宋欣偉治療系統性硬化癥合并肺間質纖維化經驗探析

許丹陽 宋欣偉

1.浙江中醫藥大學 杭州 310053 2.浙江中醫藥大學附屬第一醫院

系統性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）是一種難治性自身免疫性結締組織病，以局灶性或彌漫性皮膚變硬和增厚為主要表現，可伴有血管、內臟的病變，最常累及肺臟，影像學檢查可見肺間質纖維化（pulmonary interstitial fibrosis，PIF）。據統計，高分辨率計算機斷層掃描（high resolution computed tomography，HRCT）發現本病患者發生PIF的概率高達90%，約40%的患者在診斷后10年內死亡，繼發PIF是導致SSc患者死亡的主要原因之一[1-2]。目前西醫治療以糖皮質激素、免疫抑制劑及抗纖維化藥物為主，單純西藥治療療效欠佳，不良反應較多，而且價格昂貴，而中西醫結合治療SSc合并PIF具有較多優勢[3-4]。宋欣偉教授是第五批全國名中醫、浙江省中醫風濕病專業委員會主任委員，臨證40余載，對SSc的中醫診療有著非常豐富且獨到的臨床經驗，推崇《素問·咳論》中“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”之說，善于運用臟腑相關辨證論治本病，現將宋師經驗分享如下，以饗同道。

1 病有多名，痰氣其要

中醫并無SSc的明確記載，常依據其臨床特征，將之歸于“痹證”“虛勞”“皮萎”“血痹”等范疇，SSc以皮膚硬化、麻木不仁為最主要表現，《諸病源候論·風痹侯》曰：“秋遇者為皮痹，則皮膚無所知。”[5]故宋師認為其病位在皮，應屬“皮痹”范疇[6]。再曰“皮痹不已，又遇邪，則移入于肺”[5]，《醫宗金鑒·痹證總括》亦言“凡痹病日久內傳所合之藏，則為五藏之痹……假如久病皮痹，復感于邪，當內傳肺而為肺痹”[7]，其疾病傳變與SSc患者并發肺間質病變相合，故宋師將本病此階段歸為“肺痹”范疇。SSc合并PIF早中期臨床癥見反復咳嗽咳痰、活動氣促、胸膈脹滿，且因長期使用免疫抑制劑，易繼發肺部感染，致咳喘加重，痰多色黃，甚至胸悶心悸，口唇紫紺，與中醫“肺脹”之咳、喘、痰、脹、瘀的特征相近。本病晚期肺葉大部分纖維化，痿弱不用，臨床多見干咳，或反復咯吐白色泡沫痰，動則氣喘，呼多吸少，唐·王燾[8]《外臺秘要·咳嗽門》引許仁則論云“肺氣嗽經久將成肺痿，其狀不限四時冷熱，晝夜嗽常不斷，唾白如雪，細沫稠黏，喘息氣上，乍寒乍熱，發作有時”，種種描述均與PIF相符，故宋師認為本病早中期似于“肺脹”，晚期類于“肺痿”，歸屬于肺痹之證。

宋師認為本病病位在肺，而其基本病機可歸結為“上實下虛”，上實為痰濁壅阻、肺氣郁實，下虛為元陽虧虛、腎不納氣[9]。肺實者癥結在痰，其中又有寒熱虛實，或因外感六淫，直入肺中，表邪束肺，肺氣不暢，滋生痰熱；或因皮痹經久不愈，反復感邪，內傷于肺，陽虛不化，寒凝痰結，邪氣不去，久則耗損陰津，陰虛生熱；或因他臟受病，衍生痰、瘀等病理產物，上逆于肺，壅滯肺絡，留著難去。故臨證以宣肺化痰為基本治法，且貫穿疾病始終；腎虛者要點在氣，久病及腎，耗傷元氣，上下皆虛，肺失宣肅，腎失攝納，氣虛不運，呼吸失調，故此時以補腎納氣為主要治法，祛邪不忘扶正。

2 臟腑辨治，靈活用藥

2.1 肺逆作咳，化痰為要 肺主氣，司呼吸，在變動為咳。《癥因脈治》認為：“肺痹之因，或形寒飲冷，或形熱飲熱，肺為華蓋，惡熱惡寒，或悲哀動中，肺氣受損，而肺痹之癥作矣。”[10]肺為嬌臟，易受邪侵，正虛則衛外不固，外淫束肺，肺失清肅，津液停聚而生痰濁，肺氣不利，痰濁郁結于內，不能外排，則見咳嗽少痰，宋師喜用麻黃、杏仁、桔梗、前胡，一宣一降，調暢肺氣；浙貝、重樓、杠板歸清熱宣肺；百部潤肺下氣、止咳化痰；再加黃藥子、海藻、昆布化痰散結。咽癢作咳者，宋師喜加用款冬花、紫菀、知母、桑葉等藥祛風利咽、斂降肺氣。外邪內滯于里，郁而化熱，則見咳嗽痰多，色黃質稠，或有身熱，宋師喜用鮮蘆根、薏苡仁、冬瓜子、瓜蔞皮、羊乳、魚腥草、金銀花、連翹等藥清泄肺熱、解毒排痰。肺為水之上源，肺行水失司，水液輸布失調，則痰濕內生，陽氣虧虛不能蒸騰氣化水濕，則痰濁內留，壅滯肺氣，上逆作咳，見咳嗽痰多，咯吐白色泡沫痰液，宋師喜用旋覆花、代赭石下氣消痰、重墜降逆；蘇子、葶藶子、炒萊菔子溫肺化痰、調氣降濁；膽南星、清半夏、天竺黃、鮮竹瀝祛痰散結。現天竺黃、鮮竹瀝等中藥許多醫院已少見，可換用西藥桉檸蒎腸溶軟膠囊作為替代。若遇老痰、頑痰，宋師喜用鵝管石、浮海石、蛤殼、青礞石墜痰下氣。寒痰伴見胸腔積液者，宋師喜用控涎丹，或單用甘遂末，起效迅捷。痰濁郁久，耗損陰津，肺陰不足則肺絡失養，宣降失司，氣機不暢，肺絡痹阻，故見咳嗽喘滿、咯吐濁唾，宋師喜加沙參、麥冬、百合、石斛等藥潤肺養陰。久咳難愈，肺氣虛弱，循行無力，涎嗽不已，宋師喜加黃芪、黨參、白術補養肺氣。再有血瘀生痰者，因肺朝百脈，心主血脈，百脈歸心，肺助心主治節，共調全身血行，外邪閉肺或痰郁肺阻，則肺氣宣降失司，治節失職，血行瘀滯；或久咳肺虛，心氣不足，無力推動血運而內生瘀血，久病入絡，瘀阻絡脈，上逆于肺，津停成痰，痰瘀互結，痹滯肺氣，此時宋師喜加制附子、桂枝等藥溫壯心陽，亦喜用蟲類藥蠲痹通絡，如地龍、蟬衣，若經濟條件允許可加全蝎、蜈蚣，現代藥理學研究表明上述藥物具有抗纖維化作用[11-13]。

2.2 脾胃失和，升降為樞 脾胃乃后天之本，氣血生化之源，亦為臟腑氣機升降之樞紐，腎氣肝氣隨脾氣升而升，心氣肺氣隨胃氣降而降[14]。若脾胃運化失職，升降失調，濕聚成痰，上漬于肺，則肺氣窒塞，上逆為咳。病久者肺脾兩虛，氣不化津，痰濁易生，故脾虛致咳者宋師喜用黨參、炒白術、茯苓等藥補益脾土、培土生金；痰濁上犯，壅滯肺氣者，宋師喜加姜半夏、膽南星等藥化痰降逆。張介賓[15]243曰：“諸咳皆聚于胃，關于肺者，以胃為五臟六腑之本，肺為皮毛之合，如上文所云皮毛先受邪氣及寒飲食入胃者，皆肺胃之候也。”可見寒飲入胃，上行傷肺，內外合邪，肺失宣降，則致咳喘，乃肺胃兩臟之功也。宋師認為，現代社會人群飲食不節，積滯胃腸，繼而化熱，濕熱困脾，阻遏氣機，更多可見脾胃熱證。脾胃失協，胃失和降，氣不下行，則傳化功能失常，胃氣上逆，上行傷肺，肺失宣降，則見咳喘，伴見胃痞、噯氣反酸、舌質多紅。此時雖胃中有熱，但本病患者多四肢末冷，故屬寒熱錯雜，臨證時應溫清并用、消補兼施，重調氣機升降，自擬“胃痹方”，以五味消毒飲加銀花、連翹清胃腸之熱，廣木香、元胡、香附、枳實、厚樸行中焦之氣，加吳茱萸、黃連辛開苦降再增清熱行氣之力，同時以太子參、麥冬、鮮石斛滋養胃陰，若見舌質偏淡者，則改用炙黃芪、黨參、生白術補益脾氣；反酸甚者，宋師常加煅瓦楞子、烏賊骨平胃制酸。肝氣升于左，肺氣降于右，如此龍虎回環，調暢人體氣機[16]。朱黎紅等[17]認為厥陰肝經與少陽膽經共聚中焦，肝氣升則清陽升，膽氣降則濁陰降，二者的升降決定了人體全身氣機升降。SSc合并PIF患者病史長，反復難愈，生活質量較差，多有情志不舒史，加劇患者心胸煩滿脹悶，肝失疏泄，肝木克土，脾傷而不生肺金；或肝氣郁滯化火，橫逆犯胃，上逆侮肺，木火刑金，肺失肅降，則氣逆而咳，灼津生痰，宋師喜用神香蘇合香丸以溫開，復方丹參滴丸以涼開以疏肝解郁，或加瓜蔞皮、薤白、郁金等藥開胸散結、宣肺化痰，隨證化裁。

“陳……”李曉英從門縫里一露臉，一眼瞅見了堵在門口的陳山利，整個身體厚實得如同一座城墻，她驚叫一聲沖出門，撲向陳山利。

2020年3月3日二診。上癥有減，效不更方，再進7劑。

3 驗案舉隅

“該檢查的檢查，該治病的治病，該面對的面對。”隨著就醫過程的深入，我作為病患家屬也開始樂觀起來，“面對就是了”。

2020年3月18日四診。上癥漸舒，效不更方，再進7劑。

2.3 腎虛作喘，補益得宜 《素問·四時刺逆從論篇》載“少陰有余病皮痹隱疹，不足病肺痹”，指出足少陰腎臟虧虛，而致肺痹。腎為氣之根，主納氣，腎氣衰減，攝納無力，故見呼多吸少，動輒氣喘。《類經》云（肺痹）：“其因醉以入房……腎虛盜及母氣。”[15]89宋師認為，SSc合并PIF總因脾腎陽虛，溫煦乏力，氣機運行受阻；腎陽不足，攝納無權，肺氣虛越而見氣短、干咳等癥，因此溫補脾腎、納氣平喘是其基本治則。臨證常以炙黃芪、黨參、生白術補益脾氣，熟地黃、萸肉、淮山藥、女貞子、墨旱蓮、小胡麻、桑葚子、炙鱉甲、炙龜板滋養腎精，附子、桂枝、麻黃、白芥子、鹿角片溫壯陽氣為基礎，再配伍紫石英、五味子、沉香、蛤蚧粉等補肺益腎、納氣定喘之品，腎陽得補，攝納有力；腎陰得充，金水相生；肺陰得養，肺絡可通，呼吸則順，喘息遂平。若患者舌苔光剝，恐其傷陰，則可去過于溫補的藥物，改用太子參、麥冬、天冬、南沙參、北沙參及石斛之類滋養營陰。病久腎臟開闔失司，三焦氣化不利，水飲內停，上凌于心，則可見心悸胸悶，短氣喘滿，肢體浮腫；再者SSc患者脾腎陽虛，病久累及心陽，不能溫煦或鼓動血脈，心不運血，血液凝滯而成瘀，血瘀絡滯，阻遏氣機，郁閉肺氣而致咳，亦可見胸悶心悸、咳嗽咯痰、喘息氣促、口唇青紫等癥，宋師認為此時須得補心氣、強心脈、利水濕，喜用苓桂術甘湯合五苓散加減治之。

床式下肢康復訓練機器人在康復訓練過程中為低速運動，所以可以不考慮慣量項的作用，受機械機構限制只考慮關節角速度的偏移量，對上式作拉普拉斯變換，得到阻抗關系在頻域上的表達式為：

2020年3月10日三診。患者咳嗽咳痰較前減輕，痰色變淺，痰質漸清，胸悶氣急較前有所緩解，但動輒就甚，身疲乏力，舌紅苔薄黃，脈細數。上方去鮮蘆根、羊乳、魚腥草，金銀花減半量，加黨參12 g，生白術12 g，茯苓12 g，當歸10 g，熟地黃30 g，萸肉20 g，紫河車粉3 g（吞服），蟬衣15 g，全蝎6 g。 共7劑，煎服法同前，同時加用桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3 g，2次/d。

2020年3月24日五診。患者咳嗽有所改善，痰量較前減少，痰黏難咯，動則氣急，乏力較前好轉，舌紅稍淡，苔薄黃，脈細數。上方去代赭石，加鵝管石30 g、浮海石12 g、蛤殼12 g（打）。 共7劑，煎服法同前。

2020年2月25日初診。2周前患者受涼后出現咳嗽咳痰加重，痰多色黃質黏稠，胸悶氣促，體溫正常，使用抗生素治療后癥狀仍有反復，遂來就診。刻下痰嗽喘悶癥狀同前述，舌紅苔黃膩，脈細數。查血沉8 mm/h，超敏C反應蛋白＜1.00 mg·L-1，白細胞計數13.5×109/L，中性粒細胞比例78.6%，生化類、尿常規未見明顯異常。兩肺聽診呼吸音粗糙，下肺可聞Velcro啰音，未聞及哮鳴音。面部、雙手皮膚緊繃，皮溫尚溫暖。西醫診斷：SSc，PIF，肺動脈高壓；中醫診斷：皮痹、肺痹（痰熱壅肺證）。西醫治療繼續以口服強的松片2 mg，1次/d及雷公藤多甙片20 mg，2次/d抑制免疫，波生坦片125 mg，2次/d降低肺動脈壓治療為主。中醫治擬清泄肺熱、降逆化痰，方用旋覆代赭湯、三子養親湯、千金葦莖湯加減。處方：代赭石30 g，旋覆花12 g（包），麻黃5 g，紫蘇子10 g，葶藶子12 g，炒萊菔子12 g，竹瀝半夏15 g，膽南星15 g，浙貝15 g，杏仁10 g（打），桔梗10 g，前胡20 g，鮮蘆根30 g，薏苡仁30 g，瓜蔞皮20 g，羊乳30 g，魚腥草30 g，金銀花30 g，連翹12 g，川貝粉3 g（吞服）。共7劑，日1劑，水煎分2次服。

患者，女，63歲，10余年前無明顯誘因下出現雙手指端、面部、頸部皮膚硬化，雙手遇冷發白發紫、腫脹，并出現咳嗽、胸悶，活動時氣急明顯，無發熱惡寒、胸痛咯血。查體：面部多處毛細血管擴張，皮膚緊繃硬化，蠟樣光澤，雙手皮膚緊繃，皮溫下降，雙肺呼吸音粗糙，雙下肺可聞Velcro啰音，未聞及哮鳴音，外院查肺部CT提示間質性肺炎，診斷為“SSc，PIF”，予糖皮質激素免疫抑制治療及對癥處理后癥狀緩解出院。此后胸悶氣急咳嗽癥狀時有反復，肺功能提示重度混合性通氣功能障礙、彌散功能重度減退，多次在浙江中醫藥大學附屬第一醫院風濕免疫科住院治療并定期門診隨訪，長期服用強的松片2 mg，1次/d；雷公藤多甙片20 mg，2次/d；乙酰半胱氨酸泡騰片及中藥等治療，配合長期家庭氧療。3年前患者胸悶氣急加重，超聲心動描記術提示平均肺動脈收縮壓55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），補充診斷“肺動脈高壓”，予加用安立生坦片5 mg，1次/d治療，后病情控制不佳，調整至波生坦片125 mg，2次/d降低肺動脈壓。

對全部流轉土地的農戶，在其參加城鄉居民社會養老保險時，可選擇按城鎮居民繳費基數繳費，給予對應的財政補貼；對符合就業條件的勞動力，優先推薦到企業（工場）工作；對達到一定年齡的老齡農民，每月給予50～100元的生活補助金，解決老年農民的后顧之憂。

3.2.2 內向性課堂問題行為 一般產生內向性課堂問題行為的學生都有心事，這些學生比較敏感脆弱，不適合當堂指出，應在課后予以幫助和矯正。通過談心了解原因，誘導學生敞開心扉，緩解焦慮。這樣有利于提升學生學習的信心，引導他們關注學習，進而減少課堂問題行為的發生。

2020年4月1日六診。病癥得緩，再進7劑。

此后持續中西醫結合治療，患者自覺癥狀好轉，晨起稍咳，咯吐少量白痰，體力活動后感氣急，2020年4月7日復查肺部CT、肺功能、超聲心動描記術基本同前，未見明顯進展。血沉3 mm/h，超敏C反應蛋白＜1.00 mg·L-1，白細胞計數7.3×109/L，中性粒細胞比例63.3%。患者此后門診定期隨診，病情穩定。

按語：患者病程日久，咳嗽遷延，且長期使用免疫抑制劑，繼發感染，乃勞傷正氣，肺衛不固，感受外邪，郁閉肺氣，上逆作咳，肺氣失宣，行水不暢，孳生痰濁，郁而化熱，壅滯肺絡，致肺氣不舒，胸悶氣急，咯吐黃稠濃痰，此時邪氣正盛，急則治標，予旋覆代赭湯合三子養親湯、千金葦莖湯加減，清熱排痰，祛邪外出，宣暢肺氣，止咳平喘。三診時邪氣漸去，正虛復顯，需惕留邪，繼續前方，直至邪去痰清，后酌減清肺化痰之品，加予黨參、白術、茯苓、當歸培土生金，熟地黃、萸肉、紫河車補腎納氣，再加蟬衣、全蝎，增強達表散邪、搜剔通絡之效。合用浙貝、川貝已增強化痰之功，但宋師認為前方仍可用猴棗散、鮮竹瀝化痰，但因系自費藥物，故改用桉檸蒎腸溶軟膠囊，強調化痰的重要性。五診時患者標癥漸去，緩而治本，肺脈痹阻，咳喘難愈，癥結在痰，繼續前方扶正達邪，加予鵝管石、浮海石、蛤殼豁痰散結，久病入絡，痰濁互結，以蟲類藥蠲痹通絡，諸藥配伍，標本兼顧，多管齊下，方獲良效。

4 結語

SSc合并PIF疾病預后較差，單純西藥治療療效欠理想，而中醫通過辨證施治，在緩解臨床癥狀、提高生活質量，減少西醫藥物不良反應等方面具有獨特優勢。宋師認為，本病基本病機為上實下虛，屬虛實夾雜，雖病位在肺，然其咳嗽不應僅從肺衛論治，五臟六腑皆能致咳，常為臟腑兼病。早期正虛邪盛，急則治標，以清化痰濁、血瘀、氣滯、熱毒等病邪為主；后期邪去虛顯，緩則治本，以培補肺、腎、心、脾為主。本病反復遷延，痰濁難去，宋師主張以宣肺化痰為貫穿治療始終之大法，注重審證辨因，標本同治，臨床治療常選用旋覆代赭湯、三子養親湯、五味消毒飲、六味地黃湯、苓桂術甘湯等方劑靈活配伍，依據具體癥候相應加減；并與西醫治療相結合，相輔相成，療效顯著，其經驗值得臨床學習。