“水象”視閾下腫瘤“瘀毒互結”病機探微

吳菲菲 姜濤 吳含章 楊楚琪 張光霽

浙江中醫藥大學 杭州 310053

腫瘤作為威脅人類健康的一大疾病，自古便有之。古代中醫對腫瘤的認識可見于對 “積聚”“癥瘕”“癰”“瘤”“癌”等的記載[1]。腫瘤的病因病機自古以來便是中醫探索的焦點，唐容川[2]《血證論》載：“瘀血在經絡臟腑之間，則結為癥瘕。”《中藏經》談：“夫癰瘍瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒之不流則生矣，非獨營衛壅塞而發者也。”[3]這便指出腫瘤的發生為臟腑經絡之瘀血、內毒凝滯而成。當代中醫學者對腫瘤病機的認識主要歸結于虛、瘀、痰、毒、郁，張光霽教授在大量文獻和實驗研究的基礎上創造性地提出，“瘀毒互結”是腫瘤的一大核心病機。應《黃帝內經》“天人合一”思想，循《道德經》“以水論道”的哲學思考，筆者在此借助象思維，試從“水象”視閾，將血象類比于水象，經脈類比于自然水系，腫瘤“瘀毒互結”的發生發展過程類比于河道淤泥堆積、水體污染的過程，從中醫原創思維來思考、認識腫瘤“瘀毒互結”之病機。

1 瘀毒互結，古今釋義

腫瘤“瘀毒”之“瘀”包括了狹義和廣義上“瘀”的內涵。《說文解字》釋：“瘀，積血也。”[4]便是狹義之“瘀”，瘀血之義。狹義之“瘀”既包括離經之血，亦指體內由于流動不暢而停滯于臟腑組織或經絡的血液。而日本學者湯本求真[5]認為：“瘀，即污穢之意，所謂瘀血者，即污穢之血。”指出了“瘀”廣義的含義，既包含了狹義的“瘀血”，又包括瘀與其他病理性產物相結合而形成污穢的狀態。而“瘀毒”之“毒”是指機體因瘀日久而釀生之內生毒邪，包含了瘀血所產生的各種病理性產物堆積，從而造成的易損傷機體臟腑氣血的致病因素和病理產物，可敗壞形質、滋生異物，同時具有隱匿、潛伏、頑固、傷正、易流竄、惡變等特性。“毒”因“瘀”而生，又與“瘀”同，皆可作為致病因素和病理產物。故而張光霽教授認為，“瘀”是指機體內物質運行不暢甚至停滯而造成的病理狀態，“毒”是指多種因素作用下產生的，具有強烈致病性質并可導致機體結構和功能損傷的致病因素，“瘀毒互結”是腫瘤的一大核心病機[6]。

張光霽教授多年來致力于腫瘤“瘀毒互結”理論的研究，認為“氣滯必然導致血瘀，因瘀致毒，因毒致變，瘀毒互結為腫瘤的共性病機”，近年來在此研究上取得了豐碩的成果[7]。張教授從腫瘤“瘀毒互結”中醫致病理論出發，結合現代化科研技術，通過科學研究發現，從藤梨根分離提取的藤梨根多糖通過阻斷上皮-間質轉化，從而能夠促進腫瘤細胞凋亡、抑制腫瘤細胞增殖和轉移[8-9]；丹參脂溶性部位丹參二萜醌通過“化瘀解毒”，能夠有效治療肺癌，其機制主要是拮抗肺癌細胞生長，改善腫瘤炎癥微環境[10-11]；三氧化二砷聯合丹參酮“瘀毒同治”，能夠多途徑、多靶點誘導肝癌分子凋亡[12]等。以上研究結果對腫瘤“瘀毒互結”的致病理論進行了驗證，為臨床上中醫藥治療腫瘤開拓了新的思路，有助于推動中醫藥現代化的進程。

2 人應水象，目正綱常

“水象”與中醫藥的淵源頗深，中醫自古便有“人應水象”之說，自《黃帝內經》伊始，便以水系構建起了人體經絡體系[13]，后世更有學者將“水象”思維運用于中醫治則治法的構建中[14-15]。通過“水象”視閾認識、闡釋人體生理病理特征及辨證選方用藥，在中醫學的歷史長河中屢見不鮮。水之形、水之性、水之用，乃至治水之道，皆對中醫辨證論治具有廣泛的指導作用。

2.1 流水形象，動潤清澈 所謂“流水不腐”，水貴于動，日夜流動不息，止則滋生腐臭；水無常形，流動需循水道，出其常道則可引起水患水災；水液流動易隨溫度變化，熱則蒸發為水氣，寒則凝固為堅冰。水具有滋潤萬物的潤澤性質，水枯則土地干涸，萬物皆敗。水可“濯纓濯足”，同時不斷保持清澈，并隨自然生態循環運動，有一定的自凈能力，超出其自凈能力則易造成水體污染。水生萬物，是萬物生存的必須。水液在河道中運行，依賴于自然大氣的推動與調控，并與其本身的性狀相關。

2.2 血脈取象，行濡潔凈 “經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也”，血液循經脈以濡養筋骨、滋潤臟腑。血液行于經脈，縱橫交錯，升降出入，環周不休，滯則瘀堵不通，即“血凝于膚者為痹，凝于脈者為泣，凝于足者為厥”。“谷入于胃，脈道以通，血氣乃行”，血液無形而有質，循經脈，乃可行其道，出其道則成離經之血，阻滯經絡，影響臟腑，成為致病隱患。“凡診絡脈，脈色青，則寒且痛，赤則有熱”，血液在血脈中的循行亦可隨溫度變化而表現出不同的癥狀、體征，遇寒則為青，寒凝而成瘀；遇熱則為赤，熱蒸津液亦可成瘀。“陽氣蓄積，久留而不瀉者，其血黑以濁”，即血停久而生濁，血中濁物未清，久而成瘀。而“血氣者，人之神，不可不謹養”，說明血氣于人，亦至關重要。血液在脈道中循行，則有賴于人體之氣的推動和固攝，亦與血液自身的性狀有關。

2.3 水血應象，異曲同工 《管子》曰：“水者，地之血氣，如筋脈之流通者也。 ”[16]《靈樞·經水》謂：“經脈十二者，外合于十二經水，而內屬于五臟六腑……夫經水之應經脈也，其遠近淺深，水血之多少各不同。”人體之血具備自然水之“道”，故血象于水；血液之循于經脈猶似水液之行于河道，故人體經脈象于自然水系。

3 借水論道，瘀毒發微

《論衡·感虛篇》云：“夫山崩壅河，猶人之有臃腫，血脈不通也。”[17]古人以人之臃腫喻山崩壅河，反之，臃腫猶同河壅，積聚即人體在內之臃腫，血脈不通使然，亦如自然之河壅。以“水象”視閾觀之，人體內生腫瘤之“瘀毒互結”便如同水系異常壅堵，塞而不通，繼而出現水體污染，久而對下游水源造成污染，甚至對整個水生態帶來危害。

3.1 河道淤堵，血脈瘀滯 觀水塞之象，河道壅堵之“淤”象，與腫瘤發生之“瘀”象相類。黃河流域的治理自古以來便是水利工程的重點，因其上游流經之處土質較松散，在水流的侵蝕作用下，支流攜帶大量黃土匯入黃河，待流至中下游便易造成淤泥沉積，加重河床負荷，增加了小水釀大災的風險[18]。人體之中，外邪內侵，傷及正氣，入侵之處首犯氣血，邪入日久而氣滯，氣滯日久而血瘀，引起機體“土質松散”，上游氣血混雜成“瘀”象，循經流至下游，至下游空虛之處著床，堆積日久便使臟腑之“河床”增厚，遂成“積聚”之勢、腫瘤之態。若腫瘤“瘀”象不除，機體血流循環不斷，可加劇機體之“瘀”，加重腫瘤負荷而危害生命。

3.2 水系污染，邪毒流竄 觀水系之“污”象，與腫瘤“瘀毒互結”之“毒”象相類。河道壅堵，淤泥中可攜帶有害物質，與內源水體混流，將有毒物質帶入下游支流，造成二次污染，污水不斷流動循環，惡化水質，加劇了治水的難度[19]。長此以往，還將對自然生態、社會環境、經濟發展、人類健康等造成不可估量的嚴重后果[20]。類而比之，腫瘤之“毒”便是瘀滯之氣血在循行過程中攜帶機體有害物質，與內源血液同流，倘若未及時處理，“毒”又混入新鮮血液中，對下游經脈造成“二次污染”。這便使得腫瘤“瘀毒”之“毒”具有隱匿性、潛伏性；此“毒”難去，又可敗壞形質、滋生異物，具有頑固性、傷正性；若不加治理，惡性循環不斷，腫瘤因此轉移，加劇“瘀毒”致病，又體現其易流竄、惡變的性質。

3.3 生態退化，正氣虛衰 水道治理過程造成水生態退化之象與人體腫瘤治療后機體正氣損傷之象相類。黃河流域作為水利工程的重點，水域治理已取得一定成效，但仍存在生態環境脆弱、局部生態系統退化、水源涵養功能下降、水土流失嚴峻等問題[21]。如今在河道淤泥治理方面化學治理技術已較為成熟，但在污水治理上化學物質的投放劑量難以控制，投放不當可造成水體的再次污染，故該措施只作為應急措施使用[22]。當前腫瘤的治療主要以手術、放療、化療為主，取得了一定的療效，但患者治療后可能發生免疫力下降、營養吸收不良等情況，常常出現惡心嘔吐、腹瀉便溏等癥狀，甚者可伴發肝腎功能異常、電解質紊亂等，表現出一派機體內環境脆弱、臟腑功能退化、氣血涵養失常等元氣大傷之象。除此之外，放化療導致機體內環境紊亂產生的“藥毒”，將加劇腫瘤“瘀毒”侵襲性和傷正性，加之機體本身正氣不足，便大大提升了“瘀毒”加“藥毒”的致病力度和強度，故放化療亦僅作為腫瘤患者的應急治療，不可作為長久之策。

4 治水之法，瘀毒可參

如前所述，腫瘤之“瘀”與水道之“淤”相類，腫瘤之“毒”與水體污染性質相同，河道治理后的生態環境問題與人體腫瘤治療后的機體內環境情況相似，腫瘤“瘀毒互結”的發生及進展過程可比擬于水生態惡化過程。故此，從水生態的治理之道可歸納演繹出腫瘤“瘀毒互結”的治療之法。

4.1 順水清淤，化瘀通脈 《莊子》曰“昔者，禹之湮洪水，決江河而通四夷九州也”[23]；《史記》載“蜀守冰鑿離碓，避沫水之害，穿二江成都之中”[24]。歷史上，大禹、李冰的治水之道便是順應水性，在乎“導”，達乎“通”。當代污水治理中，清淤疏浚是內源性污染控制的主要手段，河道底部淤泥的清除、搬運可在一定程度上改善水體污染[25]。如此治水的理念，同樣適用于腫瘤的防治。當代國醫大師何任[26]提出治療腫瘤需“適時驅邪”，“瘀毒”作為腫瘤發于人體之內生之邪，亦當驅之逐之。腫瘤“瘀毒互結”之證以“瘀”為首，便屬“血實”之類，當破血逐瘀、活血化瘀、行氣消瘀。治理污水首先當從源頭上截斷污染，“瘀毒”之“毒”因瘀而生，故解毒當以“瘀”為先，若瘀而生熱，當加以涼血消瘀之品；若寒凝血瘀，當治以溫陽消瘀之藥；若瘀阻絡脈，當添通絡清瘀之類。

4.2 清污澄源，解毒尋根 治理污水應對不同區域的水體污染進行細分治理，“一河一策”精準實施，堅持科學治理、系統治理、源頭治理、流域治理，方可控源截污[27]。如農村污水以農業生產廢水、內源性廢水及生活污水為主，治理首先從生態環保建設工作入手[19]；城市污水則來源于工業排水、商業廢水及生活用水，治理首先要完善城市污水收集系統的建設[28]。同時還需對區域生態水環境風險進行區劃處理，時時監測，協同控制[29]。治療腫瘤“瘀毒互結”者亦需如此，不同臟腑組織所生腫瘤雖同屬“瘀毒”之類，但其遣方用藥當有所出入，需結合臟腑生理病理特點區別用藥，如腦瘤見瘀阻清竅，當需通竅活血；乳腺癌見肝郁氣滯血瘀，當破氣行瘀兼顧疏肝養血；卵巢癌見寒凝瘀滯少腹，當活血消瘀、溫經散寒等等。同時要動態觀察疾病的標本虛實變化，協同調控，視臟腑經絡不同可各加引經藥，視寒熱虛實輕重不同在藥物性味、藥量上可再行加減。

4.3 培土治水，扶正固本 中國自古便以 “培土治水”之法治理洪水，正如“觀秦李冰為蜀守，導江刻石為三牛于岸側”[30]；古人常在黃河兩岸鑄牛為堤，或以牛的形象造河橋，因牛在易象屬坤，坤為土，意在以土勝水，使水流于堤防之中，不至于泛濫無道。當代治理水生態之策強調生態堤岸建設技術、人工補植技術、土地處理技術等，以達到提高水資源利用率、緩解水資源危機并降低土地占用率的目的，亦從一定程度上反映出穩固土質對于治理水生態紊亂、惡化的正性作用[31]。腫瘤的生成、發展及惡化均與人體正氣虧虛有關，本虛標實是腫瘤的實質，故而腫瘤的防治過程中，固本培元是一大要點。腫瘤術后、放化療后，正氣亦被削減、抑制，處于元氣虧損狀態，固本培元、扶助正氣是貫徹腫瘤防治始終的一大原則，“瘀毒”同治的同時不可忘記“培土治水”之道。何老[26]亦指出，腫瘤需“不斷扶正”，常需補益氣血、養陰生津、補益脾腎，四物湯、四君子湯、六味地黃丸等均可適當選用。

4.4 按需制宜，分期論治 治理黃河，重在保護，要在治理，同時需因地制宜、分類施治，注重保護和治理的系統性、協同性及整體性[32]。治理污水需制定階段性計劃，不同階段采用不同的治理策略，早期開展“清污分流”，以污染流域源頭排查、整治、管理為主；中期建立治污與生態建設并重的管理體系；遠期注重生態保護[33]。腫瘤“瘀毒互結”的治療過程也需注重扶正與驅邪的系統性、協同性和整體性。腫瘤“瘀毒互結”證可大致分為早中晚三期，早期以“瘀毒”實邪為主，可大攻小補，或先攻后補，即化瘀解毒為主，扶助正氣為輔；中期正傷而“瘀毒”未去，當攻補同施，即化瘀解毒與扶正并重；晚期正氣虧虛，“瘀毒”仍在，當以扶正為主，佐以化瘀解毒。

綜上，水生態惡化的發生、發展過程及治理策略，對于腫瘤“瘀毒互結”的發生、發展過程乃至治則治法均具有相當的借鑒意義。《素問·至真要大論》謂：“熱因寒用，寒因熱用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因，其始則同，其終則異，可使破積，可使潰堅，可使氣和，可使必已。”腫瘤“瘀毒互結”證的治療離不開中醫辨證論治體系，治療上亦不可拘泥于“化瘀解毒”，而應遵循何老[26]所言之治療腫瘤“不斷扶正，適時驅邪，隨證治之”的十二字原則。

5 道法自然，理法益彰

近年來腫瘤“瘀毒”理論已獲得學界愈來愈多的認可，基于此理論已有大量的實驗及臨床研究，并取得了一定的成果，但此理論仍存在大量可挖掘的空間。中醫藥需緊跟時代、科學的進步，同時也不能忘記中醫的原生思維。筆者認為，回歸中醫思維，可對中醫理論有更加全面的認識，從而更好地促進中醫的傳承與發展。中醫對疾病的認識源于自然，對疾病的防治始于自然。人與自然乃至整個宇宙都是一個整體，人類疾病的發生發展皆可反觀自然、宇宙的事物及現象，從中得到啟發和答案，此即“道法自然”，觀自然之象，闡發人身之理則是“道法自然”的具體應用。故此，筆者基于象思維，從“水象”視閾出發，結合治水之道，衍生出了腫瘤“瘀毒”同治的治則治法，意在發揮中醫藥的原創優勢，為腫瘤“瘀毒互結”病機提供具有中醫特色的理論依據，同時也希望能對臨床運用中醫藥認識及治療腫瘤提供新的思路和啟發。