“治風先治血”理論探討與治血三層次

蔡嘉緣 徐若瑤 高祥福

1.浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 杭州 310053 2.浙江中醫藥大學第三臨床醫學院

3.浙江中醫藥大學附屬第一醫院

“治風先治血，血行風自滅”這一治則最早見于陳自明[1]的《婦人大全良方》，“論曰：夫偏枯者，其狀半身不遂，肌肉枯瘦，骨間疼痛，神智如常，名曰偏枯。仆原疾之由，皆由陰陽偏虧，臟腑怯弱，經絡空虛，血氣不足，當風沖坐，風邪乘虛而入，疾從斯作。《內經》云：汗出偏沮，使人偏枯。詳其義理，如樹木或有一邊津液不蔭注而先枯槁，然后被風所害。……古人有云：醫風先醫血，血行風自滅是也。治之先宜養血，然后驅風，無不愈者。宜用大八風湯、增損茵芋酒、續斷湯。”其后李中梓[2]在《醫宗必讀》中云：“治行痹者散風為主，御寒利濕，仍不可廢，大抵參以補血之劑，蓋治風先治血，血行風自滅也。”這一論述臨床價值高，運用廣泛，值得重視和研究。雖眾說紛紜，但醫家對其解讀總不離養血活血之理，然而關于其臨床運用尚缺乏系統性思考，筆者試探討之，以裨益臨床。

1 風與血的關系

“治風先治血”，首先意味著風和血的關系密切，所以臨床當重視之。風分外風和內風。二者的病機不同，但都與血密切相關。

1.1 血與外風 津血充足，濡養周身，“血為氣之母”，血足則氣亦足，衛外有力，邪風不侵；津血虧虛，御外無力，則邪風內侵，一如仲景所述“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏”。正邪紛爭，耗散津血；又或外風侵襲，邪阻氣滯，津血凝澀，輸布失常。《成方便讀》曰：“夫風之中于經也，留而不去，則與絡中之津液氣血渾合不分，由于衛氣失其常道，絡中之血亦凝而不行，絡中之津液即結而為痰。經絡中一有濕痰死血，即不仁，且不用，腿臂間痛，所由來也。”[3]此外，筆者認為《內經》中“汗出偏沮，使人偏枯”一語對風血關系的闡述非常深刻。沮，阻止，應汗而半身無汗，此為邪風所阻，開泄腠理，久則津血不榮，而成半身不遂之偏枯候。《諸病源候論·賊風偏枯候》亦對此有詳盡闡釋：“賊風偏枯，是體偏受風，風客于半身也。人有勞傷血氣，半身偏虛者，風乘虛入客，為偏風也。其風邪入深，其氣去，邪氣獨留，則為偏枯。此由血氣衰損，為風所客，令血氣不相周榮于肌肉，故令偏枯也。”[4]208氣血耗傷，邪風乘虛而入，入深，則阻滯亦深，耗氣血亦甚，肌肉不榮，則發為偏枯。

1.2 血與內風 津血虧虛可致內風叢生，《素問·陰陽應象大論》謂：“東方生風，風生木，木生酸，酸生肝，肝生筋……神在天為風，在地為木，在體為筋，在臟為肝。”故內風又稱肝風內動或肝風。《血證論》亦云：“風者，肝陽之所生也。”[5]肝在體合筋，主一身筋膜，又為血海，主藏血，肝木得血以濡養筋節，則筋柔而不拘急；肝主疏泄，不僅疏泄氣機，并主津血之疏泄與運布。肝血充足，輸布得當，則周身筋脈得養；血虛不榮，或輸布阻滯，則筋脈失養，“風勝則動”，故可見如動搖、眩暈、抽搐、震顫等多種風氣內動之象，即如病機十九條中所提及“諸風掉眩，皆屬于肝”“諸暴強直，皆屬于風”。濡養不足，或責之于生成不足，或責之于耗散太過。生成不足，可見之于脾虛、血虛、陰虛等；耗散太過，可見之于失血過多、火熱燔灼等，如《臨證指南醫案》云“五液劫盡，陽氣與內風鴟張，遂變為痙”[6]，另有輸布失暢，可見之于瘀血、痰濕、邪風等阻滯，而血行失暢。

2 前人的理解和主要運用范疇

欲準確理解和運用“治風先治血，血行風自滅”這一治則，首先要明了何為風證。《中醫基礎理論》總結風邪特點為：風為陽邪，其性開泄，易襲陽位；風性善變而數變；風為百病之長[7]。另外，裘端常[8]歸納了風證的六大特征：頭面上焦之病多屬風；病氣游走不定者為風；振掉驚搐者為風；肢體不收，半身不遂，舌強不能言，身體不仁者多為風；寒熱、惡風、多汗之謂風；起病急驟，變化迅速者多屬風。以上總結對臨床辨別風證和運用此理論當有裨益。

由于該治則最早出現在陳自明 《婦人大全良方》和李中梓《醫宗必讀》中，分別用于治療偏枯及行痹，所以后世對該治則的闡發和運用大多集中在中風和痹癥上，其他疾病中的治療中也有運用，比如白疕、癢風等皮膚疾病和頭痛、肩背痛等風證中。

2.1 在中風中的運用 古代中風有兩大立論，一為外風，氣血虧虛，形體羸瘦，御外無力，邪風入中，故治療上養血與祛風并重；二是內風，金元四大家對此各有立論，劉河間[9]力主“心火暴甚，熱甚而風生”，李東垣[10]認為“乃本氣病也，氣衰者，多有此疾”，朱丹溪[11]主張“痰生熱，熱生風”，張子和[12]認為“肝木為病”，從肝風內動論治。后世眾多醫家總結前人經驗，并結合現代醫學的認識，逐漸重視血瘀，用藥大多不離活血通絡之品。

現代醫家總結出內風的病因主要有四：肝陽化風、熱極生風、陰虛動風、血虛生風。不論是火熱燔灼經脈而動風，還是陰血虧致經脈失養而生風，都有陰血虧虛的一面，故張洪亮等[13]提出內風四因中都有陰血、津液虛乏的病理基礎，故而治內風必滋陰血、增陰液是成立的；周海來等[14]亦認為，因陰血同類，津血同源，故“治血”也可理解為治陰液，即“治血”可包含滋陰、養陰、斂陰諸法。

2.2 在痹癥中的運用 “風寒濕三氣雜至合而為痹”，而“邪之所湊，其氣必虛”，故病機總有氣血虧虛的層面。正如《諸病源候論·風痹候》云：“痹者，風寒濕三氣雜至，合而成痹。其狀：肌肉頑厚，或疼痛。由人體虛，腠理開，故受風邪也。”[4]5《諸病源候論·風濕痹候》又云：“由血氣虛，則受風濕，而成此病。”[4]5所以后世醫家大多認為痹癥病機為“虛、邪、瘀”。治療上最具代表性的當屬葉天士，葉氏善用蟲類搜風，辛香走竄，以達通絡之效，同時提出絡虛通補的觀點，對后世啟發較大。國醫大師朱良春教授亦認為，痹病患者多因正氣不足，外邪乘虛而入導致臟腑內傷、陰陽失調、氣血不和，乃引發痹痛，其病邪除風、寒、濕、熱外，還兼病理產物痰和瘀，并在長期實踐中了確立“益腎壯督治其本、蠲痹通絡治其標”的治則，療效頗佳[15]。

另外，這一治則在皮膚病中運用亦多，尤其是白疕、癢風等。以白疕為例，現代中醫各家大多從血分認識，認為此病多因素體營血虧損，血熱內蘊，化燥生風，肌膚失養所致，故多從清熱涼血、養血活血等角度論治[16]。

總而言之，在治療風證時，對血的病機認識主要是血虛、血瘀、血熱，故治療大都不離養血、活血、涼血之法。

3 病機層次的探討

同前所述，風證的核心病機主要為兩方面——邪風和陰血不足，不同的風證中虛實偏重和具體情況各有不同。而“治風先治血”理論中所治之血，可以延伸為陰液這一范疇，陰液可包括津液、血和精，但各自的病機和相應的治則尚未得以闡發，筆者在此試闡述之。

筆者認為，陰液不足又有三個層次，三者呈遞進關系。

第一層次是陰液相對不足。在這一層次上，風、邪阻滯津血運行為主，而津血陰液尚未虧虛。因各種原因引起津血運行失常，或過疾，或過緩，造成津血相對濡養不足的狀態，導致邪風襲虛，原因包括血熱、氣虛、瘀血、血寒、氣滯、水濕痰濁阻滯等。對因治療，血復暢行，即可使得正趨邪位，驅邪外出。當然，這幾種病理狀態可互相影響，如血熱可迫血妄行，其離經之瘀血又可阻滯血之暢行等等。臨床以肌膚口唇舌咽干燥，以及汗少尿少便干等津液失于濡養的表現為主要特征，又可兼見其他病因的相關癥狀，如《金匱要略》中葛根湯條文：“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。”存在無汗尿少、口噤欲痙等津液不足的表現，故在以桂枝湯和營衛解肌的基礎上，加葛根生津解肌。

第二、三層次同屬陰液絕對不足，分為單純的血虛和更關乎肝腎根本的精血虧虛。其中第二層次為絕對血虛。外傷亡血，或思慮太過耗傷陰血，或后天脾胃失養，氣血化生不足，或婦人經產后，都可致血虛，而易被邪風所侵。臨床以面色淡白或萎黃、唇舌爪甲色淡、月經量少色淡等血虛證表現為主要特征。

第三層次為絕對精血虧虛。先天稟賦不足，或后天耗傷太過，或年老肝腎精虧，一身之根本動搖，邪風長驅直入而肆虐為患。臨床以腰膝酸軟、發脫齒搖、耳鳴健忘等肝腎精虧的表現為主要特征。

4 治血三層次

從前文所述的病機，則可延伸出相應的治血三層次。

針對第一層相對的津血不足，當治標兼以益津血，如血熱當涼血散血，血寒當溫陽散寒等，幾者可互相影響，所以治法亦可聯用。標除則血行暢，充養周身，而御邪有力。“風藥多燥，表藥多散”[17]，風為陽邪，難免傷津，故治療風證中顧護津液很重要。在此基礎上，津血稍有損傷，只需姜、草、棗兼顧津血即可，無需歸地等品滋膩之礙，亦或祛風之時選用辛潤藥，如杏仁、防風等，如桂枝湯療太陽中風，以桂枝溫陽祛風，配芍藥調和營衛，兼以姜、草、棗護津血；又如麻黃湯中用杏仁、甘草之理。

針對第二層絕對之血虛，當以養血兼健脾胃，可用當歸、川芎、生地黃、芍藥等養陰血之藥，此類質地稍重，當伍以助運之品，如陳皮之類。脾胃為后天之本，氣血生化之源，養血為增流之法，而開源則能使流而不絕。如陳自明《婦人大全良方》中所提及的治偏枯少血之續斷湯，用當歸、生地黃、芍藥養血，又用陳皮以理氣醒脾；又如《外臺秘要》治療中風的大續命湯，以芍藥、當歸、川芎養血，又以人參益氣健脾。

針對第三層絕對之精血虧虛，當以填精補肝腎，可用雞子黃、阿膠此類血肉有情之品，亦可用熟地黃、枸杞、山萸肉、何首烏等味厚質重之藥。如劉完素治療喑痱之地黃飲子，以熟地黃、山萸肉、石斛、麥冬填精血為務。又如何秀山論述阿膠雞子黃湯時按語：“血虛生風者，非真有風也。實因血不養筋，筋脈拘攣，伸縮不能自如，故手足瘛疭，類似風動。故名曰內虛暗風。通稱肝風……以熱傷血液故也。方以阿膠，雞子黃為君，取其血肉有情，液多質重，以滋血液而息肝風。”[18]

另外值得注意的是，風證總需祛風，但風藥的選用和劑量比例，總以衡量病機之偏重、矛盾之主次為妙。津血相對不足者，祛風及治標為重，益津血為輔，反之，若以大量養血之品則有滋膩留邪之礙；精血絕對不足者，養血填精為重，兼顧祛風，而風藥多辛燥，更耗血，短期或有效，久則無以為繼，恐賊邪難去，入中更深，故應“謹守病機……疏其血氣，令其調達，而致和平”。

5 醫案舉隅

楊某某，男，56歲，2020年11月21日初診。主訴：反復多關節疼痛5年余，再發2個月。現病史：5年前患者無明顯誘因下突發右腳跟部劇烈疼痛，活動受限，呈陣發性，局部紅腫熱痛，無腰膝酸軟，無尿急尿痛等其他不適，遂就診于浙江省中山醫院，診斷“痛風”，治療后好轉（具體不詳）。后反復出現關節疼痛，性質同前。2個月前患者癥狀再發，右膝關節疼痛劇烈，無紅腫發熱，無腰膝酸軟，無尿急尿痛等其他不適，后游走至左踝關節、右膝關節、右踝關節等其他部位，性質同前，期間自行間斷服用止痛藥，未見明顯緩解。自行間斷服用“非布司他”，效果不佳，故自行停藥，目前未服藥。 2020年9月16日查尿酸568 μmol·L-1， 餐后血糖11.3 mmol·L-1。 現患者右膝關節疼痛，左側小腿前側及左手背部皮膚紅腫皸裂、遍布鱗狀脫屑，大便偏干，日一行，納寐可，舌紅苔白膩，脈滑。既往有高血壓、糖尿病、甲狀腺惡性腫瘤切除術、高脂血癥病史。西醫診斷：痛風性關節炎；中醫診斷：尪痹病，濕熱內蘊證。治法：開達膜原、清熱利濕。處方：檳榔10 g，厚樸15 g，炒黃芩15 g，炒白芍15 g，知母10 g，草果6 g，丹參15 g，川芎15 g，山藥30 g，制大黃9 g，車前草15 g，麥冬15 g，山慈菇6 g，浙貝母15 g。 共7劑，水煎服，每日2次。

2020年11月28日二診。右膝關節疼痛好轉，左手背部皮膚已無紅腫脫屑、皸裂大減，左側小腿前側皮膚紅腫皸裂脫屑均有好轉，納寐便可，舌紅苔白膩，脈滑。原方加白鮮皮15 g、地膚子15 g，共14劑，水煎服，每日2次，續進鞏固。

按語：患者關節疼痛，為濕熱痹阻、血脈不通則痛之象，又游走不定，此為風性善行數變、纏綿肌表；局部皮膚紅腫，為濕熱內蘊熏蒸所致；又皸裂而鱗屑遍布，為津血不足無以充養皮膚，因濕熱耗傷、阻滯津血之故；舌紅苔白膩，脈滑，大便偏干均為濕熱內蘊，而患者又無發熱惡寒等明顯風邪束表之象，可見關節皮膚表現皆為表不了了之風象，即濕熱內蘊筋膜肌腠為主，兼有阻滯耗傷津血及風邪困束。治療上應“治標兼以益津血”，以達原飲開達膜原、辟穢祛風、清熱益津，加制大黃、車前草予濕熱之邪以出路，丹參、川芎活血，山藥、麥冬益津血而不滋膩留邪，山慈菇、浙貝母軟堅散結、清熱利濕生津，使血脈暢行，滅風有力。藥證相對，效如桴鼓，1周后即關節皮膚癥狀均有大好，守方加白鮮皮、地膚子以提升清利濕熱之力。

6 結語

風證臨床極為常見，癥狀表現多樣，病因病機層次復雜。諸代醫家提出見解甚多，或從內外，或從臟腑，諸如此類，可見理論體系豐富龐大，但卻略顯繁復。筆者認為探討風證之病因病機，應執簡御繁、總結歸類、劃分層次。首分虛實，風證的病機主要分為邪風和陰血陰液不足，其中陰血陰液不足又有三個層次，分別為相對津血不足、絕對血虛、絕對精血虧虛。不同層次選用不同治則，如此便有治血三層次：治標兼以益津血、養血兼健脾胃、填精補肝腎。依據該治則治法，衡量風證病機中虛實程度及虛實比例的不同，精準選用益津養血補精之藥，方能將人身正氣固護無虞。舉隅醫案中，風證與血證并見，濕熱與津虛同現，借此治則，條分縷析，分類用藥，其效大佳。可見該思路清晰，選方用藥精巧，對指導臨床有實用價值，值得同道借鑒。