《金匱要略》濕病再思考

孫海燕

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州310053 2.浙江省中醫(yī)院

中醫(yī)對濕的認(rèn)識來源于《五十二病方》《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》，發(fā)展于金元，完善于明清、民國，成熟于現(xiàn)代，其中漢代張仲景開濕病辨證論治之先河[1]。《金匱要略》作為仲景《傷寒雜病論》的雜病部分，是現(xiàn)存最早的一部論述雜病診治的專著，提倡“臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治”，提出病名約160種，首創(chuàng)并遵循以病為綱、按病論述、據(jù)病立法、病分各類、逐類設(shè)證、因證制方、按方用藥這樣一種較為成熟的，理法方藥俱備的體例模式[2]。原著強調(diào)“病脈證治”，且視其為整體，給后人諸多啟發(fā)。若從仲景的視角、以仲景的思維出發(fā)來研究“濕”，發(fā)現(xiàn)其論濕之病脈證治雖散在于不同病篇當(dāng)中，但又有其規(guī)律和法度可循。筆者對《金匱要略》濕病再作思考研習(xí)，從厘清“濕”“濕氣”“濕邪”“濕病”概念出發(fā)，逐層深入，以明仲景心法，助益臨床。

1 “濕”字析意及其相關(guān)概念

1.1 “濕”字直解 考“濕”之意，《易·乾》曰：“水流濕。”[3]說明濕與水有關(guān)，從其類也。許慎[4]《說文解字》曰：“溼，幽溼也。從水，一所以覆也。覆而有土，故溼也。”直觀地描述了“濕”的狀態(tài)，這是覆土于水或水漬以土后出現(xiàn)的狀態(tài)。從造字法來看，濕的形旁為“氵”，濕的聲旁為“顯”，而“顯者，陽也”[5]，水加陽為濕，陽蒸水動以成氤氳為濕[6]。可見，“濕”與天地相關(guān)，得地之土形、受天之陽氣，均可呈現(xiàn)“濕”所特有的狀態(tài)。

1.2 “濕”與“濕氣” 《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“天有四時五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風(fēng)。”天地自然之中，有春夏秋冬四時的更替，有木火土金水五行的變化，產(chǎn)生六氣化萬物生長收藏之象。此中的“濕”便是六氣之一，屬于正常的氣候，不會使人致病。“太陰之上，濕氣主之”，這是《素問·天元紀(jì)大論篇》提出的“標(biāo)本相合”。又在《素問·五運行大論篇》描述了“濕”作為六氣之一的特性，及其在人之合、其于萬物生化的規(guī)律：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉……其在天為濕，在地為土，在體為肉，在氣為充，在藏為脾。……其味為甘，其志為思。”并對該特性下“濕”的作用進(jìn)行了闡述，即“濕以潤之”。

由是觀之，六氣之“濕”——“濕氣”，是天地四時中所當(dāng)存在的，也是濡潤滋養(yǎng)萬物所必需的。事實上，“濕”的這一特性卻常被忽視。

1.3 “濕”與“濕邪” 六氣雖常，正氣不足則難以抵御而為病；六氣反常，人體難以適應(yīng)而受病，此皆六淫致病，此時，六氣之“濕”便成為了六淫之“濕”——“濕邪”。與“濕氣”濡潤滋養(yǎng)的特性相比，人們更關(guān)注的是“濕”作為“濕邪”所表現(xiàn)出來的重濁性、郁滯性、黏滯性、隱匿性、彌漫性、季節(jié)性、親和性[7]等致病特點。《素問·至真要大論篇》明確提出了濕氣淫勝導(dǎo)致的各種變化，如：“太陰司天，濕淫所勝，則沉陰且布，雨變枯槁。跗腫骨痛陰痹，陰痹者按之不得，腰脊頭項痛時眩，大便難，陰氣不用，饑不欲食，咳唾則有血，心如懸……”

濕邪有天地之分，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“故天之邪氣，感則害人五藏；……地之濕氣，感則害皮肉筋脈。”明代趙獻(xiàn)可[8]《醫(yī)貫·濕論》云：“有在天之濕，雨露霧是也。在天者本乎氣，故先中表之榮衛(wèi)。有在地之濕，泥水是也，在地者本乎形，故先傷肌肉筋骨血脈。”可見已將濕邪分為“天之邪氣”與“地之濕氣”，并指出天、地濕邪傷人部位有所不同。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》闡述“五邪中人”有上下之別：“清邪居上，濁邪居下，大邪中表，小邪中里，谷飪之邪，從口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，風(fēng)中于前，寒中于暮，濕傷于下，霧傷于上。風(fēng)令脈浮，寒令脈急，霧傷皮腠，濕流關(guān)節(jié)……”其中所論的霧與濕，皆屬外濕之邪，中人的部位有上與下、皮膚與關(guān)節(jié)的差異。至于清邪、濁邪是否分別指霧與濕，歷代略有爭議，根據(jù)《醫(yī)宗金鑒》謂“清邪居上，謂霧邪本乎天也；濁邪居下，謂濕邪本乎地也”[9]，將清濁霧濕之邪與天地之氣結(jié)合起來，表明《金匱要略》將濕邪分為清濁，與《內(nèi)經(jīng)》將濕邪分為天地是一致的。從中醫(yī)病因?qū)W來看，濕邪還有內(nèi)外之異，六淫之濕致病者，乃是外濕；機體臟腑功能失調(diào)以致濕邪停聚者，則是內(nèi)濕。《金匱要略》所載之濕病（即“濕痹”，屬“狹義濕病”，概念見下“濕病”），仍屬于太陽病范疇，濕邪從表而入，侵犯關(guān)節(jié)，是乃外濕為患。

桂林古本 《傷寒雜病論·濕病脈證并治第九》有載：“濕氣為病，內(nèi)外上下，四處流行，隨邪變化，各具病形……濕氣在上，中于霧露，頭痛，項強，兩額疼痛，脈浮而澀……濕氣在下，中于水冷，從腰以下重，兩足腫，脈沉而澀……濕氣在外，因風(fēng)相搏，流于經(jīng)絡(luò)，骨節(jié)煩疼，臥不欲食，脈浮緩，按之澀……濕氣在內(nèi)，與脾相搏，發(fā)為中滿；胃寒相將，變?yōu)樾篂a……”可見，仲景對于濕邪的認(rèn)識并不局限。雖然桂林古本真?zhèn)螁栴}難以確考落實，但由于古本內(nèi)容的合理性和實用性，其文獻(xiàn)價值應(yīng)重新得到重視和肯定[10]。其關(guān)于“濕氣為病”之說值得學(xué)習(xí)，同時也著實體現(xiàn)了濕邪致病的一大特點。除了外濕診治，仲景對于濕邪致病的其他形態(tài)也同樣重視，這為廣義濕病的研究和探索開拓了思路。

2 《金匱要略》論濕之病

仲景之濕病有廣義和狹義之分，狹義之“濕病”，即“濕痹”，見于《金匱要略·痙濕暍病脈證治》，有云：“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)（一作緩）者，此名濕痹。《玉函》云中濕。”是指感受外濕，并兼風(fēng)夾寒，侵犯肌表，流注關(guān)節(jié)所致，以發(fā)熱身重、骨節(jié)疼煩為主的病證。廣義之“濕病”，則指凡因濕邪侵襲人體，或人體臟腑功能失調(diào)，而致濕邪潴留體內(nèi)，從而引起病證的統(tǒng)稱，這就是通常概念所稱的“濕病”。《金匱要略》中與濕相關(guān)的疾病約25種，仲景之“廣義濕病”見于濕痹、中暍、狐惑、歷節(jié)、腎著、小便不利、黃汗、黃疸、吐血、下血、下利、浸淫瘡、轉(zhuǎn)筋、妊娠腹痛、妊娠水腫、妊娠小便難、妊娠胎動不安、產(chǎn)后下利、產(chǎn)后外感、婦人帶下、婦人腹痛、陰瘡、腳氣、眩暈、卒死而壯熱者。其中，一些病有共同的病因，一些病有類似的癥狀，一些病彼此之間存在轉(zhuǎn)變。

2.1 疾病診斷 仲景論病，常喜用 “……者，此名……”“……之候”“……之為病”“病……”“……之病”等敘述方式，以示該病常見癥狀或主要癥狀以及主脈，舉例如下。

“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)（一作緩）者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快……”濕痹，由太陽病外感而來，濕阻關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、劇則疼煩。若入臟腑，影響膀胱氣化，則小便不利；濕走腸間，則大便反快；或脾虛生濕，內(nèi)外合邪，亦可見二便之變。脈沉而細(xì)或緩，即是濕病的主脈。

“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣（一作表）里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢……”，寒濕留著于腎之外府（腰部）是為腎著，癥見身體重、腰中冷，就像坐在水里，故身重以腰以下為主；腰部困重疼痛，猶如系有五千個銅錢。

“轉(zhuǎn)筋之為病，其人臂腳直，脈上下行，微弦……”轉(zhuǎn)筋，表現(xiàn)為上下肢拘急強直，脈上下行、微弦不和，此濕熱傷及筋脈而致也。

從以上所舉之濕病可見，仲景以主癥、主脈定義或診斷疾病，以病為綱。濕阻關(guān)節(jié)之濕痹，濕熱蘊毒之狐惑，寒濕困腰之腎著，寒濕或濕熱所致之黃汗，濕熱傷及筋脈之轉(zhuǎn)筋等，廣義濕病共同的病因皆為濕邪，差異在于或兼夾的病邪各異，或侵犯的病位不同。

2.2 鑒別診斷 仲景辨病注意鑒別診斷，原著采用以病分篇形式，大多數(shù)篇章是將病機相仿、證候相似或病位相近的病證合為一篇進(jìn)行論述。這種編寫體例，便于鑒別相關(guān)病證的異同之處，有助于掌握疾病的辨證論治規(guī)律[11]。事實上，除了在篇章病證編排上體現(xiàn)鑒別之用意外，仲景在廣義濕病的診斷過程中亦穿插了不少病證鑒別的思想。

以“黃汗”為例：作為癥，“黃汗”汗出沾衣，色黃如柏汁；作為病，“黃汗”有寒濕與濕熱之分，濕阻肌腠，營衛(wèi)郁遏，表現(xiàn)為身腫、發(fā)熱、骨節(jié)疼痛、不惡風(fēng)、汗出沾衣且色黃如柏汁、脈沉遲或自沉。對于“黃汗”之病，仲景將其與歷節(jié)、勞氣、風(fēng)水進(jìn)行了鑒別診斷。“歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)”“食已汗出，又身常暮臥盜汗出者，此勞氣也”。歷節(jié)、勞氣也可見黃汗這一癥狀，但黃汗之病見黃汗之癥是在全身，歷節(jié)之黃汗是在局部關(guān)節(jié)痛處，勞氣之汗未盡色黃，但常在食后汗出或臥時盜汗。從黃汗的部位、程度、出現(xiàn)時間等角度進(jìn)行鑒別，給予臨床諸多啟發(fā)。風(fēng)水，“其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)”“脈浮身重，汗出惡風(fēng)”“惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱”與黃汗為病“身體腫（一作重），發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水”有相似之處，但仲景又指出黃汗“脈沉遲”“不惡風(fēng)”“汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉”。在癥狀上，黃汗不惡風(fēng)、汗出沾衣且色黃，而風(fēng)水惡風(fēng)、汗出不黃；在脈象上，黃汗脈自沉或沉遲，而風(fēng)水脈浮；在成因上，黃汗“以汗出入水中浴，水從汗孔入得之”，乃濕停肌腠、營衛(wèi)郁滯，而風(fēng)水“風(fēng)氣相擊”乃風(fēng)水相搏溢于肌膚。

此等濕病之間的鑒別，仲景或用直述式的筆法，或用比擬式的描述，或用問答式的對話，都在告知后人診病的思維與所需明鑒的關(guān)鍵。

2.3 疾病轉(zhuǎn)變 仲景論病雖以病為綱、按病論述、據(jù)病立法，但病不是獨立靜止的，病與病之間的轉(zhuǎn)變亦是動態(tài)的。在其所論的濕病中，例如濕痹、歷節(jié)、黃汗等就體現(xiàn)了疾病的多變性。同樣是外濕為病，濕邪侵犯肌表關(guān)節(jié)，可致身痛發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼煩之濕痹；若侵犯筋骨關(guān)節(jié)，同時存在肝腎氣血不足的內(nèi)因，可致關(guān)節(jié)疼痛不可屈伸、劇則身體魁羸、獨足腫大之歷節(jié)；若侵犯肌腠，營衛(wèi)郁滯，可致身腫發(fā)熱、汗出沾衣且色黃如柏汁之黃汗。關(guān)于濕痹與歷節(jié)之間的疾病轉(zhuǎn)變，若濕痹日久，損傷肝腎筋骨，致關(guān)節(jié)變形腫大、劇烈疼痛、黃汗出，可按歷節(jié)病辨治。臨床上有濕痹與歷節(jié)合并存在，而難以截然分開者，甘草附子湯證可作為仲景濕痹與歷節(jié)病之分水嶺[12]。《外臺秘要》載此方治風(fēng)寒濕邪氣流注關(guān)節(jié)，或風(fēng)寒濕痹而表里陽氣皆虛者。王晉三[13]在《絳雪園古方選注》中評其制方：“甘草附子湯，兩表兩里之偶方。風(fēng)淫于表，濕流關(guān)節(jié)，陽衰陰勝，治宜兩顧。白術(shù)、附子顧里勝濕，桂枝、甘草顧表化風(fēng)，獨以甘草冠其名者，病深關(guān)節(jié)，義在緩而行之，徐徐救解也。”濕痹之表里陽氣皆虛、風(fēng)濕并重證，與脈澀小之盛人飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所得之歷節(jié)可有相通之處。盛人脈澀小，形盛氣衰，多濕多虛體質(zhì)，飲酒助內(nèi)濕，自汗表虛，汗出腠理開泄，易引風(fēng)邪，風(fēng)濕相合，加之表里本虛，亦可以從濕痹甘草附子湯證論治。

由此啟發(fā)，在診病過程中，同一個體，該病適愈，又生他病，是否是同一病因在不同病位的表現(xiàn)，看似病名不同，實質(zhì)病因卻相同；不同個體，不同疾病，看似成因不同，實質(zhì)病機相同。仲景的疾病動態(tài)觀警示后人，不可孤立看待疾病，對廣義濕病的研究能展示濕邪致病的多態(tài)性與動態(tài)性。

2.4 疾病預(yù)后 仲景對于濕病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后亦頗重視，認(rèn)為其多與濕病本身的輕重程度和治療調(diào)護等因素有關(guān)，病輕或治療得當(dāng)者生，病重或失治、誤治者則出現(xiàn)變證或死證。從濕病本身來看，例如“酒疸，心中熱，欲嘔者，吐之愈”，酒疸乃濕熱在中焦胃中，欲嘔是病邪向上向外的趨勢，能吐者將濕熱因而越之，故“吐之愈”。對于“難治”之濕病，仲景亦有判斷。黃疸，“疸而渴者，其疸難治；疸而不渴者，其疸可治”，以渴或不渴區(qū)別濕熱是否化燥入里，渴者熱重病進(jìn)而難治，不渴者熱輕病淺而可治。再如“黑疸……腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治”，諸如此類的論述都體現(xiàn)了仲景對于濕病本身的變化了如指掌。濕性纏綿，失治誤治，變證叢生，如黃汗“久不愈，必致癰膿”“汗出已反發(fā)熱者，久久其身必甲錯”或“發(fā)熱不止者，必生惡瘡”。黃汗日久，濕熱郁蒸營分，加之發(fā)熱助火，濕熱火毒相合，腐灼肌腠而致癰膿或惡瘡；黃汗汗出而熱不減，氣機阻滯日久或汗出日久傷營，氣血不榮，肌膚失養(yǎng)而見甲錯之變。又如“濕家……若下之早則噦，或胸滿，小便不利（一云利），舌上如胎者，以丹田有熱，胸上有寒，渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也”，濕病下之過早，誤攻其里，出現(xiàn)上寒下熱，變生呃逆、胸滿、小便不利、口燥煩渴等。更有甚者，出現(xiàn)死證，“濕家下之，額上汗出，微喘，小便利（一云不利）者死；若下利不止者亦死”，濕病本已傷陽，誤用下法，則里陽更傷，陽衰陰盛，離決而亡。

仲景對濕病預(yù)后的判斷標(biāo)志、失治誤治的預(yù)警表現(xiàn)，在臨床都有警醒和提示意義，如果能了然于胸，那么就可以對疾病的轉(zhuǎn)變進(jìn)行預(yù)防，尤其可以避免不該出現(xiàn)的醫(yī)治之過。

3 結(jié)語

《金匱要略》論濕病，將疾病的診斷、鑒別、轉(zhuǎn)變到轉(zhuǎn)歸預(yù)后呈現(xiàn)得全面而立體，為后人辨病識病樹立了榜樣。仲景名“濕病”者唯見于《金匱要略·痙濕暍病脈證治》，但與濕相關(guān)的其他疾病的診治論述中，富含了仲景對“濕”之病脈證治的諸多理念，開創(chuàng)了濕病辨證論治之先河[2]。因此，有必要擴大仲景“濕病”的概念和范圍，在此基礎(chǔ)上加以研習(xí)，方不失仲景心法。本文在厘清“濕”“濕氣”“濕邪”“濕病”概念的基礎(chǔ)上，對《金匱要略》的濕病再次進(jìn)行思考研習(xí)。仲景以主癥、主脈定義或診斷疾病，以病為綱，不囿于濕痹之濕病，不但在各種濕病的診斷中穿插了病證鑒別的思想，而且分析了濕邪致病的多態(tài)性與動態(tài)性，還包含了對濕病預(yù)后的判斷，并預(yù)警了濕病誤治的表現(xiàn)。如此可見，明仲景心法，可助臨床見病知源、見病明異、見病識變!