《臨證指南醫案·濕》辨治特色探微

李 劍，馬 源，林雪宇，崔 渺，張文風

（長春中醫藥大學基礎醫學院，長春 130117）

清代名醫葉天士對濕邪致病及治濕之法論述精當、翔實，且對后世影響深遠。葉氏一生忙于診務，著作較少。《臨證指南醫案》[1]是由葉氏撰寫，后經其門人輯錄整理而成的一部中醫臨床指南性著作。其對濕邪致病多有論述，僅《臨證指南醫案·濕》即收載醫案52例，理法方藥兼備，集中總結了葉氏治濕的學術思想與診療經驗。筆者細讀其案，不揣鄙陋，茲將案中葉氏辨治濕病學術特色闡述如下。

1 尊崇經典，承繼前賢，治濕多有新論

葉氏遵《內經》認為，濕有從外受與從內生。《素問·至真要大論》曰：“太陰司天，濕淫所勝”[2]346，指出因雨水多而濕氣盛，易導致濕病發生。葉氏亦認為，外濕與氣候潮濕，雨水過多有關，如張嫗案：“長夏陰雨潮濕”[1]259，又汪案：“久雨泛潮，地中濕氣上干”[1]263等。《素問·至真要大論》又云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”[2]362，說明內生濕邪的產生與脾密切相關。葉氏在案中亦有指出，如范案：“濕邪內伏，足太陰之氣不運”[1]259，又如某案：“此水谷之氣不運，濕復阻氣”[1]262。

葉氏多以三焦辨治濕病。他說：“開上郁，佐中運，利腸間，亦是宣通三焦也”[1]260。葉氏提出三焦辨證，其主要受劉完素影響，《素問病機氣宜保命集·吐論第十七》[3]曰：“吐有三，氣、積、寒也。皆從三焦論之，上焦在胃口，……中焦在胃脘，……下焦在臍下，……是故上焦吐者，皆從于氣……中焦吐者，皆從于積……下焦吐者，皆從于寒”。葉天士深受其啟發，繼承并發展了三焦理論。

葉氏在辨治濕病時，尤重視體質。如張嫗案：“體壯有濕”[1]259，蔡案：“陽虛夾濕”[1]259，又如某案：“陽微體質”[1]261等，篇后附論中說：“治法總宜辨其體質陰陽，斯可以知寒熱虛實之治。若其人色蒼赤而瘦……，其體屬陽，……易于化熱。……其體屬陰，……必患寒濕之癥”[1]266。葉氏根據病因和體質不同，又有化熱、化寒之分，將濕病分成濕熱和寒濕兩大病證。

2 熱蒸濕動，彌漫周身，祛濕之法有殊

葉氏治療濕熱病證以祛濕清熱為基本大法，尤重祛濕。“熱自濕中而出，當以濕為本治”[4]，“熱自濕中而來，徒進清熱不應”[1]262，是故濕熱相合，濕中蘊熱，濕不祛則熱不能除，濕祛則熱不孤存。然熱蒸濕動，濕熱邪氣易于彌漫周身，導致以不同病位為中心的病證，治療方法也有所不同。

2.1 宣肺化濕

適用于濕熱偏于上焦，以濕熱阻肺，肺氣不宣為主要病機，同時可兼見中、下焦癥狀。如李三二案，“時令濕熱之氣，觸自口鼻，由募原以走中道，遂致清肅不行，不饑不食。但溫乃化熱之漸，致機竅不為靈動，與形質滯濁有別”[1]258。患者因濕熱邪氣由口鼻而入，傷于肺以致肺氣宣降失司，進而影響脾胃氣機，出現納呆食少癥狀，熱蒸濕動，蒙蔽清竅，以致機竅不靈。方中桔梗味辛微苦，入肺經，故以桔梗辛開宣肺氣，瓜蔞皮甘寒善清肺熱又能利氣寬胸以調暢氣機，枳殼味辛以行氣，梔子苦寒清熱，豆豉性涼味辛苦，辛能行散，苦亦能清熱，二藥配伍能清透郁熱，郁金、降香末辛香行氣而化穢濁，諸藥相合，濕化而熱亦清。

2.2 理氣燥濕

適用于濕熱偏于中焦，以濕熱郁阻脾胃，氣機阻滯為主要病機，同時亦可兼見上、下焦癥狀。如某五十案，“穢濕邪吸受，由募原分布三焦，升降失司，脘腹脹悶，大便不爽”[1]263。本案所說分布三焦，實則因濕性彌漫，以致影響上下兩焦，主要病機是因濕邪阻滯中焦，脾胃升降失司，出現脘腹脹悶；濕滯中焦，濕中蘊熱，濕熱下注大腸，故見大便不爽。又如某十四案，“脘悶，便溏，身痛，脈象模糊”[1]263。分析本案病機，亦是濕阻中焦脾胃氣機，出現脘悶；脾胃運化功能減弱，水濕下注大腸，則便溏；濕邪彌漫于表，郁于肌膚，阻滯氣機運行，故身痛。再如汪三三案，“舌黃脘悶，穢濕內著，氣機不宣。如久釀蒸，必化熱氣，即有身熱之累”[1]261。本案舌苔黃表明濕邪已化熱，因濕邪蘊內，氣機不暢，久則濕中生熱。吳鞠通在《溫病條辨》中將以上三案所涉方藥依次命名為一加減正氣散、二加減正氣散、三加減正氣散。三個加減正氣散均以藿香、陳皮、厚樸、茯苓為基礎方，其中藿香醒脾化濁，陳皮、厚樸辛苦而溫，苦溫燥濕，辛能行氣，既能燥脾胃之濕，又能行氣開脾胃之滯，茯苓性平味甘淡，甘能補中健脾，淡則能滲，使水濕從小便走，給邪以出路。三案用藥又各有加減，一加減正氣散以脘腹脹滿，大便不爽，濕阻氣機為重，在四味基礎藥另加杏仁、大腹皮，其中杏仁味苦微溫，入肺與大腸經，能降肺氣潤大腸，又配以大腹皮辛開苦降以通暢氣機，加神曲、麥芽健脾和胃，消積導滯，茵陳微寒清熱，味苦降泄，能清利濕熱，使其從小便而走；二加減正氣散兼濕滯經絡，故身痛，另加走表入經絡之木防己、大豆黃卷祛濕止痛，通草味甘淡性寒，利濕兼能清熱，薏苡仁淡滲甘補，除濕又健脾；三加減正氣散因濕熱遷延日久，濕久化熱，出現苔黃、脘悶等癥狀，故另加滑石甘淡性寒，清濕熱而通利水道，杏仁能降肺氣，二者相配使濕熱從小便出。

2.3 淡滲利濕

適用于濕熱偏于下焦，以下焦閉阻不通為主要病機，亦可兼見上、中焦癥狀。如某案，“吸受穢邪，募原先病，嘔逆。邪氣分布，營衛皆受，遂熱蒸頭脹，身痛經旬，神識昏迷，小水不通，上中下三焦交病”[1]258。濕熱阻于下焦膀胱，氣化不利，以致小便不通；又因小便不通，邪氣沒有出路，向中焦彌漫，導致胃氣不降而出現惡心嘔吐；彌漫到上焦，以致蒙蔽清竅，出現頭部熱脹，神識昏迷；彌漫到肌肉，經氣不利，出現身痛。葉氏藥用甘淡之薏苡仁、茯苓、豬苓利水滲濕，其中薏苡仁性涼，又能清熱，從濕中泄熱，通草甘淡性寒，通利小便，大腹皮味辛苦以燥濕行氣，淡竹葉性寒味甘淡能導熱下行，使之從小便而出。又如蔡案，“此癥是暑濕氣蒸，三焦彌漫，以致神昏，乃諸竅阻塞之兆。至小腹硬滿，大便不下，全是濕郁氣結”[1]263。本案亦是濕熱阻滯下焦，與上述某案有所區別，此案病位在大腸，分析其病機，因濕熱黏滯大腸，以致大便不下，體內邪氣沒有出路，進而彌漫到上中兩焦，以致三焦彌漫，濕熱邪氣上蒙清竅，濁邪害清，出現神昏頭重；濕熱阻滯中焦氣機，脾胃升降失司，氣機不利，又因大便不通，氣滯于少腹，見少腹硬滿。葉氏同用甘淡之豬苓、茯苓滲濕利水，寒水石性寒能直入下焦以清熱，皂莢子味辛而性竄，能通大腸氣以通便，晚蠶砂化腸中濕濁，導濕熱下行。

2.4 三焦分消

適用于三焦同病，宣上、暢中、滲下三法并用以分消三焦。如馮三一案，“舌白頭脹，身痛肢疼，胸悶不食，溺阻”[1]257。濕熱邪氣阻于肺衛，又因濕與熱合，兩邪交蒸，故濕熱邪氣彌漫表里，出現表里同病，出現頭脹身痛。因脾主運化水谷，濕熱邪氣最易傷脾，脾不健運，出現納呆不饑等中焦病癥，同時濕熱邪氣易于阻滯氣機，導致津液代謝障礙，也會出現小便不利等下焦癥狀。藥用杏仁開宣上焦肺氣，白蔻仁、炒半夏燥濕行氣而宣暢中焦，竹葉清熱利濕，飛滑石、白通草淡滲下焦濕熱，諸藥相合，宣上、暢中、滲下，以通利三焦水道。又如王二十案，“酒肉之濕助熱，內蒸釀痰，阻塞氣分。不饑不食，便溺不爽，亦三焦病”[1]257。本案同屬濕熱阻于三焦氣分，治法與上案相似，同以杏仁開宣上焦肺氣，瓜蔞皮利氣寬胸以調暢氣機，又以白蔻仁、半夏、厚樸宣暢中焦，飛滑石甘淡滲利下焦，使濕熱從三焦通道而走。

2.5 苦辛宣通

適用于濕熱蘊于經絡，關節腫脹熱痛等癥。如治徐某：“溫瘧初愈，驟進濁膩食物，濕聚熱蒸，蘊于經絡。寒戰熱熾，骨骱煩疼，舌起灰滯之形，面目萎黃色，顯然濕熱為痹”[1]265。濕熱邪氣蘊于經絡，濕郁熱蒸，逐漸演變為痹證；又因濕熱阻滯氣機，陽氣被郁，不能正常溫煦全身，故出現寒戰；濕熱閉阻，氣血壅滯不通，不通則痛，以致骨節熱疼；氣血不能上榮于面，故面目萎黃。葉氏在本案中指出“是苦味辛通為要耳”，藥用苦辛而寒之防己祛經絡之濕以止痛，又能清熱，杏仁開宣肺氣以通調水道，半夏辛溫行氣以調暢氣機，滑石甘淡滲利下焦，連翹苦寒清熱，能透熱外出，配苦寒之梔子能泄三焦火熱，薏苡仁甘淡性涼能清利經絡中濕熱以除痹，赤小豆能入經絡以利水濕。

2.6 辛寒祛邪

3 寒濕陰邪，傷陽輕重，溫陽之法存異

葉氏在濕案中多次提及傷陽，如“濕結陽傷”[1]262，“夫濕屬陰晦，必傷陽氣”[1]262，濕為陰邪，與寒邪相合，陰上加陰，更易傷陽，治寒濕重在溫陽，然根據陽氣損傷程度輕重，溫陽之法又有所差異。

3.1 溫化寒濕

適用于寒濕困阻，陽氣未傷，癥見脘悶、腹脹、泄瀉等。如治張某，“脈右緩，濕著阻氣”[1]261。脈右緩是寒濕內停之征象，本案雖未述其他癥狀，但用辛溫之陳皮、草果，消食化積之山楂、神曲，以方測證，臨癥應見脘腹脹悶，納呆食少等癥。又如某二二案，“不耐煩勞是本虛，脘悶便泄屬濕邪”[1]261。本案亦是寒濕阻滯中焦，脾胃氣機不暢，出現脘悶，濕邪下注大腸出現大便溏泄。以上兩案所用方藥吳鞠通依次稱之為四加減正氣散、五加減正氣散。四加減正氣散在藿、樸、苓、陳四味藥燥濕行氣的基礎上，另加草果、山楂肉、神曲，其中草果辛溫燥烈，功能燥濕溫中，炒山楂肉、炒神曲健脾消食以化滯，諸藥配伍，燥濕行氣，溫胃消滯，寒濕則化；五加減正氣散在四味藥的基礎上，另加苦溫之蒼術燥濕散寒，大腹皮味辛微溫，能行氣利水，谷芽甘溫，入脾胃經，健脾和中。

3.2 通陽利濕

適用于寒濕遏傷脾陽，陽傷偏輕，其癥可見脘悶不饑，形寒等。如林五二案，“中年清陽日薄，忽然脘中痞悶，乃清陽不自旋轉，酒肉濕濁之氣得以凝聚矣。過飲溏瀉，濕傷脾胃，胃陽微”[1]262。本案患者中陽本虛，脾失健運，寒濕內生，氣機運行不暢，故見脘悶，濕邪下注，故見大便溏薄。葉氏選用苓桂術甘湯，方中桂枝通陽化氣，茯苓淡滲利濕，白術燥濕利水，炙甘草甘平，配桂枝辛甘化陽。再如莫五十案，“今年夏四月，寒熱不饑，是時令潮濕氣蒸，內應脾胃。夫濕屬陰晦，必傷陽氣，吞酸形寒，乏陽運行”[1]263。本案亦屬寒濕傷于中焦脾胃，胃失和降，胃氣上逆，故見反酸，陽氣被傷，失于溫煦，則形寒。方用苓姜術桂湯，此方由苓桂術甘湯加減而來，亦用桂枝通陽化氣，茯苓、白術健脾燥濕，然減甘草加生姜，意在取生姜辛散之性，以增強宣散寒濕之功，一藥之別，足見葉氏用藥之靈活。

3.3 溫陽逐濕

適用于寒濕內留，陽氣已傷，陽傷偏重，其癥可見腹冷痛等。如方四四案，“形質頹然，脈遲小澀，不食不寐，腹痛，大便窒痹。平昔嗜酒，少谷中虛，濕結陽傷，寒濕濁陰鳩聚為痛”[1]262。分析本案病機，患者平素嗜酒，中陽已虛，寒濕內生，脾陽已傷，運化水谷不力，食積停滯于胃，故見納差；胃不和則臥不安，故失眠；寒濕凝聚，阻滯不通，故見腹痛，大便閉。方中用大辛大熱之附子溫補元陽，花椒性溫味辛，入脾胃經，溫中燥濕，散寒止痛，干姜辛熱燥烈，既能溫胃散寒逐濕，又能健運脾陽，蔥白宣通陽氣兼散寒濕，豬膽汁苦寒以反佐，諸藥合用，溫陽散寒以逐濕。

4 久病陽衰，常法難治，當求變于奇經

葉天士擅用奇經辨證，他說：“肝腎必自內傷為病，久則奇經諸脈交傷”[5]，“肝腎下病, 必留連及奇經八脈”[5]，然寒濕羈留日久，腎陽衰憊，病在奇經，臨床可見男子精少不育，女子帶下、不孕，治以溫補奇經祛濕之法。如龐四四案，“濕久脾陽消乏，中年未育子，腎真亦憊”[1]264。葉氏說：“當以血肉充養，取其通補奇經”[5]，故用血肉有情之品鹿茸溫補奇經，葫蘆巴、韭菜子、補骨脂、菟絲子溫腎壯陽，附子補腎中真火，大茴香溫陽散寒，白術、茯苓健運脾氣而利濕濁。

5 結語

葉天士辨治濕病，審癥求因，分外受與內生，臨證多以三焦論治。其首辨體質陰陽，以確定濕病性質寒熱，治濕熱者尤重祛濕，寒濕者兩陰相合，更易傷陽，重在溫陽，然日久陽衰，病入奇經，常法難以醫治，變以奇經用藥。葉氏治濕，頗具特色，且治法周詳，對現代臨床仍具有重要指導意義。近年在國內外肆虐的新型冠狀病毒肺炎屬中醫學中濕熱[6]、寒濕[7]、濕毒[8]致病范疇。對不同時期的新冠肺炎患者進行辨證論治，宣肺化濕法[9]、理氣燥濕法[10]、溫化寒濕法[11]等葉氏治濕之法均有應用。因此，葉氏辨治濕病學術思想，值得后學者們進一步發掘和探討，以求更有效的指導臨床實踐。