品管圈活動對甲狀腺切除日間手術患者早期下床活動執行率的影響

湯 瑩，黃武華

(南昌大學第一附屬醫院日間手術病房，南昌 330006)

近年來，加速康復外科(ERAS)理念已被廣泛應用于臨床治療過程中，通過其對患者圍手術期進行干預，可緩解手術創傷應激反應，減少術后并發癥，加速患者康復[1-2]。術后早期下床活動是ERAS干預措施中的一個重要環節，已被證實有利于患者術后恢復，對患者術后腸道功能恢復，預防血栓，減少肺部并發癥等有積極作用[3]。目前我國甲狀腺日間手術尚未全面開展，其在本土化的過程當中仍然面臨較多管理上的難點，以住院時間為例，日間手術住院最長時間要求不超過48 h[4]，而傳統的甲狀腺手術住院時間長達4～9 d。由于甲狀腺切除患者術后24 h下床活動執行率較低，極易造成住院時間長，患者滿意度低，病房床位周轉慢等諸多問題。品管圈(QCC)活動近年來被應用于臨床護理工作中，其能有效提高醫護人員工作效率和質量[5-7]。本研究將QCC活動應用于甲狀腺切除日間手術患者中，探討其對甲狀腺切除日間手術患者早期下床活動執行率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年4月1—30日在南昌大學第一附屬醫院行甲狀腺切除日間手術患者68例作為對照組，其中男13例，女55例；年齡(44.07±12.21)歲；體重指數(BMI)為(21.60±1.97)kg·m-2；初中及以下文化程度32例，初中以上文化程度36例。選擇2021年5月1—31日在本院行甲狀腺切除日間手術患者115例作為試驗組，其中男25例，女90例；年齡(43.13±11.29)歲，BMI為(21.83±2.15)kg·m-2；初中及以下文化程度51例，初中以上文化程度64例。納入標準：無溝通障礙，符合日間手術規范，不超過腺葉切除術者。排除標準：1)術前有活動障礙，無法獨立行走；2)有嚴重心腦血管疾病；3)全身營養狀況差。2組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 護理方法

對照組采用日間手術術后常規護理方法。試驗組采用品管圈活動中制定的對策進行護理，具體方法如下。

1.2.1 成立品管圈活動小組

采取自愿報名原則，共包含7名成員，包括2名主管護師、5名護師。選擇能力較強的成員擔任圈長，主要負責組織、策劃、分工、培訓、追蹤等工作。選擇護士長擔任輔導員，主要負責協調、指導、督查、評價等工作。

1.2.2 選定主題及擬定活動計劃

根據組員頭腦風暴法，對上級政策、重要性、迫切性、圈能力進行評分，根據總分結果，最終確定本活動的主題為“提高甲狀腺切除患者術后第1天(24 h)下床活動率”。選題理由主要為：1)對患者而言。消除患者不良心理，促使甲狀腺患者術后的恢復，避免并發癥，縮短手術恢復時間，減少患者的住院時間及住院費用。2)對護士而言。探索健康教育的新方法，學會使用品管圈工具，解決護理中遇到的問題，提升自我職業自豪感。3)對科室而言。減少科室手術術后并發癥的發生，提高診療水平及服務能力，提高患者滿意度。4)對醫院而言。ERAS理念在日間病房的結合，降低醫療費用，縮短住院時間：提高醫療水平及服務質量，保障患者安全，提高患者滿意度，為醫院贏得良好的聲譽創造更大的社會效益。

1.2.3 現狀調查

制定術后下床活動情況問卷調查表，由圈員對手術患者第1天不下床活動例數及原因進行調查并記錄。對照組患者術后第1天下床活動執行率為58.82%(40/68)。不下床活動28例，占41.18%，具體原因包括：1)患者不知曉第1天可以下床活動(11/28)；2)患者害怕活動后引起切口出血(9/28)；3)無力下床活動(3/28)；4)攜帶引流管不方便活動(2/28)；5)切口疼痛(2/28)；6)家屬支持不到位(1/28)。根據80/20法則，前三個因素被認為是最主要原因，占82.15%(23/28)。

1.2.4 目標值設定

通過圈能力評分表對圈能力進行評定。評定標準為能自行解決視為5分，需要一個單位配合視為3分，需多個單位配合視為1分。圈能力=平均分/評分標準滿分×100%。目標值=現況值+[(1-現況值)×改善重點×圈能力]。改善幅度=(目標值-現況值)/現況值。本品管圈圈能力為77.2%。目標值為84.94%。改善幅度為44.41%。

1.2.5 要因分析

全圈成員再次通過頭腦風暴法，通過魚骨圖在人、料、環、法、機5個方面進行分析，尋找出多種原因。然后進行真因驗證。最終認為真因包括：1)宣教不到位；2)責任心不足；3)患者不知曉第1天可以下床活動；4)體虛、營養攝入不足；5)科室無術后下床指導流程；6)切口鎮痛泵效果差，見圖1。

圖1 甲狀腺日間手術患者術后第1天下床活動執行率魚骨圖

1.2.6 對策實施與檢討

全體圈員通過頭腦風暴對真因提出具體對策，根據可靠性、經濟性、圈能力進行評分。最終制定了3個對策。對策一：1)加強宣教、形式多樣同質化護理培訓到位，科室在5月1日進行全科護理人員培訓；2)規范下床活動宣教內容；3)由責任組長在病房進行個性化宣教方式的帶教；4)由責任組長對圈員的宣教結果進行評價。對策二：1)將下床活動流程圖粘貼于每間病房；2)針對不同的患者給予相應的心理護理；3)護士協助家屬利用宣傳手冊學習術后活動的重要性。對策三：1)制定營養計劃表并指導家屬落實；2)第1次下床活動由護士與家屬一起攙扶患者；3)護士指導患者下床，對依從性差患者應進行協助。

1.3 觀察指標

1)術后第1天下床活動執行率。2)住院時間。3)影響試驗組患者早期下床活動的因素：①泛問患者不下床原因；②特問是否知曉可以術后第1天可以下床，是否因為傷口疼痛等原因。4)品管圈圈員活動實施前后的創意激發、團隊凝聚力、解決問題能力、交流溝通能力、QCC手法、責任心、工作成就感、服務理念，并量化評分(對7位圈員進行評分，各項評分范圍均為0～5分，評分越高表示能力越強)。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0統計軟件對所有記錄指標進行統計學分析，所有記錄指標為雙人錄入。計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后第1天下床活動執行率與住院時間

實施品管圈活動后，試驗組患者術后第1天下床活動執行率為89.56%(103/115)，明顯高于現況值(對照組的58.82%，χ2=23.644、P<0.001)和目標值(84.94%)，目標達成率為105.44%(執行率/目標值)。同時試驗組患者住院時間較對照組明顯縮短[(1.76±0.06)d比(2.82±0.08)d,t=27.224、P<0.001]。

2.2 影響試驗組患者早期下床活動的因素

詢問12例術后第1天未下床患者原因：不知道術后下床活動1例；切口疼痛1例；患者拒絕下床活動5例；引流管不方便活動1例；頭昏、無力下床活動2例；家庭支持不到位2例。術后護理宣傳力度不夠、患者依從性差、營養支持不夠是患者術后早期下床活動執行率低的主要原因。

2.3 品管圈圈成員QCC活動實施前后綜合能力評分

活動實施后，圈成員的綜合能力，包括創意激發、團隊凝聚力、解決問題能力、交流溝通能力、QCC手法、責任心、工作成就感、服務理念評分均明顯高于實施前(P<0.001)，見表1。

表1 QCC圈員活動實施前后綜合能力評分比較 分

3 討論

近年來，隨著加速康復外科理念的廣泛應用，術后早期下床活動已被證實有利于患者術后恢復，減少圍手術期并發癥，提高患者滿意度[7]。但患者經常由于多種因素而不愿早期下床活動，從而影響術后恢復。目前大量研究[8-10]表明品管圈活動在提高工作效率及質量方面有著明顯的效果。

本研究通過品管圈活動，建立品管圈小組，并命名為“向日葵圈”，確定了主題“提高甲狀腺切除患者術后第1天(24 h)下床活動率”，然后依據現狀調查、目標值設定、要因分析、對策實施與檢討等步驟，對甲狀腺切除術后患者進行既定對策干預。本研究發現，影響甲狀腺切除術后患者第1天下床活動執行率的主要影響因素為護士宣傳工作力度不夠，患者依從性較差，術后營養支持不夠。通過采取擬定的對策進行干預，患者術后第1天下床活動執行率明顯提高(58.82%提升至89.56%)，住院時間明顯縮短。這與諸多關于品管圈提高術后第1天下床活動執行率的研究結果相似，如：常娟娟[5]報道結直腸癌患者術后早期下床活動執行率由實施品管圈之前的30.00%提升至80.00%；吳亞麗等[11]報道心臟開胸術后患者早期下床活動達標率由實施品管圈之前的36.67%提高至68.18%；王晶晶等[12]報道心臟術后患者早期下床活動依從性由實施品管圈之前的37.1%提高至80.4%。這表明品管圈對提高術后第1天下床活動執行率有益。同時，本研究結果顯示，經過品管圈活動后，組員在創意激發、團隊凝聚力、解決問題能力、交流溝通能力、QCC手法、責任心、工作成就感、服務理念8個方面的能力有著明顯的提升，與常娟娟等[5，11]的研究結果相符。表明品管圈活動可提高圈內醫務人員綜合能力。

總之，實施有效的品管圈活動能夠有效地改善甲狀腺切除患者術后第1天下床活動的執行率，有利于患者恢復，縮短住院時間。同時，能夠明顯地提高護理人員的綜合素質和能力。