透析中臥位體操對維持性血液透析患者疲乏及創傷后成長水平的影響

應 辰，施春女，徐承云，張小雪，李文龍，肖清英

(1.南昌大學第二附屬醫院血液凈化中心，南昌 330006； 2.江西省腫瘤醫院婦瘤科，南昌 330029)

維持性血液透析(MHD)是目前終末期腎臟病患者治療的主要方式之一，隨著腎臟替代治療技術不斷改進，血液透析患者生存期逐漸延長，透析后的各種不適反應(如疲乏、疼痛、瘙癢、抽搐等)成為影響患者生存質量的主要因素[1]。透析后疲乏(PDF)也稱透析后疲勞，是血液透析治療結束后患者感覺到疲乏,大部分患者經過休息或者睡眠后可得到緩解，在各種透析后不適反應中PDF最常見，發生率達65%～91%[1-3]。有學者[4]指出，運動可改善透析患者的疲乏。創傷后成長(PTG)水平是指個體與負性生活事件進行抗爭過程中體會到的正性心理變化[5]，會促使個體心靈的成長，改善自我意識。疲乏會嚴重降低患者創傷后成長(PTG)水平，而目前PTG的研究多集中于癌癥等方面[6-7]。臥位體操是一種低強度的運動方式，本研究探討透析中臥位體操對MHD患者PDF及PTG水平的影響，現將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2020年5月至2021年4月在南昌大學第二附屬醫院血液凈化中心行長期血液透析治療的終末期腎病患者60例。均存在透析后疲乏者。采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各30例。本研究經本院倫理委員會批準，且患者均簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準

1)患者自訴有疲乏癥狀，Piper疲乏修訂量表(PFS)評分>3分；2)規律透析≥3個月；3)每周透析3次；4)年齡18～72歲；5)血管通路為自體動靜脈內瘺；6)無下肢潰瘍；7)病情穩定，意識清楚，具有正常溝通能力；8)對本研究知情同意，且自愿參與者。

1.2.2 排除標準

1)患有嚴重心腦血管疾病；2)存在肢體功能障礙；3)惡性腫瘤患者以及情感原因引起的疲乏。

2 方法

2.1 護理方法

對照組常規的血液透析護理，觀察組在對照組的基礎上實施透析中患者臥位體操鍛煉。

2.1.1 常規護理

患者進行常規的血液透析護理，透析中密切觀察患者生命體征及穿刺部位有無滲血、血腫、透析管路的通暢，防治并發癥發生。透析結束后指導患者合理壓迫穿刺部位，進行用藥指導、飲食宣教，并指導患者在透析間期進行康復訓練。透析治療中，患者除了必要的生理活動，多數時間以平臥休息為主。

2.1.2 臥位體操鍛煉

觀察組在對照組的基礎上實施透析中患者臥位體操鍛煉，運動時患者均處于平臥位，對非動靜脈內瘺側手以及下肢關節進行低強度的臥位體操鍛煉，具體如下：

1)成立研究小組。包括血液透析專科護士5名，臨床醫生1名，康復醫學科醫生1名，護理研究生1名。康復科醫生及血液透析專科護士負責患者臥位體操的指導與監督，臨床醫生負責患者緊急情況的處理，護理研究生負責資料整理與分析。在治療前，小組成員應掌握運動鍛煉的指導方法，做好應急預案，確保治療方案順利實施。

2)透析中臥位體操鍛煉的方案實施。在透析治療開始1 h后，患者透析狀態相對穩定時，專科護士指導患者非動靜脈內瘺側手和雙下肢關節進行鍛煉。①抓握運動：將手垂直于床面，進行抓握，緩慢握拳松開。②上肘關節屈曲、伸展運動：注意手掌掌心朝上，緩慢屈曲、伸直。③上肢抬起、落下運動：手臂垂直，掌心朝上，緩慢抬起落下。④上肢負重，抬起落下運動：將1 kg的鹽袋妥善固定在患者手腕部位，指導患者緩慢抬起、落下。⑤膝關節屈曲、伸展運功：左右兩側交替進行。⑥雙下肢抬起、落下運動。⑦下肢負重、抬起落下運動：將1 kg的鹽袋妥善固定在患者腳腕部位，指導患者緩慢抬起、落下。⑧上肢肌力訓練：指導患者使用最大力氣握緊彈力圈，保持前臂、上臂肌肉處于持續收縮狀態。⑨下肢肌力訓練：將下肢緩慢抬離床面約45°，維持1 min，左右腿交替進行。以上所有動作在醫護人員的指導和監督下進行，每個動作8次為一組，共做1組，共用時15～20 min，3次·周-1，治療12周。根據患者身體狀況進行運動方案調整，運動結束后及時測量血壓、心率，關注患者病情變化。

2.2 觀察指標及評價標準

2.2.1 Piper疲乏評估量表

該量表主要用于評估患者疲乏程度，由PIPER等[8]研制，包括認知(6個條目)、感覺(5個條目)、行為(6個條目)、情感(6個條目)4個維度，共22個條目。每個條目均采用0～10分數字評分法，量表平均分為所有條目總分除以22，各維度總分除以條目數即該維度得分。0～3分表示無疲乏或輕度疲乏；4～6分表示中度疲乏；7～10分表示重度疲乏。分值越高說明其乏力程度越重[9]。

2.2.2 療效評估標準

顯效：治療后PDF癥狀基本消失或明顯好轉，Piper疲乏評分較前下降明顯，且下降幅度≥50%；有效：治療后PDF癥狀有所好轉，Piper疲乏評分較前有所下降，且下降幅度<50%；無效：未達到上述標準。總有效包括顯效和有效[10]。

2.2.3 創傷后成長評定量表(PTGI)

該量表由TEDESCHI等[11]編制，共21個條目，5個維度，分別為人際關系、個人力量、人生感悟、新的可能性和精神變化。該量表采用Likert 6級評分法，從“創傷后完全沒有經歷這種改變～創傷后這種改變非常多，依次計0～5分，總分0～105分，分值越高表示PTG水平越高。汪際等[12]對該量表進行修訂，共20個條目，內部Cronbach’s系數為0.874。

2.3 統計學方法

3 結果

3.1 一般資料

2組患者性別、年齡、原發疾病、透析齡、內瘺位置、合并癥等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

3.2 Piper疲乏評分

2組患者治療前Piper疲乏評分比較無顯著差異(P>0.05)；治療后，2組患者Piper疲乏評分較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者Piper疲乏評分 分

3.3 臨床療效

治療12周后，觀察組患者臨床總有效率為93.33%，高于對照組的70.00%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者疲乏改善程度比較 n(%)

3.4 PTG評分

2組患者治療前PTG評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者PTG評分較治療前明顯升高(P<0.05)，且觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者PTG評分 分

4 討論

4.1 臥位體操運動可有效改善MHD患者疲勞程度

PDF是指精疲力盡或精力耗竭的主觀感覺，是MHD患者透析后常見的癥狀。研究顯示，我國MHD患者疲乏的發生率為72.1%[13]。PDF發生的因素尚未明確，可能與年齡、性別、負性情緒(如焦慮、抑郁等)、透析后血乳酸上升、血鈉上升、低氧血癥、心率異常、血壓上升、失眠等因素有關[14]。透析后疲乏可降低免疫功能，更易引起透析相關并發癥，如發熱、失衡綜合征等；透析后疲乏還可引發行動遲緩，影響患者思維、體力，造成精神失衡，導致睡眠障礙。因此采取有效措施緩解MHD患者PDF，對于改善其日常活動功能，提升生活質量，預防透析相關并發癥有重要意義。本研究結果顯示，觀察組MHD患者干預后的疲乏認知、疲乏感覺、疲乏行為、疲乏情感評分及PFS總分均明顯低于對照組，且觀察組患者的臨床總有效率(93.33%)高于對照組(70.00%)，差異有統計學意義(P<0.05)。說明低強度的臥位體操鍛煉有助于改善PDF。原因主要有：1)臥位體操鍛煉可改善MHD患者的氧化應激狀態、炎癥、貧血及磷清除率，改善身體機能，這對于緩解PDF有直接幫助。2)長期堅持鍛煉有助于提升MHD患者心肺功能，預防肌肉失用性萎縮、松弛，降低血液透析帶來的機體損傷，降低疲乏感。3)MHD患者PDF是客觀存在的，其強烈程度除了與疾病帶來的身體刺激、血液透析的應激反應有關外，還與主觀感知有關。臥位體操鍛煉可能通過提升MHD患者疲乏感的耐受閾值，實現降低疲乏的主觀感知。

4.2 臥位體操運動能提高MHD患者PTG

PTG是反映個體在面對創傷事件時的自我調節能力，PTG水平越高，患者越傾向于選擇積極應對方式，利于疾病發展[15]。MHD患者經歷創傷事件后可能會給生理及心理帶來極大影響，降低生存質量，降低心理痛苦程度，不利于PTG[16]。李海霞[17]的調查研究表明，MHD患者的PTG水平處于中等偏下。本研究結果顯示，患者的PTG總體水平與各維度得分均有統計學差異，表明臥位體操運動能提高患者PTG水平，改善患者的運動功能。本研究通過運動治療，能夠幫助個體提高體內的內啡肽水平[18]，使整個生理機能維持在一定的興奮水平,產生正面情緒。而這能夠促進患者的信心建立和積極態度的產生,改善負性情緒，達到心理康復，進而促進康復效果，減少患者心理困擾，從而提高患者PTG水平。

綜上所述，臥位體操運動可以有效改善MHD患者的疲乏程度、提高患者PTG水平，改善營養狀態。且該鍛煉操作簡便，經濟合理。但本研究治療時間較短，應指導鼓勵患者進行長期的透析中鍛煉與居家運動鍛煉相結合，以改善營養狀況，提高運動耐力，減輕患者不適，進而延長患者的生命周期。其次，本研究樣本量較小，且來自于單一中心，后續可進一步進行大樣本多中心研究，進一步探討臥位體操的作用及效果。