淺談《金匱要略》將息理論對系統(tǒng)性紅斑狼瘡防治的啟示

韓亞雪 楊梓 黃碩 趙婷 范永升

1.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院

3.浙江中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院

《金匱要略》由東漢著名醫(yī)家張仲景所著，是我國現(xiàn)存最早的一部論述雜病診治的專著。張仲景建立了獨具特色的雜病診療體系和雜病經(jīng)方體系，為臨床治療雜病提供了理論依據(jù)與診治思路。書中包含了豐富的將息理論，對現(xiàn)今臨床仍有頗多啟示。“將息”之意，目前學術(shù)界尚存爭議，但大體可歸為兩類。一者，即休、養(yǎng)，將養(yǎng)調(diào)息，主理養(yǎng)護以復生息；二者，將者“開始”，息者“停止”，即“何時開始服藥，何時終止服藥”。在臨床實踐中，無需拘泥“將息”本意，兼顧二者更有助于鞏固療效，以求正存邪去，正如《墨子》所言“于是利為舟楫，足以將之則止”[1]。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）屬于慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病，病因尚不明確，目前多認為與遺傳、環(huán)境、內(nèi)分泌、感染等因素有關(guān)，常累及皮膚、黏膜、關(guān)節(jié)、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)等[2]。中醫(yī)認為，其發(fā)病與先天不足、七情內(nèi)傷、勞倦過度、外邪侵襲、陽光暴曬、藥食所傷等有關(guān)[3]。祖國醫(yī)學中雖然沒有明確記載SLE病名，現(xiàn)多歸屬于“陰陽毒”范疇。SLE病程纏綿，癥狀繁多，治療以控制病情為目的。因此，本文通過研究《金匱要略》中的將息理論，以期對SLE的防治提供借鑒。

1 將息理論

將息理論大意即中病即止，諸法方藥皆有偏性，法之過度則傷人正氣，力若不及則病邪難除。《神農(nóng)本草經(jīng)·序例》載“若用毒藥療病，先起如黍粟，病去即止。不去倍之，不去十之，取去為度”[4]，因病施方求“中病即止”。仲景因人制宜，審病度證，在《傷寒論》尤其汗吐下三法中強調(diào)將息法之“中病即止”原則，尤其服藥后之將息，以助方效，隨病更法。目前臨床服藥模式較為固定，大多為每日一劑，日服二次，其效不著時往往換方調(diào)伍，再進另方，卻忽略了服藥將息。再者，“將”有“養(yǎng)”之意，“息”有“停止、休息”之意，“將息”合指“休息、調(diào)養(yǎng)、養(yǎng)息、休養(yǎng)”[5]。 “將息”一詞最早見于《傷寒論》第14條桂枝加葛根湯的方后語“覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌”，指出桂枝加葛根湯的煎服方法，除藥后無需啜粥外，其均參考桂枝湯。此處“將息”意為調(diào)理休息，專于施方后護養(yǎng)，更助正氣以驅(qū)邪，包括藥后啜粥、溫覆微汗、見效停藥、不效續(xù)進、藥后禁忌等方面。

《金匱要略》中亦有關(guān)于“將息”的記載及相關(guān)理論的體現(xiàn)，如《金匱要略·痙濕暍病篇》第12條葛根湯的方后語，闡明了葛根湯的藥后調(diào)護方法，“覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝湯法將息及禁忌”。此外，書中的將息理論還包括藥物煎煮、服藥方法、藥后觀察、藥后護理、飲食起居調(diào)護等多個方面，是治病不可或缺的環(huán)節(jié)，但如今臨床診治常常忽略。

2 稟賦不足，易受外邪——扶正祛邪

《靈樞·百病始生》記載“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”，指出正虛是外邪致病的重要因素。《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證篇》云“寸口脈沉而弱……汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)”，論述了人體肝腎精血虧虛，易受外邪侵襲，如久居潮濕之地、淋雨外感寒濕等，可導致水濕內(nèi)侵而發(fā)生歷節(jié)病。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病篇》云“若人能養(yǎng)慎，不令邪風干忤經(jīng)絡(luò)；適中經(jīng)絡(luò)，未流傳藏府，即醫(yī)治之；四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞”，提示內(nèi)養(yǎng)正氣，外慎邪氣，可以預(yù)防疾病的發(fā)生。若不慎發(fā)病，應(yīng)在疾病早期及時治療，施以導引、吐納、針灸等法以驅(qū)邪外出。因此，內(nèi)養(yǎng)正氣，外避邪氣，注重生活起居，可以達到治未病的目的。

范永升教授[6]提出，SLE的發(fā)生以陰虛為本，熱毒、瘀血為標，熱毒血瘀陰虛是其基本病機。由于SLE患者素體正虛，陰血不足，常易外感寒濕、熱毒等邪氣，痹阻經(jīng)脈氣血，血行不暢，釀生瘀血，諸邪膠結(jié)，聚于肌表則紅斑皮疹，陷于骨節(jié)則關(guān)節(jié)疼痛，津氣循行受礙則口燥咽干、神疲乏力[7]。在治療上需長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物，體內(nèi)異常的免疫環(huán)境易于誘發(fā)或加重感染。此外，長期服用糖皮質(zhì)激素亦會導致骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、糖脂代謝紊亂等[8]。因此，日常生活中涵養(yǎng)正氣、外避邪氣對SLE患者顯得尤為重要。《醫(yī)效秘傳》記載“動而生陽，靜而生陰”[9]，動靜結(jié)合有助于陰陽生長，扶助正氣。SLE患者在病情穩(wěn)定的前提下，應(yīng)適當運動，如八段錦、養(yǎng)生操、太極拳等皆能內(nèi)修正氣，外煉百骸，且不耗精血，方能正氣得長，邪氣漸消。現(xiàn)代臨床研究亦指出，適度的體育鍛煉能夠改善狼瘡病情，提高生活質(zhì)量[10]。“虛邪賊風，避之有時”，遠風寒，避濕熱，本虛亦不中病；若攝身不慎，感受風寒，直中三焦，水道滿溢，浮于腠理，內(nèi)蘊脾腎，而見全身水腫諸癥。此外，部分SLE患者易合并雷諾現(xiàn)象，風寒濕邪侵襲，客于經(jīng)絡(luò)，局部血行不暢，常出現(xiàn)手指皮膚發(fā)白、發(fā)紫的癥狀，故尤需注意避風寒諸邪。在日常生活中，應(yīng)做好防寒保暖工作，減少寒冷因素等刺激。另外，紫外線是SLE發(fā)生進展的主要誘因，故日常防曬護理同樣重要。

3 病因復雜，癥狀繁多——寢食有節(jié)

日常起居不慎，亦會促進疾病的發(fā)生和病情的進展。《金匱要略》亦記載諸多相關(guān)內(nèi)容，如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病篇》云“五藏病各有所得者愈，五藏病各有所惡，各隨其所不喜者為病”，提示五臟各有其喜惡，應(yīng)根據(jù)病情選用適當?shù)淖o理方法。如“房事勿令其竭，服食節(jié)其冷熱苦酸辛甘”，提示要節(jié)制房事，勿使其竭乏，避免腎精耗竭，而傷先天之本；同時，飲食應(yīng)有節(jié)，勿過食寒涼辛熱之物，避免損傷脾胃，而傷后天之本。此外，張仲景尤其注意服藥后的飲食宜忌，如五苓散方后“多飲暖水”，十棗湯方后“得快下后，糜粥自養(yǎng)”，桂枝加黃芪湯方后“飲熱稀粥一升余”，藥后適當飲食可扶助正氣，助增藥力而祛邪外出。若飲食不當反會加重病情，影響藥物療效，如烏梅丸后“禁生冷滑臭等食”，侯氏黑散后“禁一切魚肉大蒜”。此外，張仲景亦重視藥后的護理措施，如防己黃芪湯服用后“坐被上，又以一被繞腰以下”，旨在助之以溫，遠之以寒，促進方藥的療效。

SLE病程纏綿，需要日常起居調(diào)護的配合，方可促進病情穩(wěn)定。SLE患者常伴隨肌肉關(guān)節(jié)疼痛，需注意起居環(huán)境，若久居寒冷潮濕之地，易使外邪侵襲機體，流注關(guān)節(jié)肌肉，痹阻氣血，加重關(guān)節(jié)肌肉腫痛。此外，SLE患者須調(diào)其飲食，藥食相合，食之五味更添方藥之功。如高熱、斑疹鮮紅等熱毒血瘀明顯者，平素宜多食涼潤清瀉之味，如蓮藕、冬瓜、綠豆等，以助清熱瀉火解毒之功。藕能清熱除煩，《滇南本草》記載“多服潤腸肺，生津液”[11]；冬瓜甘淡涼，利水消腫、清熱解毒；綠豆可解毒利水，“主丹毒煩熱，風疹，熱氣奔豚，生研絞汁服”[12]。若SLE患者出現(xiàn)局部斑疹暗褐、低熱、盜汗、面顴潮紅、口干咽燥等陰虛內(nèi)熱癥狀，平素宜多食鴨肉、豬肝、枸杞子、桑葚等滋陰潤燥之品，養(yǎng)陰補益，同時避免過食辣椒、姜蒜等辛辣刺激之品，以免助熱傷陰，加重病情。

4 女性為多，七情內(nèi)傷——調(diào)暢情志

葉天士[13]《臨證指南醫(yī)案》中言“女科病，多倍于男子，而胎產(chǎn)調(diào)經(jīng)為主要……從左而起，女人以肝為先天也”，指出女子以肝為先天，體現(xiàn)婦人病治肝的重要性。《金匱要略》婦人三篇載方36首，其中治肝者11首，可見仲景亦重視從肝調(diào)治婦人病。《柳洲醫(yī)話》記載“七情之病，必由肝起”[14]，故情志因素與肝密切相關(guān)。關(guān)于婦人病的致病因素，《金匱要略·婦人雜病脈證篇》所云“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣”，概括了氣虛血少、久積冷氣、氣機郁結(jié)是婦人患病的主要病因，而氣機郁結(jié)最常見的誘發(fā)因素則為情志。

SLE屬于難治性自身免疫疾病之一，我國患病率為70/10萬，以育齡期女性多見，女性的患病率約為113/10萬[15]。SLE病情復雜，病程遷延反復，需要長期用藥控制，給患者的經(jīng)濟和心理均造成一定的負擔。據(jù)報道，SLE患者的抑郁癥患病率是普通人群的2倍[16]。一者，年輕女性患者由于長期服用糖皮質(zhì)激素而出現(xiàn)滿月臉、水牛背等，引起面容、體型等變化，影響其正常的工作學習，增加心理負擔。再者，育齡期SLE女性患者的生育要求也是臨床面臨的問題之一，妊娠會增加SLE病情復發(fā)的風險，同時疾病本身也會增加孕產(chǎn)婦出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的概率[17]。此外，SLE患者常常出現(xiàn)脫發(fā)、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛等，嚴重降低其生活質(zhì)量。因此，長期的精神壓力會導致憂思郁怒等情緒改變，憂思傷脾，脾失健運，水濕不化，痰濁內(nèi)生，郁久亦可化熱傷陰；郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，失于調(diào)達，血行不暢，釀生瘀血，痰瘀互結(jié)，熱傷陰血，病情反復，難以控制。此時，良好的醫(yī)患溝通有助于緩解患者緊張焦慮的情緒，臨證時耐心傾聽以及分析病情，鼓勵患者保持良好樂觀的心情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，有助于平復情緒，促進病情的恢復。

5 病程纏綿，反復發(fā)作——醫(yī)患溝通

《金匱要略》強調(diào)體質(zhì)、年齡、性別等不同，服藥方法亦有所不同。一般來說，體質(zhì)強者多服，體質(zhì)弱或老年及少年兒童宜少服，如治療懸飲的十棗湯方后“強人服一錢匕，弱人服半錢”；治療咳嗽上氣的小青龍加石膏湯方后“強人服一升，羸者減之”。同時，《金匱要略》書中在遣方用藥后，常附有服藥后的特殊反應(yīng)、處理措施及禁忌等易被忽視的問題，注重觀察藥后病情變化，及時護理以防病情加重。如百合地黃湯方后言“大便當如漆”，白術(shù)附子湯服用后“其人如冒狀”，烏頭桂枝湯方服后“如醉狀”，說明服用附子、烏頭此類毒性藥物后可出現(xiàn)頭昏頭暈癥狀，應(yīng)從小劑量開始服用，逐漸增加劑量。若用藥正確無誤，也可出現(xiàn)相應(yīng)的緩解癥狀，表明病情趨向好轉(zhuǎn)，可提前告知，以提示患者及時停藥，如百合滑石散方“當微利者，止服，熱則除”；麻黃加術(shù)湯方“得下止服”；梔子豉湯方“得吐則止”。這些方法對于SLE患者的治療都具有一定的參考與借鑒價值。

《素問·湯液醪醴論》言“病為本，工為標；標本不得，邪氣不服”，提示醫(yī)者要以患者為中心，注重醫(yī)患溝通，為患者的身體健康而審慎行醫(yī)[18]。因此，治療期間詳細告知患者病情特點、服藥方法、藥后反應(yīng)等，有助于得到患者的認可，從而更好地配合并接受治療。如SLE患者陽虛水停，出現(xiàn)面目四肢浮腫、畏寒肢冷等癥，臨床運用附子、烏頭等辛溫通陽藥物時，要考慮藥物的毒性和患者的體質(zhì)問題，用藥應(yīng)從小劑量開始，并詳細告知患者附子、烏頭應(yīng)先煎久煎，以減低藥物毒性。又如SLE患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛，運用石膏等寒涼藥時，應(yīng)告知患者觀察大便情況，可能出現(xiàn)大便次頻、胃脘不適等癥狀，避免引起恐慌。

6 結(jié)語

將息是臨床上疾病診治的重要環(huán)節(jié)，值得重視并運用于臨床實踐。《金匱要略》中具有豐富的將息理論，從藥物煎煮、服藥方法、藥后觀察、藥后護理、飲食起居調(diào)護等多個方面，全面系統(tǒng)地指導了臨床雜病的防治與康復。該理論對防治SLE也有重要的借鑒意義，臨床上從扶正祛邪、寢食有節(jié)、調(diào)暢情志、醫(yī)患溝通等多個方面綜合調(diào)護，有助于SLE的長期緩解。然而，臨床工作中如何“因人制宜”“辨證施治”地應(yīng)用將息理論，實踐調(diào)護方法，目前尚缺少統(tǒng)一的標準。因此，在下一步的研究工作中，有待開展量化的將息研究，以促進中醫(yī)理論的守正創(chuàng)新。