單兆偉教授治療泄瀉臨證經驗

楊通通 徐藝

南京中醫藥大學附屬醫院 南京 210029

泄瀉是以排便次數增多、糞便稀溏，甚至瀉出如水樣為主癥的病證，多由脾胃運化功能失職、濕邪內勝所致。歷代醫派醫家治療泄瀉，皆以脾虛濕盛為其基本病機，以健脾化濕為其基本治法[1]。江蘇孟河醫家之集大成者，先賢如費馬巢丁四大家，今人如鄧星伯、楊博良、張澤生、張簡齋、徐景藩等，皆以健脾化濕為治泄基楯，而又各隨其所得，另有新說創見，或家技或師承，融會貫通于一爐，而又自成孟河一派之治泄經驗特色。單兆偉教授系全國著名脾胃病專家、全國名中醫、全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，師承孟河醫派傳人張澤生教授與國醫大師徐景藩教授，深耕臨床五十余載，精求古訓、博采眾家，于泄瀉之病因病機及辨證論治均有獨到體悟與效著經驗，故饗以同道，期以有所助益。

1 單教授治泄經驗

1.1 健脾化濕，平淡醇正 泄瀉既以脾虛濕盛為基本病機，則健脾化濕自為順應之法。孟河醫家用藥素來講究平淡和緩為主，力求平淡之中見藥物醇正力量與神奇效驗，恰如《醫醇賸義》中所言：“天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，乃為神奇。否則眩異標新，用違其度，欲求近效，反速危亡，不和、不緩故也?！盵2]藥用平淡和緩，則扶正之時效用厚重而不助邪，不致變亂紛生，故單教授益氣健脾多用太子參、炒白術、炒山藥、薏苡仁等甘淡之品，少用或不用人參、黨參等易生燥熱之類，以免重傷脾陰、助邪為患，另輔以陳皮、木香、枳殼、烏藥、青皮、大腹皮、甘松等理氣健脾、分解濕熱而又補而不滯[3]，如柳寶詒云：“治濕熱兩感之病，必先通利氣機，俾氣水兩暢，則濕從水化，熱從氣化，庶幾濕熱無所凝結?！盵4]祛濕則多用茯苓、澤瀉、薏苡仁、車前子、荷葉等淡滲利濕，香薷、薄荷、荷梗、白豆蔻、廣藿香、佩蘭、砂仁等清化暑濕，蒼術、厚樸、半夏等燥濕和中，所用諸藥皆藥味少、藥量輕，而終成健脾化濕之功，時時刻刻不忘顧護脾胃為先之本。

1.2 抑木扶土，疏肝解郁 病家倘素有情志失宜，則肝之疏泄失司、肝氣郁滯，不得條達宣發，肝氣橫逆乘脾，脾傷不磨，不得運化水谷，則水反為濕、谷反為滯，濕滯相合而雜下，即為泄瀉不止。且泄瀉經年累月，時發時止而難愈，未嘗不擾病家之心神、憂病家之志意，心憂惕懼思慮之下，最易傷脾致泄為甚。因此，單教授治泄扶土之際尤不忘抑木，藥如白芍、防風、柴胡之類不鮮；同時輔以疏肝解郁安神，如百合、合歡皮、蓮子、綠梅花、玫瑰花等輕清靈動之品，即如其常言之“合歡蠲忿，萱草忘憂”意，疏肝解郁與悅心安神并舉，使肝氣得展、憂郁得舒、躁動得寧，“心為五臟六腑之大主”，則治泄之功，幾近獲半矣。正如單教授基于張景岳“情志三郁”學說，以自擬柴參解郁湯治療泄瀉肝郁脾虛證，方中以柴胡為君疏肝解郁，黨參、白術、茯苓、炙甘草、薏苡仁健脾益氣、滲濕止瀉，白芍、防風調和肝脾，蓮子、合歡皮解郁安神，方中總以疏肝健脾與解郁安神共行，終致泄止、虛補、郁解、神安[5]。

1.3 益氣升陽，妙用風藥 李東垣所謂風藥，即指氣味輕薄，具升發開散之性類藥，如防風、羌活、柴胡、升麻之類，且應據時令等因時而選[6]。濕遇風則干、得風則消，故曰“風勝則干”，故單教授宗《醫宗必讀》“濕為土病，風為木藥，木可勝土，風亦勝濕，所謂下者舉之是也”[7]之風能勝濕意，治濕多稍佐荊芥、防風、羌活、白芷、秦艽等辛燥類之祛風勝濕藥[8-9]，即為《醫宗必讀》所云“如地下淖澤，風之即干”[7]?！扒鍤庠谙?，則生飧泄”，久病于此，脾失升提，清陽不升，反下走水谷二道，病日危篤，而其治泄多用柴胡、升麻、桔梗、葛根、荷葉等風藥，于平淡之中，取下者舉之之意，而得升清化濁之效，即葉天士[10]所言“脾宜升則健”是也，單教授之用藥智慧，可見一斑。而脾陰不足、肝腎陰虛者，為防傷陰太過，又可稍佐白芍、烏梅、木瓜等酸收斂陰之類[11]。

1.4 久泄傷陰，靈活養陰 泄瀉本為水液代謝失常而致，加以治療多不避化濕之法，即如張景岳[12]所謂“治泄不利小水，非其治也”，則病家之津虧陰傷可知。單教授繼以其平淡、輕清用藥特色，力求養陰而不助邪，藥如沙參、麥冬、玉竹、黃精、生地黃等，清補之外，又常稍佐山藥、佛手、香櫞皮等助運而不溫燥傷陰之物。即如先賢丁甘仁對于陰虛體質或久泄傷陰者，多以溫補或平補之品重以健脾扶土，而少直接、過多使用補陰之品，以防滋膩礙胃、助濕生痰[13]，倘脾胃運化功能得復，則陰虛諸癥自可迎刃而解。

1.5 久宜收澀，妙用炭藥 久泄多虛，或虛實夾雜，法宜收澀，而收澀又恐斂邪，釀成閉門留寇之虞。單教授妙用炭類之藥，而取兩全之力，藥用炭類，如大黃炭、黃芩炭、槐角炭、地榆炭、木香炭、烏梅炭、炮姜炭、防風炭等，既可存性留用以收澀止瀉，又無助濕斂邪之弊，如土之和緩大澤之水，壅掩潰決之堤，于平淡從容中靜取急水緩止之功。

1.6 病久傷正，平補脾腎 孟河醫家自古以來治宗和緩、崇尚平瀉平補之法，少用重濁厚味之品峻補，而獨求平淡之中緩補、淡補。泄瀉后期，脾腎兩虧，乃至腎陽虛衰，而其補益，單教授較少選用鹿茸、紫河車等血肉有情之品及附子、肉桂等大辛大熱之類，而多用肉蓯蓉、益智仁、杜仲、續斷、菟絲子等補益脾腎，既防重濁之品滋膩礙脾，又恐其與濕邪相雜更難滌濕。脾腎陽虛之泄瀉，則多用性味溫和之補骨脂、小茴香等溫腎散寒[14]，以求少火生氣，避免濫用辛熱之品而致氣陰耗傷。

2 單教授治泄常用對藥

2.1 太子參與薏苡仁 泄瀉之脾虛濕盛基本病機已明，健脾除濕之基本治療大法已詳，如何選藥配伍，又當審諦覃思。單教授以為，太子參味甘微苦，主入脾、肺經，可益氣健脾、生津潤肺；薏苡仁味甘而淡，主入脾、胃、肺經，既能利水滲濕，又能健脾止瀉，尤宜于脾虛濕滯者，且其利水不傷正、補脾不滋膩，為淡滲清補之佳品，故《本草述》盛贊其“除濕而不如二術助燥，清熱而不如芩、連輩損陰，益氣而不如參、術輩猶滋濕熱，誠為益中氣要藥”[15]。兩藥相伍，平淡清柔濡潤，既可益氣健脾以補脾虛之本，又可淡滲利濕而除濕邪之標，且正氣未傷、濕邪未助，深契孟河醫派用藥平淡醇正之一貫主張。

2.2 麥冬與五味子 泄瀉既久，濕邪幾已盡去，陰液亦已重傷，病家則可見口燥咽干心煩、喜飲水而渴不得解、舌紅少苔、舌根厚膩等陰虛夾濕之癥。單教授以為，此時宜以養陰止瀉并投為急[16]。麥冬味甘微苦，主入心、肺、胃經，功專養陰生津，可用于津傷口渴；五味子味酸而甘，主入肺、心、腎經，善收斂固澀、益氣生津、補腎寧心，可用于津傷口渴、久泄不止。且麥冬與五味子，暗合生脈散酸甘合化之意，而成“甘得酸助而陰化無窮”之力，養陰生津止渴之際，收澀止瀉補腎之時，又不助濕為虐，尤為其治泄瀉陰虛夾濕所常用。

3 單教授“輕清醇正”法用藥特色

單教授既為脾胃病名家，懸壺以來時刻以顧護脾胃為念，務求不負東垣[17]“病從脾胃所生，養生當實之氣者”之訓，遣方用藥一如將之陳兵列陣，縱橫捭闔之中，而終以健脾和中、補益脾胃為根本大法且一以貫之。其兀兀窮年于診病療疾，終得“輕清醇正”大法，常有效驗于諸脾系病證?！拜p”即藥味少、藥量輕，一則輕可去濁，如疾風之蕩滌塵埃也盡；二則深契“治上焦如羽，非輕不舉”之意，肺得輕藥之助以利其宣發、通調，而順脾之運化[18]，且又不生壅滯致重傷脾胃之氣?！扒濉眲t多示平淡，藥偏和緩，而無過燥過寒之弊，不致本病未解而見變亂頻仍?！按颊眲t如水之利萬物而不爭、君子待人接物坦蕩不戚汲，故多補而不峻、攻而不烈，終成“平淡之中見神奇”之功。

4 驗案舉隅

患者，男性，26歲，因“大便不成形間作1年余”于2020年12月18日來診?？滔拢夯颊呷源蟊悴怀尚危沅缫咨?，每日便約2～3次，未見腹痛，近來夜寐尚可，惟見納谷不馨，舌淡紅，苔薄白，脈細弱。輔助檢查：外院腸鏡檢查示慢性結直腸炎，未取病理。西醫診斷：慢性結直腸炎；中醫診斷：泄瀉?。ㄆ⑻摑裉N證）。治以健脾化濕，稍佐補虛開胃。處以太子參10 g，麩炒白術10 g，生山藥15 g，炒薏苡仁15 g，茯苓12 g，焦山楂12 g，建曲12 g，仙鶴草15 g。 共7劑，每日1劑，水煎，飯后1～2 h溫服，早晚各1次。

按：患者大便不成形經年，總屬緩泄，結合舌苔脈象，終以脾虛濕困證為主。單教授用太子參、炒白術、炒薏苡仁、茯苓、山藥等清潤甘淡之品健脾化濕，補滲兼顧而無壅傷之嫌，且藥味精簡而效專；培土制水、開脾胃運化氣機之后，又稍佐楂曲健脾開胃、仙鶴草止瀉補虛。藥僅8味，輕靈如此，服僅1周，患者上癥皆無，效亦神奇如此，不禁令人讀來神往而又思之了然失笑。

5 結語

泄瀉為脾胃系常見病，健脾化濕為其基本治法。脾虛失健則運化失常，以致濕邪內生，治療當健脾化濕，方如參苓白術散、四君子湯等類；脾為濕困，又當以運脾勝濕為務，即芳香化濕、燥能勝濕等，藥如藿香、佩蘭、蒼術、厚樸、豆蔻之屬。泄瀉病久，多為脾虛失運或臟腑生克所致，慎不可再分利小便，以免徒傷正氣；若濕邪未盡或有寒熱痰瘀郁食等兼夾，萬不可以久泄必虛或急求速功妄用補澀，實恐“爐煙雖熄，灰中有火也”，而變證旋踵；若有寒熱錯雜、虛實互見者，更宜把握辨證關鍵，隨證選用烏梅丸、諸瀉心湯、黃連湯、連理湯、柴芍二君湯等。王清任[19]以為“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多”，泄瀉日久，而見痛位固定、舌質紫黯者，又可輕用活血化瘀兼以養血之法，藥如當歸、丹參等。單教授歷覽前賢治泄經驗，加之多年臨床見閱，以健脾化濕、疏肝解郁、益氣升陽、養陰生津、澀腸止瀉、補益脾腎諸法分而論之，用藥重在顧護后天之本，斡旋氣機升降，注重正復邪安，以輕清醇正補益脾胃氣陰，師古而又另有相當創見，值得后學細加揣摩，另有開悟。