預防子宮縱隔宮腔鏡電切術后宮腔粘連的體會

楊仕章

(江南大學附屬醫院婦產科，江蘇 無錫 214000)

子宮縱隔是最常見的子宮畸形，其流產、早產、胎位異常、前置胎盤、胎膜早破、胎盤滯留、產后異常出血及胎兒宮內發育遲緩發生率均較正常妊娠高。宮腔鏡子宮縱隔切除術(TCRS)是治療子宮縱隔的常規術式，但術后如何預防宮腔粘連是當前臨床醫師面臨的主要問題。本研究探討子宮縱隔施行TCRS術后預防粘連的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：因反復流產、不孕、早產，有生育要求，經陰道B超、輸卵管碘油造影或經B超聯合宮腔鏡檢查明確診斷為子宮縱隔(縱隔由宮底到宮頸內口或外口為完全子宮縱隔，縱隔終止于宮頸內口以上的任何部位為不全子宮縱隔)，排除雙角子宮、雙子宮和鞍狀子宮，排除伴婦科炎癥患者。

選取2019年1月至2021年12月在江南大學附屬醫院收治的子宮縱隔施行TCRS術患者60例，年齡22～37歲，平均(29.5±2.6)歲。其中有流產史50例占83.3%，不孕19例占31.7%，早產10例占16.7%；縱膈<1.5 cm 26例占43.3%，≥1.5 cm 34例占56.7%。根據患者月經是否規則分為正常和不規則，其中月經不規則32例，流產患者中月經不規則10例占31.3%，不孕患者月經不規則8例占25.0%，早產患者中月經不規則4例占12.5%。據術后處理方式分為A、B 2組，A組術后放置節育器(IUD)，B組放置IUD+口服戊酸雌二醇，B組根據戊酸雌二醇每日口服劑量分為B1組、B2組、B3組。A、B 2組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較 例(%)

表1(續) 例(%)

1.2 治療方法

患者取膀胱截石位，常規用碘伏消毒外陰陰道，鋪無菌巾，窺器暴露宮頸，消毒宮頸管。根據宮頸外口情況選擇是否擴張宮頸口及擴宮棒號數，用0.9%氯化鈉作為膨宮介質，置鏡、膨宮至視野清晰，檢查宮腔縱隔形態。

不完全縱隔切除方法：用環形電極沿縱隔游離緣中線自子宮內口向宮底方向縱形切開至宮底部，使切緣與前后宮壁距(或接近)等距分開。完全縱隔切除方法：在縱隔面打洞，然后沿該洞向宮底方向切開縱隔，用針狀電極橫行劃開縱隔組織或環形電極切開縱隔，從縱隔的下極切開至宮底部。操作時以兩側宮角為對照，同時觀察兩側輸卵管開口。鏡下見宮底呈圓形、略凸出于兩側宮角時，縱隔切除完成；宮腔內前后壁殘留的縱隔組織不用完整切除，有活動性出血時可電凝止血。對于完全性子宮縱隔，如合并陰道縱隔者，可同時切開陰道縱隔。

術后A、B 2組患者均放置IUD 3個月。術畢所有患者抗生素預防感染3 d。B組術后第1天開始口服戊酸雌二醇片(先靈(廣州)藥業有限公司分包裝)：B1組口服3 mg·d-1，B2組口服6 mg·d-1，B3組口服9 mg·d-1，均連服21 d；后10 d加服地屈孕酮(Abbott Biologicals B.V.生產)20 mg·d-1。共治療3個周期。2組患者均每月做B超檢查，觀察子宮內膜情況及IUD位置。B組患者每月復查1次肝、腎功能，每月行1次乳腺B超檢查，完成3個月術后常規隨訪后的患者，在其術后第3個月在本院行宮腔鏡下第2次探查及取環，同時再次復查乳腺B超1次。

1.3 隨訪及觀察指標

所有病例術后定期隨訪，隨訪時間5～48個月。

觀察TCRS完成情況，比較各組術后宮腔粘連發生率、月經改善率、妊娠率及自然流產率。月經改善標準為月經量恢復正常，周期不規則變為規則。

1.4 統計學方法

應用SPSS22統計軟件處理數據，計數資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均完成TCRS，A組患者縱膈殘留2例(6.7%)，B組縱隔殘留3例(10.0%)，術后1個月予補充切除；無IUD異位及嵌頓。B組患者無明顯不良胃腸道反應。

隨訪期間A組和B組月經改善率、妊娠率、宮腔粘連率、自然流產率比較差異無統計學意義(χ2=0.739,P=0.390;χ2=0.268,P=0.605;χ2=3.268,P=0.071，χ2=1.002，P=0.317)。從B1到B3組，月經改善率、妊娠率逐漸升高，宮腔粘連率則逐漸下降；B1、B2、B3組自然流產率比較差異無統計學意義(χ2=3.445，P=0.179)，B1、B2、B3組宮腔粘連率、月經改善率、妊娠率比較差異有統計學意義(χ2=8.906,P=0.012;χ2=15.000,P=0.001;χ2=13.645,P=0.001)。見表2—3。

表2 A、B 2組術后宮腔粘連率、月經改善率及妊娠率的比較 例(%)

表3 戊酸雌二醇不同劑量組術后宮腔粘連、月經改善率及妊娠率的比較 例(%)

3 討論

子宮縱隔是常見的子宮畸形占畸形子宮的80%[1]。縱隔組織與子宮肌層組織形態和超微結構異常是導致不孕、流產或早產的常見原因[2]。傳統子宮縱隔治療方法為經陰道縱隔切除或經腹切除縱隔組織聯合子宮成形術。近年來，宮腔鏡子宮縱隔切除已成為治療子宮縱隔的一種理想術式[3]。宮腔粘連多是由于感染、創傷及子宮內膜缺失所致，縱隔切除后子宮內膜愈合較快，殘存的縱隔使內膜增生愈合速度有差異，容易引起術后的粘連[4]。目前，縱隔術后預防宮腔粘連的方法國內外學者的意見仍然存在分歧。宮腔鏡術后如何預防宮腔粘連，提高妊娠成功率和自然分娩率是近年關注的問題。傳統的方法是單純放置IUD，或宮腔注入幾丁糖、醫用透明質酸酶、術后宮腔放置Foly球囊或留置尿管、口服雌孕激素等[5-6]。

手術前后應用雌激素治療有利于改善宮腔粘連情況[7]。目前，主張在TCRS術后立即開始激素治療，但對雌激素的劑量、劑型和給藥方法尚無統一的國際標準。常用的激素治療方案為術后連續口服雌激素治療21 d，根據子宮內膜修復情況，后7～10 d可添加或不添加孕激素[8]。2017年美國婦科腹腔鏡醫師協會(American Association of Gynecological Laparoscopists，AAGL)實踐報告建議在TCRS術后使用口服結合雌激素2.5 mg·d-1(使用或不使用孕激素)2～3個周期[9]。

LIU等[10]在一項前瞻性隨機對照研究中評估縱隔切除術后患者使用激素的療效提示對照組宮腔粘連發生率高于治療組。本研究采用放置IUD加口服戊酸雌二醇的方法預防術后粘連，A組、B組術后宮腔粘連率、月經改善率、妊娠率和自然流產率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。有研究[11]認為雌激素治療后宮腔粘連部位的血管內皮生長因子(VEGF)表達增加能促進子宮內膜的毛細血管生長和再生，促進子宮內膜愈合。但是子宮腔上皮化過程僅需4～5周，這些創面迅速會被新生內膜所覆蓋，不論是單純放置IUD、單純口服雌激素或者口服雌激素聯合IUD均不能預防創面粘連，內源性雌激素已足以使子宮內膜生成并修復，無須額外補充外源性雌激素[12]。一項涉及121例患者的前瞻性隨機對照研究[13]也認為，6 mg·d-1和2 mg·d-1口服戊酸酯雌二醇片在宮腔粘連術后粘連復發方面無顯著差異。

目前大多數臨床醫生首選口服雌激素預防術后宮腔粘連，關于其他應用的研究相對較少，如宮內或經皮給藥和雌激素劑量的研究相對較少。因此，需要進行大樣本和長期隨訪研究，以選擇雌激素的最佳使用途徑和劑量，并建立統一的標準[8]。

雖然常規放置IUD加口服雌激素對預防宮腔粘連無明顯預防優勢，但相對于不使用雌激素或者低劑量雌激素而言，加用大劑量雌激素可明顯改善宮腔粘連及妊娠預后。ZHOU等[14]研究認為，與大劑量口服雌激素(戊酸雌二醇片9 mg)相比，中劑量雌激素(戊酸雌二醇片4 mg)更有利于減少TCRS后子宮內膜纖維化，提高子宮內膜可接受性，有利于降低粘連復發率，提高生殖功能的目標。另有研究[15-16]認為，大劑量戊酸雌二醇治療對降低宮腔粘連效果顯著。陳曉靜等[17]對120例宮腔粘連及27例子宮縱隔行宮腔鏡檢查和治療，認為戊酸雌二醇用于宮腔鏡術后防止宮腔粘連是有效的，尤其每日9 mg口服效果最為明顯，而不良反應無明顯增加。杜彧華等[18]對120例宮腔粘連和36例子宮縱隔放置IUD和口服不同劑量雌激素治療，得出與陳曉靜等[17]相同的結果。王晶等[19]也認為重度宮腔粘連患者應用大劑量雌激素，可明顯改善預后。然而，更高劑量的雌激素會增加并發癥的可能性，如血栓形成。因此，在TCRS治療后不建議使用更大劑量的雌激素[8]。

本研究將B組根據口服雌激素劑量分為3組，發現隨著口服雌激素劑量的增加，相同治療周期內月經改善率、妊娠率逐漸升高，宮腔粘連率則逐漸下降，其中B1、B2、B3組自然流產率比較差異無統計學意義(χ2=3.445，P=0.179)，B1、B2、B3組宮腔粘連率、月經改善率、妊娠率比較差異有統計學意義(χ2=8.906,P=0.012;χ2=15.000,P=0.001;χ2=13.645,P=0.001)。因此推測口服不同劑量戊酸雌二醇對宮腔粘連、妊娠結局有改善，其可能原因是大劑量雌激素能較完全地與雌激素受體結合激活調節基因的轉錄，促進蛋白質合成及細胞分裂生長，達到促進子宮內膜生長預防宮腔粘連的目的。因此，筆者認為TCRS后放置IUD同時加服戊酸雌二醇與單純放置IUD對防止宮腔粘連形成無明顯優勢，但是每日口服戊酸雌二醇9 mg者宮腔粘連及妊娠結局有改善。根據患者的具體情況，若需要使用雌激素，術后推薦使用相對大劑量戊酸雌二醇與孕激素建立人工周期，以改善粘連及妊娠結局，但不作為常規方法。