導(dǎo)致患者未能充分參與護(hù)理決策中，影響患者疾病管理積極性及治療依從性，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率較高[13-14]。而共享決策感知護(hù)理干預(yù)讓患者參與到護(hù)理決策方案的制訂中，并將患者決策偏好納入決策中，從而提高患者決策執(zhí)行力度及參與疾病管理的依從性，進(jìn)而有效降低相關(guān)并發(fā)癥[15-16]。

3.3 共享決策感知能有效提高糖尿病腎病患者生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者生活質(zhì)量總評(píng)分及相關(guān)維度評(píng)分較對(duì)照組提高，說(shuō)明共享決策感知護(hù)理干預(yù)能有效提高糖尿病腎病患者生活質(zhì)量。這是因?yàn)榛诠蚕頉Q策的干預(yù)手段可以打破醫(yī)患之間的信息不平衡問(wèn)題，讓患者充分了解治療方案與進(jìn)展，針對(duì)治療形成一致觀念，患者為了參與決策需要認(rèn)真學(xué)習(xí)疾病知識(shí)，根據(jù)自身情況選擇最佳治療決策[17]。醫(yī)護(hù)人員則充分展現(xiàn)以患者為中心的理念，根據(jù)患者需求判斷決策是否可行，這能夠讓患者感受到關(guān)懷和信任，促進(jìn)患者身心健康，從而提高患者生活質(zhì)量[18]。

4 小結(jié)

共享決策感知護(hù)理干預(yù)能有效提高DM患者血液透析期間疾病管理依從性，降低血液透析并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。但本研究納入病例數(shù)較少，所有病例均由本院血液透析科提供，缺乏大樣本隨機(jī)抽樣，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的偏差，在日后研究中需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討，以提高研究科學(xué)性。