胸科患者術后24 h內非計劃停止自控靜脈鎮痛的原因分析

王境一，陳 思，張越倫，王英麗，任立英，申 樂*

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1.麻醉科；2.醫學科學研究中心；3.手術室，北京100730)

20世紀70年代以來，患者自控靜脈鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)逐漸應用于臨床。中國1994年引進了患者自控鎮痛(patient controlled analgesia, PCA)理念，并進行了初步探索和實踐[1-2]。PCIA是由麻醉醫師設定給藥程序，患者感覺疼痛時可按需給藥。PCIA可以優化阿片類鎮痛藥的給藥方式，且能減少患者間的藥代動力學和藥效動力學的差異[3]，適用于手術后中到重度疼痛[4]。術后急性疼痛期主要集中在術后24～48 h，因此術后PCIA通常會預設2d以上的使用時長[5]。PCIA的常見不良反應是由于其中的阿片類藥物帶來的嗜睡、頭暈、惡心和嘔吐等。

目前，胸科手術中絕大多數術式均可通過胸腔鏡完成。相對于開胸手術，胸腔鏡手術創傷小，術后疼痛明顯減輕，患者恢復時間減少[6-7]。在針對胸科患者的術后鎮痛隨訪中發現，部分患者會在24 h內非計劃停止使用術后PCIA。

本研究回顧性分析北京協和醫院胸科手術患者術后PCIA使用情況，以及患者非計劃停止使用PCIA的原因，旨在改進PCIA配置方案，優化其臨床使用，避免資源浪費。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

本研究為回顧性隊列研究，回顧性分析2018-04-01至2019-03-31在北京協和醫院進行胸科手術患者的臨床資料。本研究通過了北京協和醫院倫理委員會審批核準(No.SK-1839)。

納入標準：1)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；2)擇期行胸科手術；3)術后使用PCIA裝置(Hospira，Hospira Inc.Lake Forest, IL 60045 USA)。

排除標準：訪視時無數據記錄或數據記錄不完全者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉管理及分組：所有患者術中均采用靜吸復合全麻或全靜脈麻醉方案。靜吸復合全麻誘導采用芬太尼1～2 g/kg或舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg、丙泊酚 2.0～2.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg，術中維持采用氧氣-空氣/氧化亞氮-七氟醚混合吸入，維持肺泡最低有效濃度(minimum alveolar concentration, MAC)在0.9%～1.3%，間斷追加芬太尼或舒芬太尼與羅庫溴銨。全靜脈麻醉誘導采用靜脈靶控輸注丙泊酚3～6 μg/mL、芬太尼1～2 μg/kg、羅庫溴銨0.6～1 mg/kg，術中持續靶控輸注丙泊酚3～4 μg/mL并間斷追加芬太尼與羅庫溴銨，同時予氧氣-空氣/氧化亞氮吸入。復合神經阻滯的患者在麻醉前或手術后進行胸椎旁間隙或肋間神經阻滯，使用藥物為1%利多卡因與0.5%羅哌卡因的混合制劑。

術后PCIA配方以舒芬太尼(100～250 μg)、羥考酮、嗎啡(60 mg)為主要鎮痛藥，輔助使用或不用5-HT3受體阻斷劑昂丹司瓊(8～20 mg)或格拉司瓊(6 mg)，藥盒內藥液總容量>48 h使用量。依據開始啟用至結束使用PCIA的時間將患者分為A組(≤24 h，非計劃停止使用)及B組(>24 h)。

1.2.2 觀察指標：收集患者一般資料、手術類型(胸腔鏡/開胸手術)、手術時間、麻醉方式(靜吸復合麻醉/全憑靜脈麻醉/復合神經阻滯)、術中藥物使用(非甾體抗炎藥類/氧化亞氮吸入)、術后PCIA配置藥物方案(阿片藥/5-HT3受體阻斷劑)、術后24、48 h靜息/活動NRS評分及不良反應情況。疼痛隨訪采用疼痛數字評分法(numeric rate scale, NRS)： 0為無痛，3分以下為輕度疼痛(可忍受)，4～6分為中度疼痛(影響睡眠)，7～10為劇烈疼痛(影響食欲、睡眠)。不良反應包括：鎮靜，惡心，嘔吐，胃腸道排氣情況。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

共納入371例患者，其中A組103例，B組268例。性別方面，女性較男性患者24 h內停止術后PCIA比例更高(16.8%/39.4%)(P<0.001)(表1)。兩組間數據在年齡、身體質量指數(body mass index, BMI)、ASA分級方面無統計學差異。

表1 患者一般資料Table 1 Demographic characteristics

2.2 單因素分析

2.2.1 麻醉及手術類型:胸腔鏡手術較開胸術后的患者24 h內停止術后PCIA的比例更高(31.4%/19.7%)(P<0.01)。此外，本研究未發現麻醉類型、是否使用NSAIDs類藥物、術中是否使用氧化亞氮與24 h內非計劃停止PCIA術后鎮痛相關(表2)。

表2 兩組患者手術類型、麻醉方式、術中用藥 情況的比較

2.2.2 PCIA配置方案:結果顯示，配方中含嗎啡較羥考酮和舒芬太尼的患者更容易24 h內停止使用術后PCIA，而使用羥考酮較使用舒芬太尼的患者更容易24 h內停止使用PCIA(60%/40.5%/25.3%)(P<0.01)；另外，在PCIA中加入5-HT3受體阻斷劑比未加入的患者24 h內停止使用術后PCIA的比例低(14.9%/30.6%)(P<0.01)(表3)。

表3 兩組患者PCIA配置藥物比較

2.2.3 PCIA隨訪情況:不良反應方面：隨訪時患者呈鎮靜狀態的患者比未存在鎮靜狀態的24 h內停止使用PCIA的更少(25.3%/41.8%)(P=0.012)。隨訪時主訴術后惡心的患者較無術后惡心者24 h內停止使用PCIA的比例更高(62.1%/17.3%)(P<0.001)。存在術后嘔吐的患者較無術后嘔吐者24 h內停止使用PCIA的比例更高(64%/22.1%)(P<0.001)。本研究未發現術后疼痛評分、排氣情況與24 h內停止術后PCIA間相關(表4)。

表4 兩組患者術后情況對比Table 4 Postoperative information of two groups[n(%)]

2.3 多因素分析

女性(OR=1.94，95%CI:1.05～3.57，P<0.05)、胸腔鏡術式(OR=2.289，95%CI:1.07～4.92，P<0.05)、術中氧化亞氮吸入(OR=4.78，95%CI:1.21～18.83，P<0.05)、術后惡心(OR=18.17，95%CI:6.57～50.27，P<0.001)、嘔吐(OR=2.14，95%CI:0.96～4.75，P>0.05)為胸科手術后24 h內停止使用PCIA的影響因素。多因素分析中容忍度均大于0.1，方差膨脹因子均小于10，因此未發現顯著的多重共線性。

3 討論

本研究發現胸腔鏡手術、女性患者、術中吸入氧化亞氮、術后惡心嘔吐為胸科患者術后24 h內非計劃停止使用PCIA的影響因素。以下將針對手術因素、患者因素以及麻醉因素3個方面進行討論。

3.1 手術因素方面

創傷為引起患者疼痛的主要原因：開胸手術主要以肋間神經/肌肉損傷、肋骨/胸骨損傷、胸壁肌肉縫合錯位等醫源性因素造成的疼痛，有內臟痛或非切口痛成分參與。患者術中體位改變可能引起后胸韌帶或肩關節受損、術中臂叢神經牽拉、主支氣管橫斷及膈神經受到刺激可能引發牽涉性的肩胛區疼痛[6-7]。而胸腔鏡手術疼痛的特點主要是腔鏡孔造成的肋間神經/肌肉損傷以及胸腔引流管或敷料引起的疼痛[8]。開胸手術造成的嚴重術后急性疼痛可以通過改變術式為胸腔鏡而獲得減輕。近年來，胸腔鏡手術已經成為了緩解患者術后急性疼痛的方法之一[6,8]。

開胸手術的鎮痛方案包括藥物、神經阻滯技術及經皮電刺激技術(transcuataneous electrical nervestimulation, TENS)等[6]。僅通過給予阿片類藥物的方式進行鎮痛可能出現藥物過量的不良反應，影響患者術后呼吸功能的恢復[4]；硬膜外阻滯的方式是開胸手術的術后鎮痛的標準治療方法，但由于操作較復雜，存在禁忌[4]，有一定局限性；椎旁阻滯、肋間神經阻滯適用于硬膜外阻滯禁忌的患者[4]； TENS可以作為開胸術后輔助鎮痛方法之一，有一定的價值[6]。因此，胸科手術后疼痛應進行針對性進行處理，通過多模式鎮痛手段覆蓋，而非單純依靠使用術后靜脈PCIA[9]，減少不良反應的出現。

3.2 患者因素方面

由于女性患者是術后惡心嘔吐(post-operative nausea and vomiting，PONV)高風險因素之一[10]，常出現因PONV而在24 h內停止PCIA的情況。臨床工作中可以針對性處理此類問題，術前可根據患者PONV的風險等級來判斷，例如在術中通過全憑靜脈麻醉、減少阿片類藥品使用，避免藥物不良反應，提升患者滿意度。

3.3 麻醉因素方面

胸科手術中使用氧化亞氮可以有效增加單肺通氣肺塌陷技術的效果，減少肺塌陷所需時間[11]，但氧化亞氮可能會增加患者PONV的發生率。隨著胸腔鏡手術的快速發展，術中使用氧化亞氮達到良好塌陷效果的同時，如何減少患者PONV的風險成為了矛盾之一。惡心、嘔吐作為影響術后PCIA使用的兩大因素，術中預防性給予或者術后PCIA配方中加入5-HT3受體阻斷劑一定程度上能有效減少PONV的發生[12]。但具體是否需要在術中預防性給予或在PCIA配方內添加5-HT3受體阻斷劑。目前該方面既往研究證據不足，具體用藥方法還有待進一步研究。

綜上，針對胸科手術患者應用術后PCIA前應進行充分的評估：對于開胸手術，以及需要使用術后PCIA的患者，應從避免PONV的角度入手，盡早有針對性的處理和應對；對于創傷較小的胸腔鏡手術，可酌情考慮其他鎮痛方式來覆蓋。

本文為回顧性研究，信息、數據收集不全會導致偏倚或證據不足，如對于術前評估、健康教育、患者與家屬對的理解程度、不良反應處理的及時性等。由于數據收集以及年代原因，對于胸科手術麻醉方式的選擇，本文中大部分病例未使用目前最先進的全身麻醉復合神經阻滯，而僅使用了靜吸復合麻醉或者全憑靜脈麻醉。同時對于術中是否使用胸腔鏡直視下肋間神經阻滯未進行統計。對于使用不同麻醉方式或者鎮痛方式的患者，術后急性疼痛的發生以及是否有必要使用PCIA緩解術后疼痛仍有存疑。此外對于非計劃停止使用術后PCIA是否應該定義為≤24 h，目前暫無相關文獻提供證據。