干預映射法在乳腺癌內分泌治療患者骨健康管理中的應用

陳曉楓 沈忱 李一桔 陸麗華 陳云霞

乳腺癌占女性惡性腫瘤發病率之首，且呈現年輕化及不斷增長之勢，但隨著治療的規范化，乳腺癌的生存率也呈逐年增長趨勢[1-3]。約有60%～75%的乳腺癌患者為激素依賴型，需要經歷至少5～10年的內分泌治療[4]。正規的內分泌治療可阻斷激素來源，抑制腫瘤復發，但也會削弱雌激素對骨骼的保護作用[5]。尤其是芳香化酶抑制劑（AIs）作為絕經后乳腺癌的標準治療方案，可造成肌肉骨骼疾病的發病率達45%左右，如：關節疼痛、骨質疏松、甚至出現骨折風險[6-7]。隨著乳腺癌患者生存期的延長，其骨健康受到越來越多的關注。干預映射（IM）是由Bartholomew等[8]于1998年提出的，是一套科學、系統、完整的健康教育促進計劃[9]。具備“基于理論、項目相關者均參與決策、系統綜合的生態評估法”3大特征，以及需求評估、項目預期成果和目標、項目設計、項目制定、項目實施、項目評價6個步驟[10]。目前，已廣泛用于各種慢性病患者的健康促進干預措施的開發，而在國內尚處于起步階段[11-12]。本文將使用IM法對乳腺癌內分泌治療的患者進行骨健康管理,旨在應用IM護理促進患者骨健康。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1—8月于我院甲乳外科門診隨訪的110例乳腺癌內分泌治療患者作為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各55例。納入條件：①行手術治療且病理證實為乳腺癌；②處于乳腺癌內分泌治療期間，且病情穩定；③小學及以上文化水平，具有一定溝通能力，會使用智能手機；④精神意識正常，知曉自己的病情；⑤同意并自愿參與本次研究。排除條件：①病情處于晚期的危重患者；②既往患有精神疾病；③第二次行乳腺癌手術者或合并其他臟器腫瘤；④有嚴重骨、關節退行性病變。對照組患者平均年齡46.53±10.71歲；學歷：小學3例，初中17例，高中18例，大學及以上17例；手術方式：保乳根治16例，改良根治39例；婚姻狀況：已婚44例，未婚1例，離異或喪偶10例；骨密度：正常11例，骨量減少30例，骨質疏松14例。觀察組患者平均年齡47.66±10.98歲；學歷：小學8例，初中17例，高中17例，大學及以上13例；手術方式：保乳根治14例，改良根治41例；婚姻狀況：已婚45例，未婚2例，離異或喪偶8例；骨密度：正常10例，骨量減少30例，骨質疏松15例。觀察組與對照組以上資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規護理，指導患者養成合理的飲食習慣，每日增加高鈣食物的攝入量，如牛奶、奶酪、奶制品等，減少易導致鈣流失的食物攝入，如煙酒、咖啡、濃茶等。指導患者每日進行20～30min的戶外運動；指導患者預防跌倒、碰撞等意外事件的發生。指導患者根據醫囑定期補充維生素D、鈣劑。每月開展1次骨健康知識的健康教育課堂。

1.2.2 觀察組 將IM法應用于患者骨健康管理中，具體內容如下。

1.2.2.1 組建骨健康管理小組 小組成員由1名運動心理學專家、1名臨床藥學專家、2名甲乳外科主任醫師、7名護士組成。7名護士包括1名副主任護師、3名主管護師、3名護師。運動心理學專家負責參與患者運動方案的制訂與指導；臨床藥學專家負責患者藥物處方的審核及藥物干預方案的制訂與指導；甲乳外科主任負責患者病情的隨訪與治療方案的制訂；護士共同參與方案的制訂，且負責具體實施。

1.2.2.2 制訂骨健康管理方案 根據IM的6個步驟設計乳腺癌患者骨健康管理方案。①需求評估。查閱文獻并結合臨床經驗了解患者骨健康現況、存在的問題及原因，通過訪談，了解患者內分泌治療期間的需求。②項目預期成果和目標。基于文獻、臨床經驗及訪談結果，將結局目標設定為促進骨健康，行為目標設定為提高患者骨質疏松知識，減少患者骨質疏松的發生，使患者養成健康促進的生活方式。③項目設計。依據行為目標，以知信行理論作為基礎，結合自我管理理論，將自我管理策略用于臨床實踐。④項目制定。根據乳腺癌芳香化酶治療相關的骨安全管理中國專家共識[13]、美國臨床腫瘤學會（ASCO）乳腺癌輔助內分泌治療指南[14]、國內外相關的文獻[15-16]及臨床經驗，完成患者骨健康管理模式的制定。⑤項目實施。對小組成員進行相關理論培訓，所有成員經考核合格后方可參與實施骨健康管理計劃。實施過程中，課題組成員積極聽取患者意見，定期評估患者實施效果，及時修改完善干預方案。⑥項目評價。運用骨質疏松知識問卷、骨密度檢測、健康促進生活方式量表對患者進行評價。

1.2.2.3 計劃實施

（1）第1階段：強化自我管理的知識，以促進患者掌握骨質疏松知識。建立微信公眾平臺，邀請入組患者及家屬關注微信公眾號，每周推送骨質疏松相關知識，以文字、圖片及小視頻為主。健康教育的內容如下，①骨質疏松的原因、危害、預防、治療、監測與隨訪；②預防骨質疏松的藥物。根據醫囑補充鈣1000 mg/d，維生素D制劑800～1200 U/d，并定期監測血鈣濃度；③已確診患有骨質疏松癥的患者，除了補充鈣劑，還需根據醫囑使用抗骨質疏松藥物治療。

（2）第2階段：提升患者自我管理的信念和認知，以減少骨質疏松的發生。每2周開展1次骨健康教育講座，講座的內容如下，①AIs造成骨健康不良事件的原因、癥狀及預防；②指導患者關注有無骨質疏松的癥狀，如腰背痛、關節疼痛、關節活動障礙、晨起關節僵直、四肢乏力等，一旦出現癥狀及時就醫；③志愿患者進行骨健康管理的經驗交流與分享。

（3）第3階段：改善患者自我管理的行為，使其養成促進健康的生活方式。制訂生活方式健康手冊，鼓勵患者每日記錄，工作人員每2周開展講座時進行統計，記錄最完整者給予鼓勵、表揚、經驗分享。健康教育的內容如下，①合理飲食。除多食高鈣食品、禁食影響鈣吸收的食物外，還需攝入適量蛋白質，保證正常的鈣磷比例；②選擇適合的鍛煉方式，每日應進行至少30 min中等強度的運動，如步行、慢跑等，以維持正常骨密度和強度；③照射陽光，每天最好能1～2 h，以促進維生素D3的合成；④日常生活中避免重體力勞動及危險性活動，體位改變時應緩慢，改善居室環境，防止跌倒、身體猛烈撞擊等意外事件；⑤定期根據醫囑檢測骨密度。

1.3 評價工具與內容

（1）骨質疏松知識問卷（OKT）評分[17]：評估患者對骨質疏松相關知識的掌握情況，3個維度如下：骨質疏松危險因素（11個條目）、運動知識（7個條目）、鈣知識（8個條目），共26個條目組成，每個條目答對得1分，答錯不得分，總分26分，得分越高，骨質疏松相關知識掌握越好。每個維度的標準分=（該維度實際得分/該維度滿分）×100。

（2）骨密度（BMD）檢測：采用雙能X線吸收測定法（DXA）。在患者入組時和干預6個月后均進行檢測。骨質疏松診斷標準[18]：T≤-2.5 SD診斷為骨質疏松，-2.5 SD＜T≤-1.0 SD為骨量減少，T＞-1.0 SD為正常。

（3）健康促進生活方式量表Ⅱ（HPLP-Ⅱ）評分：該量表由美國學者Walker等[19]編制，曹文君等[20]將其翻譯、修訂為適合中國人群的版本，用于測量患者保持和促進健康的行為，包括6個維度：人際關系（5個條目）、營養（6個條目）、健康責任（11個條目）、體育運動（8個條目）、壓力管理（5個條目）、精神成長（5個條目），共40個條目。每個條目記1～4分，總分40～160分，總分越高，健康行為越好，該量表Cronbach’sα系數為0.63～0.81，重測信度為0.69，該量表在本研究中的Cronbach’sα系數為0.791。

1.4 質量控制

問卷收集時，使用統一指導語，當場逐項檢查，完成后立即收回；數據處理時，由2名研究者同時整理、錄入建立數據庫。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料組間構成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組OKT評分比較

干預6個月后，觀察組OKT總分、骨質疏松危險因素標準分、運動知識標準分、鈣知識標準分均高于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組干預6個月后OKT評分比較（分）

2.2 觀察組與對照組BMD檢測結果比較

干預6個月后，觀察組BMD檢測結果優于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組BMD檢測結果比較

2.3 觀察組與對照組HPLP-Ⅱ評分比較

干預6個月后，觀察組的健康促進生活方式總評分及人際關系、營養、健康責任、體育運動、壓力管理、精神成長維度的得分均高于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組HPLP-Ⅱ評分比較（分）

3 討論

3.1 IM護理能提高患者骨質疏松知識的掌握度

IM是一個基于理論和證據的健康促進計劃，逐步、系統地為評估、干預、實施提供了規劃框架[21]。本研究將IM護理應用于乳腺癌內分泌治療患者的骨健康管理中，結果顯示，觀察組患者骨質疏松知識總分及各個維度評分均高于對照組，與魏同群等[16]的研究結果相一致，分析可能由于IM護理首先了解患者骨健康知識的現狀及需求；然后從患者需求角度出發，將提高患者骨質疏松知識列為行為目標之一。根據這一目標，讓患者了解內分泌治療引起骨健康受損的原因、骨質疏松的危害，使患者認識到骨健康管理的重要性，再給患者灌輸骨質疏松防治的相關知識，從而提高了患者對骨質疏松知識的掌握度。

3.2 IM護理能降低患者骨質疏松的發生率

研究[22]指出，骨質疏松會增加骨折的發生率，骨折的發生與乳腺癌患者的生存質量密切相關。本研究結果顯示，實施IM護理后，觀察組骨質疏松發生率低于對照組，分析可能由于IM護理將知信行和自我管理理論應用于干預環境，首先給患者灌輸骨健康自我管理的知識，提高了患者對骨健康的認知，增強了患者自我管理的信念，從而促進了患者骨健康行為意向轉化為行動的過程。同時，在實施過程中運用多樣化的健康教育形式，如：網絡教育、健康課堂、定期隨訪等，促使患者提高骨健康的自我管理，從而有效降低了骨質疏松的發生率。

3.3 IM護理有利于患者養成健康促進的生活方式

研究指出[22]，乳腺癌患者的骨健康會受到不健康生活方式的影響，生活方式的改善可防止骨丟失。本研究結果顯示，實施IM護理后，觀察組健康促進生活方式評分高于對照組，分析可能由于在IM護理過程中醫護人員全程陪同，增強監督和管理，并且在實施過程中及時對干預措施進行優化調整，以保證患者養成健康生活方式的可行性。此外，IM護理鼓勵所有利益相關者均參與到項目管理中，激發了患者的主動性，使患者主動參與到骨健康管理中，從而養成健康的生活方式，有利于骨健康管理。

綜上所述，應用IM構建的乳腺癌患者內分泌治療全程骨健康管理模式，能有效地降低患者骨質疏松發生率，促進骨健康。但本研究仍存在以下不足：干預的時間較短且只在一所醫院實施干預，未來將在多所不同等級的醫院持續實施干預，以期得到更加全面的結果。