崔云教授運用桂枝加龍骨牡蠣湯治療男科疾病經驗

徐新宇 李潔心 應志康 管鵬飛 崔云 劉磊 閆譯 葉有駿 錢文君

1.浙江中醫藥大學第三臨床醫學院 杭州 310053 2.浙江中醫藥大學附屬寧波中醫院

崔云教授系第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、浙江省中醫藥學會男科分會主委、浙江省名中醫、浙江中醫藥大學博士生導師，從事中醫男科臨床、教學及科研工作近40載，在男科病的診治方面積累了豐富的經驗。崔師臨證思路清晰巧妙，善用經方名方，用藥精簡專致，治療效果顯著。桂枝加龍骨牡蠣湯出自 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，其言：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”后世遵其為治療遺精的效方。崔師發皇古義、融會新知，不僅靈活執方治療遺精，更將其拓展至其他男科病的治療，見解獨到，頗具特色。筆者侍診，頗多受益，故作總結如下，以饗同道。

1 方證病機

1.1 前賢論述 前賢對于桂枝加龍骨牡蠣湯的方證具有不同理解，總結古籍論述，有從心腎、從肝腎和從脾胃立論的不同。從心腎立論者，以尤怡為代表，《金匱要略心典》中云：“精失而虛及其氣也……脈得諸芤動微緊者，陰陽相乖而傷及神與精也……勞傷心氣，火浮不斂，則為心腎不交。陽泛于上，精孤于下，火不攝水，不交自泄，故病失精。或精虛心相內浮，擾精而出。”[1]即勞神思慮致心營耗損，陰不制陽，引起心火妄動，君火亢盛于上，腎水匱乏不能交濟，導致心火下迫腎水，腎受迫而不藏，發為失精，心神擾動，神志不安，故有“夢交”之癥。精微既失，陰分漸損，久則波及陽分，即是“精失而虛及氣也”，最終形成了陰陽兩虛之心腎不交證。

從肝腎立論者以吳謙、程林、李珥臣等為代表，《訂正仲景全書金匱要略注》一書中，明確表達了三者對桂枝加龍骨牡蠣湯方證的認識。吳氏[2]24言：“失精家，謂腎陽不固精者也。少腹弦急，虛而寒也。陰頭寒，陽氣衰也。目眩，精氣虧也。發落，血本竭也，若診其脈極虛而芤遲者，當知極虛為勞，芤則亡血，遲則為寒，故有清谷、亡血、失精之證也。”程氏認為：“腎主閉藏，肝主疏泄，失精則過于疏泄，故少腹弦急也，陰頭宗筋之所聚，真陽日虧，故陰頭寒也。”[2]24李氏描述：“肝主藏血，腎主藏精，亡血失精，則肝腎俱虛矣……此虛勞在肝、腎二經者也。”[2]24-25三者將肝腎精血不足、藏泄失司視為引發“失精”的機制，肝開竅于目，肝血不足則目眩；腎其華在發，腎精虧虛則發落、枯槁，肝腎陽虛致少腹弦急、陰頭寒，肝疏泄過度、腎失閉藏致精泄而出。

從脾胃立論者以黃元御為代表，《金匱懸解·虛勞》中言：“乙木生于腎水，溫則升而寒則陷，腎主蟄藏，肝主疏泄，水寒木陷，郁而生風，肝行其疏泄，腎失其蟄藏，故精滑而遺失也。此其中，全緣土虛。”[3]中焦脾胃如“軸”，肝木升發于腎水，依賴于脾氣的升提，中陽不足則肝木不升、腎陽不溫，肝木不升則反壅于下，精關閉藏不及，精泄而出。盡管肝腎藏泄協調是保證精液規律排泄的關鍵，但本病的根本還是在于中焦脾虛。

總之，前賢的不同論述形成了對桂枝加龍骨牡蠣湯方證的多角度認識，包含心腎不交證、肝腎陽虛證及中焦脾虛證，內容較為豐富。

1.2 崔師發微 崔師認為，男科的系統發展較為短暫，既往醫家著作的論述相對松散，自《內經》《傷寒論》后，古今醫家不斷對相關篇目進行注解，闡述新知，使得一些男科病的病機更加清晰，治法更加豐富，大部分方法是醫家畢生經驗之總結，借鑒其法，必有取效之處；綜合多法，必能升華認知。經方多方簡而效宏，受歷代醫家推崇，不斷證實高效性，故當熟其方證，并結合現代疾病譜之變化，守經方但又不斷擴大其病證范疇。仲景此方所治之“失精”內涵豐富，包括氣血津液、精液等物質的丟失，涉及陰虛與陰損及陽的復雜病機，從而形成少腹弦急、目眩、發落、陰頭寒等證候[4]。對《金匱要略》原文的理解，應與對經方方證的不同理解相結合，把握桂枝加龍骨牡蠣湯調和營衛、溫陽散寒、交通心腎、健脾補中等功用，發揮各家學說之特點，以理論促進臨床療效的提升。遺精之治療自不必說，精準辨證，屬營衛不和、心腎不交者皆能用之，為遵仲景原法；而此方又能健脾補中、調和氣血，因此可以拓展到一些屬氣血虧虛、中氣不足的疾病的治療中。譬如陰莖勃起及保持硬度的機制在于海綿體血流的充盛，即借助氣血的運行流暢與充足，而氣血生成之源在脾胃，故施以此方，不僅可健脾益氣養血，更兼龍骨、牡蠣重鎮安神，能解決部分陽痿患者兼見的情志抑郁、心情煩躁之癥；又少腹為肝所主，且足厥陰肝經“循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹”，故“少腹弦急，陰頭寒”可視為肝經寒凝，此方既能補助相火、驅除肝寒，故屬肝腎相火不足之證亦可用之，如肝脾腎虛、不運水濕所致鞘膜積液，便可以此方溫陽氣、除濕邪[5]。總之，當先深諳經方方證病機，后準確辨證，靈活思維，緊抓病機，大膽施治。

2 用方心得

經方是仲景留給后世的資源寶庫，經方藥味少、療效高、配伍精當，對各科疾病的治療均有深刻啟發[6]。臨床用好經方，一方面應遵循仲景立方原意，另一方面當依據病癥的差異靈活化裁。崔師使用桂枝加龍骨牡蠣湯，常遵循以下原則：（1）藥味不改：經方配伍精當，任何一味藥物均在方中發揮專有角色，如桂枝、芍藥調和營衛，姜、棗、草健脾胃兼調營衛，龍骨、牡蠣重在收澀，缺任何一味皆削弱經方之效，故當使用原方藥味。（2）舍劑量而取配比：對于經方劑量的古今度量衡一直存在爭議，有說一兩3 g，亦有15.625 g等[7]。崔師認為，經方劑量多則超出《中國藥典》[8]的限制，少則力道不足，故不可陷入劑量爭端，當取配比。尤其此方由桂枝湯化裁而來，桂枝湯之核心藥物為桂枝和芍藥，故二者當以1:1的配比使用。（3）兼顧男科疾病特點：崔師認為，使用經方、配比用藥需要同時結合男科的專科特點，應考慮患者的體質、訴求和疾病特征等情況。桂枝加龍骨牡蠣湯原方中桂枝:芍藥:生姜:龍骨:牡蠣:甘草為3:3:3:3:3:2，大棗用12枚。在臨床實際運用中，芍藥、生姜、甘草可按比例使用，芍藥、生姜多用至9～15 g，甘草6～10 g；大棗接近原方用量，因大棗多糖的抗氧化作用對調控精子質量有益，故可用至15枚；《中國藥典》規定桂枝用3～9 g，《得配本草》認為桂枝“陰虛血乏，素有血證，外無寒邪，陽氣內盛，四者禁用”[9]，而男科病屬陰虛陽亢者居多，且患者多無外感寒邪，故桂枝多用6～9 g，以防量大傷陰，芍藥與桂枝作為桂枝湯之核心配伍，二者用量遵循1:1配比，常同用至9～10 g；患者隱私疾患多難以啟齒、焦慮緊張，而且社會壓力愈加增大，導致郁證廣泛存在，故龍骨、牡蠣常用至30 g，入肝疏解。

3 化裁用藥

崔師認為，盡管在研究角度上來看，本方所治之疾存在心腎不交、肝腎陽虛、中焦脾虛等不同證型，但病機總屬陰陽兩虛、營衛不和。此方重在溫陽，以治虛損之證最為見長，辨證化裁亦當著重補虛。氣虛明顯者，加絞股藍、茯苓、黨參、黃芪、紅景天、白術等益氣補虛；血虛明顯者，加當歸、熟地黃、龍眼肉等滋補陰血；陰虛明顯者，加百合、麥冬、天花粉、功勞葉滋陰清熱；陽虛明顯者，加公丁香、補骨脂、香甘松、仙靈脾等溫陽補虛。而針對癥狀言，如遺精、早泄明顯者，可加山萸肉、五味子、芡實、蓮子、金櫻子等收斂固澀；鞘膜積液者，可加車前子、薏苡仁、澤瀉、萆薢利水滲濕；抑郁焦慮者，可加生二芽、合歡花、香附、柴胡、陳皮等理氣解郁。總之，凡符合此方方證之疾，皆可運用此方加減化裁，且當遵從觀其脈證、隨證治之的原則。

4 典型醫案

4.1 遺精案 張某，男，24歲，2020年7月18日初診。訴夢遺2年，每月5～6次，伴有腰膝酸軟，頭暈，性欲低下，性生活頻率較低，每月1～2次，時間及硬度尚可。既往自慰頻繁，有自慰史8年，無其他特殊疾病史，性激素檢查正常。平素怕冷，畏寒惡風，容易疲勞，易緊張，五心煩熱，睡眠質量差，主要表現為入睡困難，夢多，內容睡醒后記憶不清，偶有盜汗，二便無明顯異常。刻診：情緒煩躁，面容愁苦，口干，舌嫩紅，苔薄少，脈細數。西醫診斷：遺精；中醫診斷：遺精（心腎不交證）。考慮患者陰陽失調，陽不入陰，腎水與心火不能相互交濟，從而表現為一派虛熱癥狀，故治擬潛陽入陰、交通心腎法，以桂枝加龍骨牡蠣湯合三才封髓丹化裁。 處方：桂枝9 g，白芍9 g，大棗15枚，生甘草6 g，生姜9 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，黃柏6 g，黨參15 g，天冬10 g，石斛10 g，梔子10 g。 共7劑，水煎服，日1劑，早晚各1次。囑放松心情，適度運動減壓。

2020年7月25日二診。訴服藥第2天夢遺1次，五心煩熱及口干較前緩解，腰酸、頭暈仍存。苔薄少，舌嫩紅，脈細略數。藥中病機，癥狀緩解，當守方微調續服，故加杜仲15 g、川牛膝10 g以補腎壯腰。共7劑，服藥同前，并囑適度性生活。

2020年8月1日三診。訴房事硬度及時間尚可，五心煩熱及口干明顯好轉，腰酸、頭暈略有改善，情志亦舒。為防止久用苦寒敗胃，故去梔子、黃柏，并加川芎10 g升提氣血、榮養腦竅。共7劑，醫囑及服藥同前。

2020年8月8日四診。訴本周無夢遺，性欲較前有所提升，同房2次，功能正常。腰酸及頭暈恢復良好，口干、煩熱痊愈，盜汗未發。原方再進7劑，服藥同前。囑其調暢情志，藥物服完后若無不適，可不再復診，平素可用石斛少量泡水。至今未再就診。

按：崔師診治疾病，遵循“審癥-診病-辨人（體質）-識證”的模式，認為確立證型需要結合癥狀表現、疾病特點和患者體質，進行綜合判定。深入問診，得知患者平素畏寒怕冷，加之容易疲倦，是為陽氣不足，辨為陽虛體質；患遺精之病日久，就醫問診未得顯效，奔走之余情志抑郁，久耗心神，心營受損，君火不受心陰制約而妄動，相火亦隨之而動，下灼腎陰，更使腎水不能交濟心火，因果循環，終致陰虛火旺，綜合之下，辨為陰陽兩虛之心腎不交證。治療上予桂枝加龍骨牡蠣湯，其中桂枝助陽化氣，白芍養血斂陰，加大棗、甘草、生姜助其調和營衛、濡養心血。龍骨、牡蠣，既能鎮靜安神，攝納浮越之心陽；又可固澀止遺，復其藏制，共用則陰陽得補，發揮助陽而調理體質、固攝而阻遏精遺之功。加《衛生寶鑒》之三才封髓丹[10]滋陰益腎清熱，不用熟地黃之滋膩，防壅而化熱；且去砂仁之行氣，防引動內火；并加石斛、梔子，增強養陰清熱之效，如此則陰陽雙補，營衛得調，浮熱得消、得斂，心腎得交。崔師善用梔子，其言男科患者因存在諸多“難言之隱”，無處傾訴，久致抑郁，情緒煩躁，常有肝郁化火之勢，取丹溪越鞠丸之意，用梔子以清肝熱、解火郁。待患者情緒好轉時，則及時棄用，防苦寒敗胃，損傷精微化生之源，得不償失。

4.2 陽痿合并早泄案 徐某，男，30歲，已婚已育，2020年9月21日初診。訴既往夫妻性生活正常，每周1～3次，近半年來出現性交時間變短，射精潛伏期小于2 min，伴有勃起不堅，偶見堅而不久，不能維持至射精。近感腰酸、神疲，性欲可，有晨勃，有自慰史11年，無高血壓、高血脂、糖尿病史，生化全套及性激素檢查未見異常。平素即易疲勞，冬季或天氣轉冷時易手腳冰涼，小便正常，大便常年稀溏，偶見成形，每日2～3次，飲食及睡眠尚可。刻診：中等身材，面色無華，少氣懶言，交流時反應稍有遲鈍，手掌不溫，苔薄白，舌偏淡，脈沉細。西醫診斷：勃起功能障礙，早泄；中醫診斷：陽痿，早泄（脾腎兩虛證）。考慮患者中焦脾胃虛寒不運，氣血生成乏源，腎陽溫煦失司，腎氣固攝失職，故治擬溫補中焦、固攝腎氣法，用桂枝加龍骨牡蠣湯化裁。處方：桂枝9 g，白芍9 g，大棗15枚，生甘草6 g，生姜9 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，五味子10 g，女貞子15 g，仙鶴草30 g，補骨脂15 g，川芎10 g。 共7劑，水煎服，日1劑，早晚各1次。囑適度性生活，忌食寒涼。

2020年9月28日二診。訴腰酸、乏力有所改善，大便次數較前減少，仍稀。加淫羊藿15 g、肉桂6 g、茯苓15 g，增強健脾溫陽之功。共7劑，服藥及醫囑同前。

2020年10月6日三診。訴服藥第3日性生活1次，勃起硬度較前增加，時間大于2 min，因癥狀有所改善，恐下次反彈，未再同房。另腰酸改善，神疲乏力較前明顯好轉，大便同前。溫陽有效，當繼續用之，加紅景天15 g、絞股藍30 g益氣健脾。因患者訴奔走就醫不便，故予14劑，服藥同前。囑其放松心情，無需恐懼，繼續適度性生活。

2020年10月20日四診。訴服藥第9天起，腰酸已無，至今未見，乏力改善明顯，勃起硬度達到滿意狀態，期間性生活4次，時間穩定在4～7 min。前癥基本恢復正常，精神狀態亦明顯提升。前方再進7劑，服藥同前，囑其平日可用生曬參泡水，每月可進食當歸生姜羊肉湯（當歸15 g、生姜10 g、羊肉250 g）1～2次，改善體質。后未再復診。

按：陰莖的生理性勃起需要健全的陰莖組織結構、完整的神經傳導通路以及充足的動脈充盈壓三個必須條件。崔師常言，中醫論治陽痿重視氣血，與現代醫學觀點具有一定吻合性。中醫之氣，運行脈內，具有調控臟腑、器官及組織功能的作用，同時具有維系機體各組織和器官之間聯系的中介作用，在陰莖勃起中起到神經傳導的角色；而血行脈內，受氣之推動，達于各處，陰莖海綿體組織中的陰血充備則勃起堅硬，故相當于充足的動脈充盈壓，因此陽痿的治療當重視氣血的調理，如對氣滯血瘀者疏肝行氣活血，氣血虧虛者健脾益氣養血等。本案患者，陽痿、早泄并見，雖癥狀不同，但結合面色無華、容易疲勞、手足不溫、大便稀溏等，認為存在陽虛、氣血虧虛等病機，因此當以溫補脾腎以助陽、化生氣血為要，氣血充盛，則陰莖血流充足，勃起堅硬；且脾氣充足能使腎氣旺盛，精關得固，精泄延遲。治療上予桂枝加龍骨牡蠣湯，其中桂枝、生姜溫陽益氣，白芍斂營益陰，生姜、大棗、甘草健脾補中，龍骨、牡蠣攝納陽氣、封藏精室，補斂相合，則中焦脾胃得健，下焦精關得固。且龍骨、牡蠣重鎮安神、暢達情志，能夠改善陽痿、早泄患者自信心受損、情志焦慮等癥狀。崔師健脾補虛善用絞股藍，常用至30 g，認為此藥有效成分的分子結構與人參具有很大相似性，且價格較人參低，益氣健脾效果顯著；另喜用仙鶴草30 g，補虛、收斂兼顧，既可斂氣血而固精關，又有助于虛弱狀態的改善。

5 結語

桂枝加龍骨牡蠣湯是臨床常用而且效果顯著的經方之一，古代醫家對本方的方證病機具有不同見解，主張從心腎不交、肝腎陽虛、中焦脾虛不同角度解釋經方方證的病機內涵，內容較為豐富。崔師臨證善用桂枝加龍骨牡蠣湯治療男科疾病，融合前賢所述，認為陰陽兩虛、營衛不和是方證的病機根本，凡男科病屬于陰陽兩虛之心腎不交、肝腎陽虛、中焦脾虛者，多能以桂枝加龍骨牡蠣湯化裁治療。同時，崔師總結出藥味不改、舍劑量而取配比、兼顧男科疾病特點的用方心得，并根據氣血陰陽虧虛和主治病癥的不同，確立化裁用藥。崔師謹守病機，不拘一證，將“失精”的范疇拓展到精關不固之早泄、精氣血匱乏之陽痿等男科雜病，使得經方在男科中的運用得到了拓展。