基于“風(fēng)氣百疾”理論探析白癜風(fēng)臨證論治

王世博 宋秀祖

杭州市第三人民醫(yī)院 杭州 310009

白癜風(fēng)是一種由于表皮及毛囊內(nèi)黑素細(xì)胞特發(fā)性損害而導(dǎo)致的色素脫失性疾病，以皮膚局部或泛發(fā)性色素脫失、白斑形成為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查提示，全球范圍內(nèi)白癜風(fēng)發(fā)病率為0.06%～2.28%，且呈逐年上升趨勢(shì)[3]。多數(shù)患者在兒童或青壯年時(shí)期發(fā)病，性別及種族無(wú)明顯差異。白癜風(fēng)雖然無(wú)明顯感覺(jué)不適，但因皮損好發(fā)于暴露部位，有礙容貌，且病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，給患者心理帶來(lái)巨大壓力。盡管臨床上白癜風(fēng)容易診斷，但治療手段卻相對(duì)有限，加之患者個(gè)體差異較大，皮損部位、面積及形狀各不相同，病情進(jìn)展快慢有別，治療難度較大，已成為當(dāng)前研究的一大難點(diǎn)及熱點(diǎn)。

中醫(yī)學(xué)“風(fēng)氣百疾”理論是指由風(fēng)邪（包括“內(nèi)風(fēng)”）引起的“風(fēng)病”和由氣機(jī)失調(diào)引起的“氣病”，兩者與多種疾病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，且多伴有“虛勞”之癥狀[4]。目前普遍認(rèn)為，白癜風(fēng)之基本病機(jī)為外感六淫、內(nèi)傷七情以及臟腑功能失調(diào)[5]。風(fēng)為六淫之首、百病之長(zhǎng)，常與外淫邪氣互結(jié)而侵襲肌表，而內(nèi)在臟腑功能紊亂又多因氣機(jī)升、降、出、入失衡所致，故本文試從“風(fēng)氣百疾”理論著手，對(duì)白癜風(fēng)臨床診治展開(kāi)論述。

1 “風(fēng)氣百疾”理論概述

“風(fēng)氣百疾”出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，原文為“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之”，即所謂“精氣奪則虛”，過(guò)用或過(guò)極皆可致勞，凡以臟腑元?dú)馓潛p、精血不足為主要病理過(guò)程的慢性虛衰性病證，皆可歸屬于“虛勞”范疇[6]。臟腑不榮，精血不旺，則正氣虛弱無(wú)力抗邪，虛邪賊風(fēng)易侵襲入里，內(nèi)外俱病，終致百疾。

風(fēng)為百病之長(zhǎng)。《素問(wèn)·風(fēng)論》將風(fēng)病分為內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)，外風(fēng)趁虛侵襲，致機(jī)體惡寒發(fā)熱汗出，甚則衰飲食、消肌肉，即“內(nèi)虛邪中”；內(nèi)風(fēng)或因外邪入里，或由內(nèi)而生，令機(jī)體之陰陽(yáng)氣血失和，臟腑功能失調(diào)，葉天士[7]稱其“乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)”。

萬(wàn)物由氣所化，天地氣合，萬(wàn)物自生。正常情況下，氣之升、降、出、入節(jié)律平衡協(xié)調(diào)。氣之運(yùn)動(dòng)失常則可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，若氣虛則無(wú)力抗邪，氣滯則水停痰聚，氣止則血止成瘀，終而疾病自成，故曰“邪之所湊，其氣必虛”。

對(duì)于“風(fēng)氣”的考證，不同醫(yī)家所持觀點(diǎn)各異，或認(rèn)為其乃風(fēng)邪引起的多種病證[8]，即“風(fēng)病”；或認(rèn)為其乃與風(fēng)有關(guān)的多種雜病和氣機(jī)失調(diào)諸候[9]，即“風(fēng)病”與“氣病”的統(tǒng)稱。本文持后者觀點(diǎn)，認(rèn)為《金匱要略》中“風(fēng)氣”指的是“風(fēng)病”與“氣病”兩類疾病。

2 “風(fēng)氣”致病的因機(jī)辨析

風(fēng)為陽(yáng)邪，善動(dòng)而不居一處，易襲陽(yáng)位，致病具有特殊性和多樣性。外在風(fēng)邪易乘虛內(nèi)侵犯表，令營(yíng)衛(wèi)氣血失和、肌表皮膚失濡而致病；內(nèi)風(fēng)或因陽(yáng)氣亢逆為害，或因氣血陰陽(yáng)虛損，多兼有明顯的內(nèi)在整體改變。人以天地之氣生，氣之為用，無(wú)所不至，然有所不調(diào)，則無(wú)所不離，故云“百病生于氣”。氣之為病，主要在于氣之太過(guò)與不及等氣機(jī)失調(diào)為患。《素問(wèn)·舉痛論》通過(guò)列舉情志過(guò)極、外感內(nèi)傷等諸多可能導(dǎo)致“九氣為病”的情況，旨在說(shuō)明氣之逆亂為患乃發(fā)病根本。

正如《金匱要略》所言“風(fēng)氣百疾”，風(fēng)和氣這兩種病理因素導(dǎo)致了各種各樣的疾病，“風(fēng)”與“氣”的關(guān)系則更多地體現(xiàn)為“風(fēng)”與“氣虛”、“風(fēng)”與“氣郁”的關(guān)系。氣虛者衛(wèi)外不固，則風(fēng)氣外侵，入里傷正；氣虛者臟腑失調(diào)，則風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)，氣血逆亂。風(fēng)邪侵襲機(jī)體日久，損耗正氣，則氣愈虛而病愈重。風(fēng)為陽(yáng)邪，多壅遏氣機(jī)，氣機(jī)不暢則易化生新邪，即為化氣[10]。李明等[11]認(rèn)為風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)與肝、心、脾等臟腑有關(guān)，其中與肝的關(guān)系最為密切，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)以肝氣虧虛為內(nèi)在基礎(chǔ)，臨床可見(jiàn)倦怠乏力、氣短懶言等肝氣虧虛的癥狀，又兼有手足震顫、肢麻眩暈等肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的表現(xiàn)。

3 “風(fēng)氣百疾”辨證白癜風(fēng)核心病機(jī)觀——風(fēng)邪外襲、伏風(fēng)內(nèi)潛、氣血不和

中醫(yī)古籍將色素脫失性疾病統(tǒng)稱為“白癜”“白癜風(fēng)”“癜風(fēng)”“白駁”“白駁風(fēng)”。 《諸病源候論》中“白癜者，面用頸項(xiàng)、身體皮肉色變白，與肉色不同，亦不癢痛”[12]的記載被認(rèn)為是醫(yī)籍中對(duì)白癜風(fēng)的最早論述。歷代醫(yī)家對(duì)白癜風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)側(cè)重略有不同。《太平圣惠方》記載“肺有壅熱，又風(fēng)氣外傷于肌肉，熱與風(fēng)交并，邪毒之氣，伏留于腠理，與衛(wèi)氣相摶，不能消散”[13]，重視外感風(fēng)邪與肺臟內(nèi)熱搏結(jié)肌膚在白癜風(fēng)發(fā)病方面的重要作用。《百病問(wèn)對(duì)辨疑》提出白癜風(fēng)乃“肝風(fēng)摶于皮膚，血?dú)獠缓退隆盵14]，并根據(jù)皮色不同將病機(jī)分別歸屬于氣、血，認(rèn)為“赤屬血熱”“白屬氣熱”。《瘍醫(yī)大全》云“脾為邪熱所困，不能統(tǒng)血而行，肺受風(fēng)邪，壅滯于皮毛，氣血不和，運(yùn)行失節(jié)，風(fēng)邪所壅之處，漸變?yōu)榘滓印盵15]，從脾熱和肺風(fēng)的角度論述白癜風(fēng)之病因病機(jī)。《醫(yī)林改錯(cuò)》將白癜風(fēng)的發(fā)生責(zé)之為氣滯血瘀。綜上所述，白癜風(fēng)病位在皮膚腠理，主要涉及肺、脾、肝，發(fā)病關(guān)鍵乃局部氣血不和。

古之醫(yī)家論述雖有異同，但皆不離風(fēng)與氣。風(fēng)邪外襲、氣血不和是白癜風(fēng)發(fā)病之本，伏風(fēng)內(nèi)潛是白癜風(fēng)易于復(fù)發(fā)的重要原因。正氣虛弱，體虛不固，則風(fēng)邪侵襲腠理，局部血運(yùn)不暢，皮膚失于濡潤(rùn)而出現(xiàn)白色皮損。風(fēng)氣無(wú)所不至，故白癜風(fēng)發(fā)病無(wú)特異性，不受性別、年齡、季節(jié)、地域等影響。又因風(fēng)性善行數(shù)變，故其所致皮損形態(tài)多樣，臨床表現(xiàn)為竄動(dòng)不羈、時(shí)消時(shí)長(zhǎng)、此起彼伏。進(jìn)展期病情變化疾速，皮損邊緣界線模糊，甚至出現(xiàn)瘙癢、紅斑等癥狀，這也與“無(wú)風(fēng)不作癢”之論述相合。而風(fēng)邪襲人后易潛伏體內(nèi)，不易為正氣所捕，故白癜風(fēng)起病隱匿，或病程較長(zhǎng)，或愈后易復(fù)發(fā)。

七情耗氣，內(nèi)損臟腑，氣機(jī)不利、升降失常則百病由生，郁則蘊(yùn)熱，滯則生濕釀痰。而氣不調(diào)之處，正是疾病之所在，就皮膚病而言，可表現(xiàn)為局部或全身皮膚色素沉著、皮膚瘙癢、紅腫熱痛[16]。下文以氣滯和氣虛為例進(jìn)行分析。氣滯者無(wú)以推動(dòng)血液、津液等有形之品，聚而化瘀成痰。氣滯之處多見(jiàn)皮疹、紅斑、色素改變等，皮損大小常隨情志波動(dòng)而加重。氣滯日久，膠固難化，表現(xiàn)為皮損面積進(jìn)一步擴(kuò)大，或病情遷延不愈，轉(zhuǎn)入慢性期。氣虛者，表而衛(wèi)外不足、難御外邪，里而氣化失司、推動(dòng)無(wú)力。氣虛之處多可見(jiàn)皮色蒼白無(wú)華、瘙癢、色素改變等，皮損部位對(duì)外界刺激敏感。氣病日久可傷及營(yíng)血，氣血逆亂則生諸變，久則血虛血瘀。

濕、熱、痰、瘀互結(jié)，臟腑陰陽(yáng)失衡則生內(nèi)風(fēng)，除白癜風(fēng)之外在皮損表現(xiàn)外，尚可兼見(jiàn)內(nèi)里的全身性臨床表現(xiàn)。諸臟腑內(nèi)風(fēng)之中，尤以肝風(fēng)為要，正如《素問(wèn)·至真要大論篇》所云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝主疏泄，情志不舒則肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢，故白癜風(fēng)患者多伴不同程度的自卑、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[17]，而長(zhǎng)期的消極心理也可能誘發(fā)白癜風(fēng)，甚則加重病情、延長(zhǎng)病程。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，氣血不行，久則氣滯血瘀。氣虛、血瘀、肝風(fēng)均與白癜風(fēng)之成因相關(guān)，故王莒生言本病與肝之關(guān)系最為密切，發(fā)作時(shí)白斑以足背、雙下肢內(nèi)側(cè)、雙上肢伸側(cè)、肛門會(huì)陰部、側(cè)肋、額部、眼角及口周多見(jiàn)，均屬肝經(jīng)循行之部位[18-19]，且常因情緒波動(dòng)而加重。

白癜風(fēng)中醫(yī)證型相關(guān)的現(xiàn)代研究結(jié)果亦佐證了這一觀點(diǎn)。林志鑫等[20]研究發(fā)現(xiàn)，白癜風(fēng)出現(xiàn)頻數(shù)較高的8種證型中6種與風(fēng)邪及氣機(jī)不暢直接相關(guān)（包括風(fēng)濕蘊(yùn)熱證、風(fēng)邪外襲證、氣虛生風(fēng)證、氣滯血瘀證、氣血失和證以及肝郁氣滯證），細(xì)究另2種證型（肝腎不足證和脾胃虧虛證），亦可因外風(fēng)侵襲、正氣虛耗導(dǎo)致，損及肝、腎、脾胃等多個(gè)臟腑，實(shí)則亦屬氣病。劉佳等[21]依據(jù)白癜風(fēng)的分期將風(fēng)濕郁熱證與肝郁氣滯證歸為急性期，而肝腎不足證與瘀血阻絡(luò)證則反映穩(wěn)定期癥狀，側(cè)面反映出風(fēng)與氣乃白癜風(fēng)急性發(fā)作的重要致病因素，而風(fēng)、氣損害人體后入里犯血，最易傷肝，久則傷腎，故穩(wěn)定期以臟腑氣虛為要。

4 “薯蕷丸主之”辨治白癜風(fēng)特色思路—補(bǔ)氣、和血、祛風(fēng)并行之法

薯蕷丸并非首次被提出用于皮膚病的治療。李博鑑[22]在《皮科精方心典》中提出，薯蕷丸加減化裁可用于“膚生白斑，色如牛奶者，治以益腎消斑”。楊艷梅等[23]對(duì)74例圍絕經(jīng)期慢性蕁麻疹患者開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)薯蕷丸組比西替利嗪組治療有效率更高，復(fù)發(fā)率更低，不良反應(yīng)較少，而且遠(yuǎn)期療效更為顯著。《金匱要略》原文對(duì)于薯蕷丸的敘述較為簡(jiǎn)要，然其組方精妙、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，曹穎甫稱之由“補(bǔ)虛凡十二味”合“去風(fēng)氣百疾者九味”組成，四君子湯、四物湯、八珍湯、十全大補(bǔ)湯、人參養(yǎng)榮湯等諸多名方均由此化裁而來(lái)。

白癜風(fēng)因“風(fēng)氣”而作，以風(fēng)邪侵襲為標(biāo)，氣血不和為本。若一味祛風(fēng)而不重視培補(bǔ)氣血，則會(huì)大傷陽(yáng)氣，反令風(fēng)邪閉阻，郁于肌膚，內(nèi)不能疏泄，外不能透達(dá)[24]，故治療當(dāng)以扶正治本、祛邪治標(biāo)、內(nèi)外同治為原則。薯蕷丸集補(bǔ)虛、祛風(fēng)、破瘀三法為一體，補(bǔ)虛旨在調(diào)整正氣虛弱、體虛不固之根，祛風(fēng)旨在祛除風(fēng)邪外襲、伏風(fēng)內(nèi)潛之勢(shì)，破瘀旨在扭轉(zhuǎn)氣血不和、氣滯血瘀之標(biāo)。在補(bǔ)虛扶正方面，以味甘性溫之薯蕷為君藥，與大棗、甘草相伍，大補(bǔ)脾土以固本培元，令氣血生化有源。同時(shí)以人參、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)益中氣，以川芎、當(dāng)歸、干地黃、芍藥補(bǔ)血活血，以干姜祛寒散結(jié)兼可通氣，以阿膠、麥冬滋陰補(bǔ)虛又能除煩，上述諸藥共奏補(bǔ)氣血、和陰陽(yáng)之功。輔以神曲、大豆卷以解表化濕，白蘞、杏仁、桔梗以通暢消郁，恢復(fù)氣之升、降、出、入，防止補(bǔ)益諸藥滋膩生濕釀痰。在祛邪方面，風(fēng)性開(kāi)泄，易襲陽(yáng)位，故治外來(lái)風(fēng)病當(dāng)首祛太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)三經(jīng)之邪氣，以少量桂枝疏散太陽(yáng)經(jīng)邪氣、防風(fēng)疏散陽(yáng)明經(jīng)邪氣、柴胡疏散少陽(yáng)經(jīng)邪氣[25]，令外邪得散。另外，前述補(bǔ)血活血四藥的使用，也符合后世所提“養(yǎng)血息風(fēng)”及“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的風(fēng)病治療原則[26]。在煎服法方面，“煉蜜和丸”“空腹酒服，一百丸為劑”的目的在于以丸圖緩，以酒助辛通之力。縱觀全方，補(bǔ)氣、和血、祛風(fēng)三法并行，體現(xiàn)出標(biāo)本兼治的診治思想，為臨床白癜風(fēng)的治療提供了新的遣方用藥思路。

5 驗(yàn)案舉隅

趙某，男，30歲，2017年5月15日初診。主訴：全身皮膚白斑4～5年。現(xiàn)病史：患者5年前頸部、手部皮膚出現(xiàn)白斑，后逐漸增多至腋下、腰腹部、髖部，為求中西醫(yī)結(jié)合治療，遂就診于我院皮膚科門診。刻下：食生冷刺激食物后易呃逆，伴胃部脹痛，胃納欠佳，二便正常，睡眠尚可，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病等其他慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。診為白駁風(fēng)，辨證為脾胃虛弱，治擬補(bǔ)氣和血、祛風(fēng)益胃。處方如下：山藥30 g，當(dāng)歸10 g，桂枝10 g，生地黃10 g，炙甘草30 g，人參10 g，川芎10 g，白芍10 g，麩炒白術(shù)10 g，麥門冬6 g，防風(fēng)10 g，杏仁10 g，柴胡5 g，桔梗5 g，茯苓5 g，大棗30 g。 共30劑，每日1劑，水煎服，配合局部外用補(bǔ)骨脂酊。

2017年6月15日二診。患者服藥后白斑數(shù)量未增多，原有白斑范圍未擴(kuò)大，胃部不適感及胃納情況好轉(zhuǎn)，胃納可，二便正常，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。前方加焦神曲10 g、大豆卷10 g。 共30劑，每日1劑，水煎服，配合局部外用補(bǔ)骨脂酊。

2017年7月15日三診。患者服藥后白斑數(shù)量未增多，部分白斑邊界縮小，白斑內(nèi)可見(jiàn)新生色素，胃部不適感基本消失，胃納可，二便正常，舌淡，苔薄白，脈細(xì)，關(guān)脈尺脈略沉。前方繼服，共30劑，每日1劑，水煎服，配合局部外用補(bǔ)骨脂酊。

2017年8月15日四診。患者無(wú)明顯不適，白斑數(shù)量未增多，部分白斑復(fù)色大于50%，胃納可，二便正常，舌淡，苔薄白，脈細(xì)，關(guān)脈尺脈略沉。前方繼服，共30劑，每日1劑，水煎服，配合局部外用補(bǔ)骨脂酊。其后隨訪告知白斑未見(jiàn)增多，白斑復(fù)色顯著。

按語(yǔ)：患者發(fā)病前期疏于治療，來(lái)我院就診時(shí)已出現(xiàn)頸部、手部、腋下、腰腹部、髖部皮膚白斑，且仍在進(jìn)展，故積極給予西藥治療。結(jié)合患者全身癥狀和舌脈象，食生冷刺激食物后易出現(xiàn)呃逆和胃部脹痛，胃納欠佳，二便正常，睡眠尚可，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱，當(dāng)屬白癜風(fēng)所致脾胃虛弱之象，臨證以補(bǔ)氣和血、祛風(fēng)益胃為治則，方選薯蕷丸加減。方中山藥、大棗、炙甘草相伍大補(bǔ)脾土、固本培元，令氣血生化有源；人參、麩炒白術(shù)、茯苓重在補(bǔ)氣燥濕健脾；川芎、當(dāng)歸、生地黃、白芍重在補(bǔ)血養(yǎng)血、活血化瘀；麥門冬重在滋陰補(bǔ)虛，兼可除煩；杏仁、桔梗重在疏暢氣機(jī)，兼可解郁；桂枝、防風(fēng)、柴胡重在疏散三陽(yáng)經(jīng)邪氣。二診患者白斑未進(jìn)展，而且胃納好轉(zhuǎn)，故加焦神曲、大豆卷解表化濕，以增強(qiáng)祛風(fēng)之功。經(jīng)上述中西醫(yī)結(jié)合治療，患者白斑數(shù)量未增多、部分白斑復(fù)色大于50%，臨床癥狀得到有效遏制，臨床療效確切。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，白癜風(fēng)病因病機(jī)雖各不相同，但病機(jī)不外乎邪實(shí)、正虛之別，治療時(shí)應(yīng)兼顧扶正祛邪兩個(gè)方面，旨在陰陽(yáng)相配、動(dòng)靜結(jié)合。本文基于“風(fēng)氣百疾”理論探析了白癜風(fēng)的臨證思路和用藥特色，確立了風(fēng)邪外襲、伏風(fēng)內(nèi)潛、氣血不和的核心病機(jī)觀以及補(bǔ)氣、和血、祛風(fēng)三法并行的遣方用藥思路，選用薯蕷丸加減辨治，旨在調(diào)整體虛不固之根、祛除風(fēng)邪纏綿之勢(shì)、扭轉(zhuǎn)氣血不和之標(biāo)。但白癜風(fēng)病證復(fù)雜，臨床用藥多樣，醫(yī)者應(yīng)掌握規(guī)律，臨證用之，還需考慮四時(shí)、地域、體質(zhì)等方面差異[27]。臨證時(shí)對(duì)于患者的兼夾證候應(yīng)注意審因論治、配伍加減，尤其應(yīng)重視脾氣健運(yùn)和肝氣條達(dá)在白癜風(fēng)辨治中的重要性，宜選疏肝理脾、活血化瘀、調(diào)和氣血之品，共達(dá)標(biāo)本同治、行消開(kāi)導(dǎo)、氣血并調(diào)、攻補(bǔ)兼施之效，以此“養(yǎng)之和之，靜以待時(shí)”，如此“其形乃彰，生氣以長(zhǎng)”，方為補(bǔ)益之上策，從而為白癜風(fēng)治療奠定理論基礎(chǔ)并提供診療思路。