裘昌林教授治療重癥肌無力危象的中醫經驗總結

陳益 蔣旭宏 丁陽陽 張麗萍 裘濤

1.浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 杭州 310053 2.浙江中醫藥大學附屬第一醫院

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種影響神經肌肉接頭處信號傳遞的自身免疫性罕見病，其主要表現為上眼瞼下垂、眼球活動受限、全身疲倦、吞咽困難，甚則呼吸困難等癥狀。MG全球患病率為（150～250）/百萬，預估年發病率為（4～10）/百萬[1]。 在我國，每年的MG患病率為1.55/100 000～3.66/100 000，每次住院費用為15 000～300 000元，發生危象者費用更高，嚴重影響患者的生活質量，給患者和社會造成了極大的經濟負擔[2]。目前，臨床治療以膽堿酯酶抑制劑和腎上腺糖皮質激素為主，但長期使用不良反應明顯且停藥困難，并可因各種因素誘發重癥肌無力危象（myasthenia gravis crisis，MGC）。MGC是由于感染、創傷、藥物使用不當、手術等因素，使患者病情急驟加重，影響呼吸和吞咽肌群，需要輔助通氣來維持呼吸的危重癥[3]?；颊咭坏┌l生危象，必須緊急搶救，在搶救過程中往往因為藥效不佳、肌無力改善不明顯、機械通氣無法早期脫機、呼吸道感染加重等一系列因素，最終導致死亡[4]。目前針對MGC的治療方案總體效果偏差，若單獨應用糖皮質激素還有加重病情的風險[5]。近年MGC患者逐漸增多，應當發揮中醫藥的作用，不斷探索更確切的治療方案。裘昌林教授是第四、五批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，治療神經系統疑難病癥有四十余年臨床經驗，特別是對MGC的中醫認識和中醫藥搶救工作具有豐富的經驗和見解。裘師認為，“虛”為該病之根本，治療上以“精不足，則補之以味，而形不足，則溫之以氣”為原則進行藥物配伍，并將馬錢子做成院內制劑用于治療MG已有三十余年，取得較好的臨床療效。通過跟師學習，筆者將裘師救治MGC的中醫治療經驗進行總結，以便臨床借鑒參考。

1 MGC的中醫認識

中醫認為MG病位在肌肉，與脾腎密切相關，脾腎虛損為本，屬于中醫“痿癥”“瞼廢”等范疇?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸瓣柮髡?，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。”提出了痿癥表現為四肢肌肉筋脈痿弱乏力，原因在于陽明經氣虧虛。瞼廢表現為眼瞼肌無力，與臟腑精氣不足有關，眼瞼下垂是痿癥最常見的表現，《諸病源候論》中稱其“睢目”，癥狀嚴重者《目經大成》中稱“瞼廢”。“視歧”以復視為主要表現，與臟腑精氣不足有關，《靈樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精，精散則視歧?！薄拔遢啞睂W說提出“上胞”為“肉輪”，在臟屬脾，脾為后天之本，主運化水谷，濡養四肢，脾運強健，清陽得升，肌肉得養，使肢體豐滿而強勁有力，故有脾主肌肉之說。若脾氣虛弱，氣血不足氣虛下陷，清陽不升則肢體肌肉痿軟，眼瞼無力下垂。而脾虛日久及腎，而致腎氣虧損，后天不足影響先天體質。腎為一身陰陽之根本，溫煦五臟六腑，若脾腎兩虛，在臨床癥狀上，除肌肉痿軟無力之外，常伴有呼吸困難、聲音嘶啞、腰膝酸軟、全身無力、面色少華等臨床表現，甚至出現脈微息弱不能維系生命的危候?！鹅`樞·海論》云“氣海不足，則氣少不足以言”，《靈樞·經脈》云“肌肉軟則舌痿”，《脾胃論》云“上氣不足……頭為之苦傾，目為之?！杂善⑽赶忍?，氣不上行之所致也”[6]。論及肌肉痿軟無力、呼吸困難、氣息微弱、病情危急的癥候，裘師將這些都稱之為大氣下陷，脾腎氣虛無法維系五臟精氣，是MGC發展的重要環節[7]。對于大氣下陷的解釋，裘師引用《醫學衷中參西錄》中“胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻”[8]85的論述。氣機運動的基本形式是升降出入，氣機一旦停止生命活動就無法維持。裘師認為MGC最嚴重的是累及呼吸肌，最明顯的是對宗氣的影響，“宗氣貫心脈而行呼吸”，宗氣能撐持全身，此氣一虛，呼吸即覺不利，且肢體酸懶，腦力心思為之頓減，甚至呼吸頓停，昏然罔覺。宗氣由水谷精微和清氣聚于胸中形成，脾胃氣虛則胸中宗氣衰弱。張錫純[8]85《醫學衷中參西錄·治大氣下陷方》云“胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻”，又云“有呼吸短氣者，有心中怔忡者，有淋漓大汗者，有神昏健忘者，有聲顫身動者，有寒熱往來者，有胸中滿悶者，有努力呼吸似喘者，有咽干作渴者，有常常呵欠者，有肢體痿廢者……”[8]96，其描述與MGC的臨床表現非常符合，因此根據歷代醫家的記載，裘師認為MGC的證型為大氣下陷證，且與元氣不足直接相關。

2 MGC的中醫辨治

裘師認為MGC治療應當緊急使用綜合治療方法，并在西醫急救的基礎上發揮中醫藥的特長[9]。裘師倡導從中醫病因病機出發，對MGC進行辨證論治，配合西醫治療，以提高療效，幫助患者減少呼吸機依賴，盡快脫機；同時可以減輕藥物的不良反應，特別是能夠協助糖皮質激素減量，有利于減少激素抵抗，充分體現了中醫藥在重大疾病治療中的協同作用[5]。

2.1 治法急當救脫舉陷 MGC表現出大氣下陷之脫證征象，治宜大補元氣、升陽舉陷以救氣陷，回陽救逆、斂陰固脫以防外脫。以獨參湯或參附湯濃煎后頻服或鼻飼為基礎，補中益氣湯益氣升陽舉陷。獨參湯可大補元氣以固脫，多用于氣血俱虛、陽氣暴厥、面色蒼白、自汗或冷汗、脈微細欲絕之候，以急救元陽。參附湯可“峻補陽氣以救暴脫”，用以厥逆、冷汗淋漓、呼吸微弱、脈微欲絕之危候。在使用參附湯時需注意中病即止，待病情穩定后，辨證論治，不可多服，以免純陽之品耗傷陰血。故裘師提出一旦MGC出現，及早使用參附湯，待危象改善，則及時調整藥方。補中益氣湯出自李東垣《脾胃論》，具有補中益氣、升陽舉陷的功效，是治療脾胃氣虛、清陽下陷的名方。其中以大劑量黃芪大補元氣，一般可用到80 g，《名醫別錄》云黃芪：“補丈夫虛損，五勞羸瘦?！盵10]裘師認為，脾虛氣弱證是MG的基礎證型，健脾益氣升陽是治療痿癥的基本通用治法，貫穿MG各證型治療的始終[11]。

現代研究表明，參附注射液能夠明顯改善陽氣虛衰型心力衰竭大鼠的心衰癥狀和血清指標，增強心肌收縮力、心排血量[12]；參附注射液也可改善休克患者內皮細胞功能，降低危重患者的死亡率[13]。補中益氣湯能夠提高肌肉組織中多巴胺和去甲腎上腺素的含量，增加運動能力和神經肌肉協調能力[14]?？梢妳⒏綔脱a中益氣湯可以增加肌肉收縮力和興奮性，并且改善陽虛氣脫之象。裘師重用黃芪人參，認為黃芪能補益，并提升MG患者的氣血，又能固表止汗，可以緩解癥狀，減輕病情；人參大補元氣，其中生曬參又能補益氣陰，是治療嚴重氣虛、或復發性、或難治性MG患者的益氣固脫之良藥。

2.2 注重溫腎斂陰 裘師在救治MGC時注重溫腎助陽，常用附子、仙茅、仙靈脾、補骨脂等加減治療，以溫腎陽、補命門，增加腎納氣功能，維系生命。正如《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽不彰。”腎陽衰微，不能溫煦全身，機體機能下降，表現出畏寒肢冷、欲寐痿軟、舌淡胖苔白、脈沉而弱等衰弱證候。若累及腎陰，甚者陰竭陽脫，陰陽不能相互維系，即“陰陽離決”，隨時有外脫之危，急當回陽救逆，同時加以斂陰固脫之品，如萸肉、麥冬、五味子等。《傷寒論》云：“若亡血、亡津液，陰陽自和者，病自愈?！苯蛞和鍪В瑲怆S津脫，陽無所存，應注意顧護津液、回陽固脫，而且裘師認為危重病救治中“護胃氣”和“存津液”密不可分，所以溫腎斂陰是對MGC治療的有效補充。

2.3 兼顧祛痰通腑 MGC患者出現呼吸肌無力，氣息微弱，呼吸困難，則需要呼吸機輔助通氣度過危險期，一旦行氣管插管或氣管切開，容易出現呼吸機相關性肺炎。如何預防肺部感染，一直是MGC治療和護理的難題。長期臥床、鼻飼或胃腸外營養支持治療，患者容易出現胃腸功能紊亂，進而引起內毒素血癥?！傲酝橛谩?，保持腑氣通暢，是脾胃運化、升清降濁功能的保障，可以維護后天之本生化氣血。MGC患者出現胃腸功能紊亂、腹脹便秘，需要充分注意通暢腑氣。中醫預防從清肺祛痰、理氣通腑入手，采用清肺化痰藥如魚腥草、金蕎麥等協助痰液引流，減少肺部感染；采用大黃、厚樸等理氣通腑，且大黃附子湯可明顯改善重癥患者胃腸功能障礙[15]。

2.4 研用馬錢子起沉疴 裘師自制炙馬錢子膠囊治療MGC，在臨床上取得較好療效，并獲得國家發明專利。馬錢子最早載于《本草綱目》，具有通絡止痛的功效，但有大毒，須經炮制減毒才能入藥。臨床應用時須注意劑量和癥狀觀察，不宜久服多服，一旦出現驚厥、行走不穩等癥狀，當及時減量或停藥。馬錢子含番土鱉堿、馬錢子堿等多種生物堿，可興奮延髓呼吸中樞和血管舒縮中樞，引起脊髓反射，大劑量時可致驚厥，麻痹感覺神經末梢。裘師認為，毒藥猛劑善起沉疴，《醫學衷中參西錄》云：馬錢子具有“開通經絡，透達關節之力。”[8]179馬錢子的中毒劑量與起效劑量接近，由于每個人對馬錢子的耐受性也不同，為了盡可能減少不良反應，應從小劑量開始服用，逐漸增加。裘師自制馬錢子膠囊每粒0.2 g，成年人口服初始劑量每次1粒，1天3次，以后酌情增加，常規劑量每日6～8粒，分3次服用，兩次服藥間隔4 h及以上，若出現肌肉跳動，則說明藥量達到使用有效劑量，可維持服用。

3 醫案分享

患者沈某某，男，43歲，2015年12月17日就診。 主訴：雙眼瞼下垂9年余，呼吸氣促4 d。2008年4月出現雙眼瞼下垂，檢查發現胸腺瘤，予以手術治療，術后雙眼瞼下垂緩解。術后3個月后，再次出現雙眼瞼下垂，朝輕暮重，病情逐漸進展出現四肢無力，吞咽困難，呼吸困難等危象，確診為MGC，曾在我院住院，并予以大劑量糖皮質激素沖擊加免疫球蛋白治療，病情緩解。之后口服“溴吡斯的明”“環孢素”控制病情尚穩定。2015年患者心前區不適，行胸部電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）示右肺下葉結節，右側胸膜多發結節占位，轉移性瘤可能。于2015年11月15日在上海某醫院再次手術，病理檢查為胸腺瘤B2型。術后出現眼瞼下垂，服用“環孢素”，病情緩解。4 d前，因失眠自行服用地西泮片，1片/次，1次/d，服藥后出現乏力胸悶氣促，說話無力，唇紫發紺，就診當天中午明顯乏力胸悶，氣促難忍，呼吸困難，特來就診，擬“MGC”收住入院。入院后患者出現急性呼吸衰竭，轉入重癥監護室（intensive care unit，ICU），予以緊急氣管插管機械通氣，血漿置換、大劑量激素沖擊、免疫球蛋白和新斯的明治療，療效不佳，仍有乏力畏寒，胸悶氣促，呼吸淺表，脫機困難，痰液分泌較多，無紫紺，雙下肺可及少許細濕羅音，腹脹排便不暢，大便干結，數日一行，舌淡苔白膩，脈沉細，遂于12月29日請裘老會診。西醫診斷：MGC，胸腺瘤術后；中醫診斷：痿證，證候診斷：大氣下陷、脾腎陽虛，兼有痰濕氣滯。治予大補元氣、溫補脾腎、祛痰通便。處方：炙黃芪80 g，黨參30 g，生曬參15 g，巴戟天12 g，仙靈脾30 g，蓯蓉15 g，仙茅12 g，制附子9 g，厚樸12 g，蘇子15 g，白術15 g，陳皮6 g，藿香佩蘭各9 g，金蕎麥30 g，炒薏苡仁30 g。 共7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。

2016年1月5日二診。一周后患者大便通暢，氣管插管機械通氣，周身出汗，畏寒乏力，痰多色白，舌淡苔薄，脈沉細。治宜益氣溫中健脾。處方：炙黃芪80 g，黨參30 g，生曬參15 g，炒白術15 g，防風9 g，仙靈脾30 g，附子9 g，金蕎麥30 g，炒薏苡仁30 g，煅龍牡各30 g，糯稻根30 g，穞豆衣15 g。 共7劑，服法同前。

2016年1月26日五診?；颊呔窳己茫w乏力改善，復視、汗出好轉，已行氣管切開機械通氣，夜寐差，流涎多，腹脹納可，舌淡苔薄，脈沉細。以上方化裁，處方：附子12 g，生曬參15 g，炙黃芪80 g，防風9 g，炒白術15 g，雞內金10 g，益智仁12 g，山藥15 g，烏藥9 g，桑螵蛸12 g，砂仁6 g，厚樸12 g，茯苓15 g，酸棗仁30 g，合歡皮12 g，夜交藤30 g。 共7劑，服法同前。

2016年3月15日十診?；颊卟∏榉€定，轉入神經科病房，肢體肌力佳，胃納可，飲水無嗆咳，咀嚼食物略有乏力，大便正常，睡眠可，舌淡紅苔薄白，脈細數。治宜前方化裁，處方：生曬參15 g，附子9 g，炒白術15 g，炙黃芪80 g，炒米仁30 g，炒扁豆15 g，防風9 g，仙靈脾30 g，蓮子15 g，紅棗15 g，陳皮6 g，炙甘草6 g。共7劑，服法同前。此后以本方加減，1個月后患者病情穩定，遂出院，門診隨訪。

按語：裘師認為患者系胸腺瘤切除術后合并MG，初發病時眼肌無力，病情反復則危象發作。患者平素脾氣虛弱，中氣不足，日久脾腎虧虛，腎不納氣，進而出現大氣下陷，脾主肉輪，清陽不升，故眼瞼下垂；脾主四肢，脾氣不足，疲勞加重，則肢體乏力；脾陽虧虛，不能溫暖機體則畏寒肢冷；腎氣虧虛，腎不納氣，則氣促胸悶，呼吸困難，更甚突發說話無力，唇紫發紺，此為大氣下陷之證。患者行緊急氣管插管機械通氣后痰濕內生，氣促不減，為肺失清肅；腹脹便干，為腑氣不通，清氣不升，濁陰不降，氣機不暢；舌淡苔白膩，脈沉細，是大氣下陷、脾腎陽虛，兼有痰濕氣滯的舌脈表現。中醫治療以補氣升陷固脫為要，以補脾溫腎為主要治則，健脾以升清陽，養肌肉實四肢，補益后天之本；補腎振奮元氣，納氣升陷，補益先天。

4 結語

MG是一種罕見的自身免疫疾病，屬中醫痿證范疇，以脾虛氣弱為本，脾虛日久及腎，脾腎虛損，大氣下陷則發展為MGC，病情危重，急當西醫積極搶救為主，以維持呼吸、心律、血壓等基本生命體征，以機械通氣維持呼吸，應用免疫球蛋白、糖皮質激素、新斯的明、血漿置換等搶救治療措施，以盡快改善患者癥狀，度過危象期。西醫治療作用較為局限，后續效果一般，而中醫藥治療對改善癥狀、減輕病情有著良好效果，并且不良反應小，有助于提高MG患者的生存率及生活質量，因此裘師主張中醫藥應及早參與MGC的救治。中藥治療以補氣升陷固脫為要，急予參附湯振奮陽氣，中病即止；補中益氣湯健脾益氣升陽，可貫穿MGC治療的全程。同時注重溫腎斂陰，以二仙湯溫補腎氣、益氣養陰，龍骨、牡蠣、糯稻根等斂汗固脫。對重癥患者要兼顧祛痰通腑，可加予二陳湯健脾清肺化痰，更能夠有效控制病情。裘師研用馬錢子起沉疴，取得了滿意的療效。通過總結裘師對MGC的中醫認識及治療經驗，有助于推廣中醫藥在危重疾病救治中的應用，發揮中醫藥在罕見病治療中的優勢。