4例下肢血管腔內治療術后并發(fā)急性胰腺炎的護理體會

方曉梅，劉煥萍，王 婷

（1. 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院血管外科，北京，100091；2. 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院護理部，北京，100091）

急性胰腺炎是一種胰腺急性炎癥和組織學上腺泡細胞破壞為特征的疾病，其病因復雜，各種病因誘發(fā)發(fā)作的確切機制尚不明確［1-2］。常見病因包含膽道疾病、高脂血癥、飲酒，其他不常見的病因有藥物、胰腺囊性惡性腫瘤、病毒感染、自身免疫性、創(chuàng)傷、醫(yī)源性因素等［3］。根據2012版亞特蘭大分類標準［4］，按有無器官衰竭和并發(fā)癥可將病情嚴重度分為輕癥急性胰腺炎、中度重癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。重癥胰腺炎病情進展快，并發(fā)癥多，病死率可達36%～50%［5-8］。隨著腔內治療技術的不斷發(fā)展，造影劑臨床上應用越來越廣泛。本文報告4 例患者均于血管腔內治療術后出現(xiàn)急性胰腺炎并發(fā)癥，是一種罕見的血管造影并發(fā)癥。相關文獻中已經報道了少數由造影劑誘導的胰腺炎的病例［9-12］，2016 年6 月—2021年3 月，醫(yī)院血管外科血管腔內治療術后并發(fā)急性胰腺炎共4 例，包含重癥急性胰腺炎2 例，其中1 例最終因多臟器功能衰竭死亡，1 例轉入ICU 治療后出院；另外2 例輕癥急性胰腺炎，經藥物治療后痊愈。本文對治療經過和護理體會進行總結，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2016 年6 月—2021 年3 月，醫(yī)院血管外科血管腔內治療術后并發(fā)急性胰腺炎共4例，其中男3例，女1 例；年齡70～86 歲，平均（72.0±3.0）歲；住院時間5～26 d，平均（13.5±8.2）d。①病例1診斷為腹主動脈重度狹窄；下肢動脈硬化閉塞癥。既往有高血壓、冠心病、多發(fā)性腦梗死病史。行腹主動脈支架植入術+腹主雙髂動脈取栓術，術后30 min 患者出現(xiàn)腹脹，腹壁肌緊張，及輕微按壓痛，腸鳴音3–4 次/min，生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)示白細胞12×109/L ，中性粒細胞百分比82%，血淀粉酶1512.00 U/L，血清脂肪酶1447.40 U/L。腹部CT 檢査提示：胰腺輕微水腫，腹腔見少量滲出。腹痛5 h 明確診斷轉入ICU。②病例2 診斷為下肢動脈硬化閉塞癥，既往有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗死血管支架置入術后、慢性腎功能不全、心功能不全病史。行髂動脈支架置入術+股動脈支架置入術+股動脈、脛后動脈、腓動脈球囊擴張術，術后4 h 患者突發(fā)上腹部不適、伴有惡心嘔吐，術后12 h 患者腹部不適，惡心干嘔癥狀加重，腹肌緊張，麥氏點壓痛反跳痛，化驗結果示白細胞4×109/L，中性粒細胞百分比91.94%，血淀粉酶為1336.80 U/L，尿淀粉酶為1100.00 U/L。CT 檢査提示胰腺明顯水腫，周圍滲出較多。術后24 h患者癥狀體征及化驗提示心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全、高尿酸血癥、低血糖、電解質紊亂、高鉀血癥、貧血，明確診斷轉入ICU 治療。病例3 和病例4 診斷為下肢深靜脈血栓形成，行下腔靜脈濾器置入術+髂靜脈球囊擴張術+經皮下肢靜脈取栓術，分別于術后4 h、8 h 后突發(fā)嘔吐，右上腹部壓痛，化驗指標提示血清淀粉酶、血淀粉酶、超敏C 反應蛋白等明顯升高，行CT檢查，診斷急性胰腺炎。

確診患者符合AP 診斷標準［13］，立即予禁食水、胃腸減壓、吸氧、心電監(jiān)測、抗感染、給予補液改善微循環(huán)、抗休克；抑制胰腺分泌；鎮(zhèn)痛；保護胃黏膜；胃腸外營養(yǎng)；血濾等治療。病例1 于ICU 治療后轉回普通病房，住院第26天出院；病例2轉入ICU 3 d 后因多器官功能衰竭死亡；病例3 和病例4治療后痊愈，于住院第11天、第5天出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理：首先醫(yī)護人員對患者進行術前心理疏導，對手術過程及注意事項進行詳細講解。對于下肢疼痛患者進行心理安慰與疼痛評估，患者若無法耐受需及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應止痛措施，適當應用鎮(zhèn)靜藥物，改善睡眠質量，緩解患者緊張情緒，確保患者積極配合手術。避免手術患者由于神經、心理和情緒等因素影響，引起神經內分泌功能紊亂導致胰酶分泌增多，Oddi 括約肌痙攣而引起胰液排泄不暢，誘發(fā)胰腺炎［14］。術前給予飲食指導，手術前一天進清淡飲食，禁食肥甘厚膩食物，術前4 h禁食水。

2.1.2 合理水化：隨著腔內治療技術的不斷發(fā)展，造影劑的應用越來越廣泛，造影劑通常會導致腎臟不同程度的損害，出現(xiàn)微循環(huán)障礙，患者也可能因等待手術時間過長引起脫水或禁食等引起血容量不足，由于胰腺對缺血高度敏感，缺血可以直接導致重癥胰腺炎或胰腺的壞死。水化療法是預防循環(huán)障礙的有效措施［7，15］，術前4—6 h 即給予5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL靜脈輸液，術后鼓勵患者飲水，24 h 飲水量＞1000 mL，增加尿量，盡快排除造影劑。

2.2 術中護理

本組4 例患者術中均使用碘克沙醇作為造影劑，用量40～60 mL。碘克沙醇的使用可增加血漿黏度，降低血流速度，從而導致胰腺缺血而壞死［12，16-17］。術中治療患者時，選擇小劑量的黏性造影劑，保持血流動力學和液體平衡和良好的水化作用十分重要，同時造影劑的選擇與應用劑量對并發(fā)癥的產生也有明顯的影響。

2.3 術后護理

2.3.1 病情觀察：本組4 例患者術后均出現(xiàn)不同程度腹痛、惡心等消化道癥狀。出現(xiàn)不能明確病因的腹痛，應常規(guī)禁食水，觀察患者的腹痛情況，包括疼痛的性質、部位和程度，積極預防彌漫性腹膜炎等并發(fā)癥。結合中醫(yī)護理，給予每日按摩患者足三里、內關、合谷等穴位，緩解患者腹痛。急性胰腺炎表現(xiàn)為突然發(fā)作的腹痛，鈍痛或銳痛，持久而劇烈，以上腹為多，其次為左上腹，可向背部、胸部、左側腹部放射，可伴惡心、嘔吐、腹脹。當患者出現(xiàn)腹部不適癥狀，應注意與消化性潰瘍疾病、腹膜后出血、心肌梗死、急性腸系膜缺血等疾病進行甄別。患者術后返回病房，應密切監(jiān)測生命體征變化，有無穿刺點出血；下肢血運情況，觀察足背動脈、皮溫、感覺情況。術中進行血栓抽吸后可能會出現(xiàn)血紅蛋破壞，血紅蛋白及其降解產物可加速氧自由基的形成，從而加速細胞損傷。胰腺是一種極容易受到微循環(huán)損傷的器官，術后嚴密觀察尿色、尿量；病情允許可取半臥位，定時翻身，防止壓瘡；教會患者有效咳嗽，以促進排痰，避免感染等并發(fā)癥［18］。

2.3.2 營養(yǎng)支持：急性胰腺炎患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐等各種消化道癥狀，常規(guī)禁食3～5 d，以促進胰腺的恢復。禁食期間給予胃腸減壓，并給予靜脈營養(yǎng)。護士要妥善固定確保管路通暢，觀察引流液顏色、性質和量，并做好記錄。本組2 例輕癥患者在腹痛、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復或部分恢復時從少量低脂、低蛋白、低糖流質飲食，給予患者米湯、藕粉等，少食多餐，每次進食約100 mL，癥狀緩解后逐漸恢復至正常飲食。動態(tài)評估患者病情，監(jiān)測血糖，預防并發(fā)癥［19］。

2.3.3 用藥護理：對于脫水患者，應早期補液，可以改善組織氧合及微循環(huán)灌注，可以保護胰腺的灌注，改善腎臟和心臟等臟器微循環(huán)。首選等滲晶體液，液體速度為5~10 mL（/kg·h），每隔4～6 h 評估中心靜脈壓、每小時尿量，準確記錄出入量，給予監(jiān)測紅細胞壓積、血尿素氮、肌酐和乳酸等指標；腹部、足部疼痛劇烈者適當給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，進行疼痛評估，觀察改善情況；在使用生長抑素、靜脈營養(yǎng)時，盡量選擇粗直的靜脈，并避免藥物外滲。

3 討論

本組4例患者均于腔內治療術后出現(xiàn)急性胰腺炎，同時排除了膽源性、藥物性、自體免疫性和其他類型急性胰腺炎的可能，相同的危險因素是血管造影。隨著腔內治療技術的不斷發(fā)展，造影劑的應用越來越廣泛，造影劑可以導致胰腺微循環(huán)障礙或直接導致胰腺腺體細胞死亡［20］，造影劑所致胰腺炎總的發(fā)病率較低，不易早期發(fā)現(xiàn)，當患者在對比手術后出現(xiàn)腹痛、肌酐升高或多器官衰竭時，必須考慮急性胰腺炎的可能性。在腔內治療過程中與應用造影劑劑量、方式、種類及患者個體差異相關，應引起臨床的重視，急性胰腺炎具有病情進展快、并發(fā)癥多、病死率高，血管病變患者因全身伴隨疾病較多，出現(xiàn)急性胰腺炎后的炎癥反應易致其他臟器功能障礙，因此需要護理人員細心觀察和精心護理，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。