連續性血液凈化技術在兒童重癥監護室中的應用

吳衛萍，袁愛群，饒小平，陳媛媛，朱友榮(江西省兒童醫院PICU，南昌 330006)

連續性血液凈化技術(CBP)運用于兒科疾病已三十余年，現今已成為兒童重癥監護室(PICU)中重要的輔助治療方式之一，與呼吸機治療、體外膜肺技術稱為重癥監護室(ICU)三大法寶。CBP已熟練應用于多種疾病中，模式由單一模式發展為多種模式聯合應用，對改善患兒病情及預后有著重要作用。江西省兒童醫院PICU從2015年12月始開展CBP，至2021年12月6年期間，已救治60余例患兒，本文總結CBP在兒科患者中的應用效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年12月至2021年12月入住本院PICU需行CBP患兒共67例，其中男41例，女26例，年齡1 d～14歲11個月，平均(5.57±3.50)歲。

1.2 設備和材料

設備采用德國產費森尤斯凈化機(multiFiltrate,4MUG8830)；管路選擇：兒童專用體外管路，體重>20 kg者可采用成人盒式體外管路；濾器選擇：體重<5 kg患兒，選擇AV Paed，體重5～<20 kg患兒選擇AV 400s，體重≥20 kg患兒選擇AV 600s。血漿置換(PE或TPE)根據體表面積選擇血漿置換濾器P1及P2。體外管路及濾器均產自費森尤斯集團。置換液自行配置，根據患兒血糖及電解質情況調節液體配置。

1.3 治療方法

治療期間每2～4 h監測患兒凝血功能、血生化、血氣分析以及血常規。

1.3.1 建立血管通路

新生兒建立2條血管通路，采用單腔導管；其余患兒均采用雙腔靜脈導管單側股靜脈或頸內靜脈穿刺。

1.3.2 預充

肝素化生理鹽水預充管道，當管路外液體容量大于患兒全身血容量10%時，給予全血、血漿或白蛋白預充。

1.3.3 抗凝

肝素抗凝，首劑50～100 U·kg-1，后5～10 U·kg-1·h-1靜脈微量泵持續泵入。凝血異常且有出血風險者不用抗凝治療，監測活化部分凝血活酶時間(APTT)，酌情使用肝素。

1.3.4 選擇模式

常用模式為連續性血液濾過(CVVH，前或后稀釋)，其次為在CVVH模式上的治療性血漿置換(TPE)術，最后為連續性血液透析(CVVHD)模式。

1.3.5 設定參數

血流速3～5 mL·kg-1·min-1，置換液速度為血流速的1/5～1/6(單位為mL·h-1)。透析液速度40～50 mL·kg-1·h-1或15～20 mL·m-2·h-1。根據病情選擇超濾量1～5 mL·kg-1·h-1。

1.4 觀察項目

分析CBP應用疾病種類，觀察患兒CBP期間的并發癥、預后及轉歸，比較肝、腎功能異常患兒CBP治療前后的肝、腎功能。

1.5 統計學方法

2 結果

67例患兒共行CBP 148次，治療時間共1262 h，平均(18.45±17.22)h,CVVH(前或后稀釋)56例次，CVVHD 6例次，在CVVH模式上行TPE 86例次。

2.1 CBP應用疾病種類

67例患兒疾病種類及應用CBP情況見表1。

表1 CBP應用疾病種類及應用情況 n=67

2.2 CBP治療前后腎功能比較

67例中因腎功能異常行CBP患兒23例，給予CVVH及CVVHD治療，治療前后腎功能結果有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 CBP治療前后腎功能比較

2.3 血漿置換前后肝功能比較

67例中肝功能異常患兒多見(30/67，占44.7%)，主要見于毒蕈中毒19例，其他疾病包括NBAS基因突變致肝功能衰竭2例、重癥肝炎2例、膿毒癥致肝功能異常6例、魚膽中毒1例等。共行血漿置換86例次，其中肝功能異常58例次，免疫性疾病22例次，代謝性疾病4例次，中毒2例次。血漿置換后肝功能檢查均較置換前明顯好轉，差異有統計學意義(P<0.05)，提示血漿置換治療對肝功能障礙患兒治療效果明確。見表3。

表3 血漿置換前后肝功能結果比較

2.4 并發癥

在行CBP期間，共發生206例次并發癥，其中最常見的并發癥為低體溫，其次是電解質紊亂，包括低磷44例次(72.13%)、低鎂6例次(9.83%)，低鉀5例次(8.19%)及低鈣6例次(9.83%)，其中低磷例次最多，2例次過敏反應主要發生于TPE治療過程中，表現為全身皮疹，經處理后順利完成置換。見表4。

表4 CBP期間并發癥發生情況 n=206

2.5 預后及轉歸

經治療后67例中痊愈20例、好轉23例、放棄治療出院13例、死亡8例(其中毒蘑菇中毒5例)、未愈3例，治愈好轉率為64.18%。

3 討論

連續性腎臟替代治療(CRRT)技術主要采用每日連續24 h或接近24 h的連續性血液凈化療法以替代受損的腎功能，目前廣泛應用于ICU病房中，并從單純的腎臟替代治療擴展到多種疾病的應用，故目前稱為CBP，即連續性血液凈化[1]49。CBP根據綜合彌散、對流和吸附等多種原理，有著強大的溶質清除功能，能清除體內過多水分、代謝廢物、毒物及各種細胞因子、炎性介質，且隨著血液抗凝技術的發展，CBP治療時間甚至達到數周，可緩慢持續地清除體內的毒素和成分，而因為治療時間的延長，可以保證患兒血流動力學的穩定[2-3]。楊雪等[4]對55家兒童專科醫院及有兒科資質的綜合醫院進行調查，結果顯示CBP技術已在全國兒童重癥領域快速推廣。目前臨床應用范圍包括急性腎功能衰竭、急性中毒、嚴重感染[5-7]、重癥風濕免疫疾病、重癥遺傳代謝性疾病、水電解質紊亂等，已成為PICU病房常見的治療及救治方式之一[2,6]。

要完成CBP，最關鍵的是血管通路的建立。良好的血管通路是順利進行CBP的前提及保證。CBP血管通路的建立有臨時性、半永久性及永久性血管通路。對于預期持續時間在3周內的血液凈化，中心靜脈臨時導管是最佳選擇[8]。由于本組病例患兒的CBP治療為短期應用，故選擇臨時性中心靜脈置管：低于5 kg嬰兒可應用2根單腔管作為血管通路，兒童可選用單針雙腔導管，置管部位包括頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈，新生兒科考慮應用臍靜脈置管[9]。由于頸內靜脈及股靜脈并發癥少，操作方便，所以常被選用。本組病例中，除2例新生兒因為置管不易而選擇單腔導管2條靜脈通路外，其余患兒均采用雙腔靜脈導管單側頸內或股靜脈穿刺構建體外循環血管通路。

本組病例中，選擇CBP模式有CVVH、CVVHD以及TPE。CVVH模式機制是以對流原理清除中、大分子溶質，CVVHD主要依靠彌散和少量的對流方式清除小分子溶質。血漿置換是將患兒的血液引出體外，利用血漿分離器將患兒血漿從全血中分離并棄去，然后補充等量的新鮮血漿或人血白蛋白等置換液，可以清除大、中、小分子物質[1]167。本組病例中肝功能異常病例多見，故TPE使用例次最多占58.1%(86/148)，其他病例主要為各種疾病重癥患兒，主要目的為清除中、大分子毒素，故CVVH模式也不在少數，占37.8%(56/148)。CVVHD模式較少使用，主要是由于高通量透析膜的使用，CVVH對小分子溶質的清除效果不遜于透析[10]，故目前本院PICU病房中仍多采用CVVH模式。但臨床工作中，如因濾器超濾系數受限，無法進一步增加置換流量的情況下，可聯合應用CVVH及CVVHD模式，即連續性血液透析濾過(CVVHDF)，可增加對小分子毒素的清除效果[1]74。

CBP在治療腎臟疾病及有腎功能障礙患者療效確切，可透析濾過小分子物質如尿素及肌酐，并能超濾體內過多液體，改善腎功能[11]。對于嚴重感染如嚴重膿毒癥，有研究[12-13]顯示對未伴腎功能障礙的單純膿毒癥患者其作用效果尚未形成一致性結論，而伴急性腎功能損傷患者采用CBP后，能夠有效預防患者多臟器功能損傷，改善療效，提升患者短期生存率。CBP的治療重點在于液體管理和急性腎損傷[14]。CBP可用于急性中毒的患兒，基于其能夠促進患兒血液內脂溶性較高物質對大量易與蛋白質結合的物質進行有效清除，本組病例中包括農藥中毒、精神類藥物中毒及魚膽中毒患兒，治療效果均滿意。對于自身免疫性疾病以及肝功能障礙的患兒，可選擇TPE治療，治療前后患兒病情及肝功能均有明顯改善。肝功能衰竭患兒行TPE加用CVVH或CVVHDF聯合治療優于單獨TPE，其治療有效率高于單純TPE且不良反應減少[15]。部分與大分子蛋白緊密結合的毒物，亦可行TPE清除毒物。但由于TPE過程中大量血漿的使用，需注意用血風險。

CBP是一項有創技術，在操作的各個過程中，存在多種并發癥發生的可能，包括血管通路建立以及維護的并發癥、心血管并發癥、出凝血時間異常、水電解質及內環境紊亂、低體溫及氨基酸丟失等。本組病例發生水電解質紊亂61例次，主要是低磷、低鈣、低鎂等，給予補充鈣劑及鎂劑；低血壓6例次，經調節CBP血流速及凈超濾、補液及給予血管活性藥物后穩定；低體溫128例次，為最常見并發癥，可在CBP機設定加溫，并給與保暖處理，大部分在下機后體溫回升；2例次血漿置換過程中出現皮疹，減慢置換速度，并給與鈣劑、激素等處理后消失；因靜脈壺中血栓形成后動靜脈壓及跨膜壓報警提早下機9例次，應監測凝血功能，如APTT或ACT，及時調節肝素用量以保證血液凈化的完成。行CBP時推薦局部枸櫞酸作為首選抗凝方式[16-17]；但由于普通肝素半衰期短，有相應的拮抗劑，且具有臨床應用經驗豐富、實驗室檢測方便等優點，故在沒有禁忌證情況下普通肝素仍是主要選擇[18-19]。馬永靜[20]對80例患兒行CBP治療，發生并發癥包括血糖升高、電解質異常、體溫下降、非計劃停機、血壓下降等，未出現嚴重并發癥，與本組病例并發癥類似。但本組病例中低體溫及電解質紊亂比較常見，可能與CBP技術、置換液配置有關，經相關處理后，均順利完成血液凈化。故此，為避免嚴重并發癥的發生，從建立體外循環通路開始上機至完成凈化目的后下機整個過程中，均需要嚴格監測各項指標，包括CBP機的參數報警設定、動態心電監測、血氣分析、血常規、血生化、凝血檢查等，及時處理并發癥，并努力提升技術熟練水平，行CBP治療是相對安全的。

本院行CBP技術6年，前3年共進行了23例50次CBP治療，占全部例次的33.7%(50/148)；后3年44例98次CBP治療，占全部例次66.3%(98/148)，治愈好轉率為64.18%，說明本院這6年來CRRT技術已愈來愈成熟，但與相關研究[21-22]報道的有效率為80%以上還有差距，究其原因可能為：1)本院開展CBP技術較晚，技術熟練程度有待提高；2)與患兒原發病有關，死亡和放棄治療患兒病情均很嚴重，尤其是毒蘑菇中毒，本組死亡5例，占死亡病例數62.5%。

綜上所述，CBP技術作為一種體外循環技術正不斷發展，由于其可以在床邊進行，血流動力學穩定，更適合于危重患兒的治療，應用已不再限于腎臟病，在創傷、中毒、重癥感染及多臟器功能障礙、代謝危象等疾病中發揮了重要作用[4,23]。隨著現在ICU病房CBP和體外膜肺的聯合使用，CBP治療也將成為危重患兒的常規救治措施。