新醫改下公立醫院預算松弛成因探究

文/劉道玲（淄博市骨科醫院）

隨著我國經濟的高速發展和醫療改革的逐步推進，公立醫院面臨的市場競爭環境日趨激烈，盡管公立醫院主要的財政來源是財政撥款，但是怎樣促進醫院投入產出比的提高，實現成本的降低，以及資金投入產出比的提升，是當前公立醫院管理的核心，也是醫院更好地應對市場沖擊的主要研究課題。全面預算管理工具從醫院整體經營活動出發，是對醫院財務以及非財務所有資源的計劃、監管和考核，結合醫院實際所需，將資金和資源有效地分配到不同的經營活動當中，進行年度支出和預期收益的整體規劃，對公立醫院防控資金風險、現金流風險等有著重要意義。

一、公立醫院全面預算管理實施的要點

傳統管理模式下，雖然企業也會開展預算工作，但彼時預算管理更多是作為一種預估手段，估量企業經營生產所需的資金投入量，預算比較粗放，且多不被重視。隨著信息技術的發展，ERP系統的引入，全面預算管理得到重視，2009年我國出臺的企業內控基本規范中，就對企業制定全面預算管理制度提出了要求，預算法的實施更是推動了全面預算管理的發展。公立醫院經營雖然具有一定的公益性，但其全面預算管理模式和一般企業的相近。基于當前全面預算管理理念，公立醫院全面預算管理實施的要點主要有：

（一）全員參與，合理編制

全面預算管理是在結合內部經營環境的基礎上，對預算期間公立醫院資源使用的合理預測，需要財務、業務等各部門的共同參與，才能實現對醫院運營各環節人財物資源的合理劃分。在各部門的積極配合下，預算管理人員收集到的數據準確性會更高，提高了公立醫院預算編制的合理性，為后續預算執行、考核評價環節工作的開展提供科學的預算目標支持[2]。

（二）業財融合，推行戰略預算

經營預算、籌資預算、資本預算等都與公立醫院業務活動有著密切的關系，因而業財融合是公立醫院落實全面預算管理的關鍵。借助業財融合，深入到公立醫院業務活動中，對醫藥耗費、設備采購情況等有一個更客觀的了解，可以更好地掌握各項經濟活動背后的信息，協同各部門生產要素，促使各類預算相互銜接，從戰略層面確定預算管理方案，優化醫院管理決策。

二、公立醫院預算松弛產生的后果

（一）預算松弛影響了資源配置的合理性

醫院管理者都希望提高自身服務質量，實現利潤的最大化，但是基層科室更側重于如何達到各期業績考核指標，在預算申報時往往會稍微擴大數據范圍，為其工作提供一定的回轉余地。而醫院管理者、財務人員對預算執行渠道的獲取，相較于一線人員更低，無法直接了解數據的真實性，從而造成預算編制的松弛，使得醫療資源整合過程中存在效率較低的問題，影響了醫院資源配置的合理性，降低了醫院的工作效率[1]。

（二）預算松弛影響了部門之間的合作交流

全面預算管理要求全員參與其中，但實際上各部門通常是“走過場式”，各科室存在較為嚴重的信息孤島現象。部分醫院在進行預算編制過程中雖然選擇了“上下結合”的預算編制流程，預算編制完成后，下達到各個科室或者職能部門，然而由于該預算編制模式存在博弈性，各科室為了在執行過程中占據優勢，會提出較高的目標從而預留空間，使得醫院各個部門之間相互協作受到影響。

（三）預算松弛影響了績效考核的準確性

由于預算松弛會影響公立醫院資源使用的規范性，造成各個科室運行產生的數據缺乏真實性。在開展預算績效的評估時，一般通過對落實情況進行驗證從而開展績效評估，預算松弛會對績效考核的權威性造成負面影響，限制了業務考核應有價值的發揮。

三、公立醫院預算松弛問題出現的原因

（一）預算編制缺乏合理性和科學性

公立醫院在預算編制過程中，可能會受到外部環境或者政策變化的影響，造成醫院編制的預算跟實際狀況存在偏差的問題，缺乏對醫院實際經營狀況的考量，因此醫院通常依據短期目標進行預算編制。然而，這一方法只能在醫院的短期運營中起到效用，無法跟長期發展戰略相匹配，在一定程度上，造成預算執行效率偏低的情況。許多公立醫院預算管理只是為了完成上級任務或者爭取財政資金，缺乏對預算管理的正確認識，在預算編制時，僅僅對歸口部門上報數字進行修改，缺乏對實際情況的分析。同時，醫院管理者對預算編制缺乏重要性認識，影響了預算編制的質量。

（二）人才和環境因素影響

公立醫院雖然制定了科學的預算編制流程和模式，但是在實際執行過程中缺乏力度。依據預算管理的有關規定，醫院編制完預算以后不可隨意修改，但是在實際操作中，隨意調整預算或者增加支出的情況時有發生，缺乏規范的審核制度，使得編制的預算缺乏權威性。醫院各個部門員工缺乏對預算管理的正確認識，部門之間缺乏有效的交流，人才和環境因素影響了預算執行的效率[2]。

（三）參與式預算編制

根據有關管理要求，公立醫院在進行預算編制時，需要分級編制，逐級匯總，通過會議討論，從而進行本年度預算指標的確認。但是由于科室在進行預算指標的提交時，會為后續執行提出一個較大的預留空間，管理層缺乏對預算的有效考核和分析就進行年度預算的確認，使預算缺乏合理性，影響后續的預算執行。

（四）信息不對稱

公立醫院是政府部門辦醫思想的外在呈現，在堅持公益事業的基礎上，不斷追求經濟效益的最大化。醫院決策層和管理層之前存在不同程度的信息不對稱問題，但是由于渠道不同、時間不夠等客觀因素，使得無法保證數據的完全真實性。同時，管理人員為了保證科室經營目標的完成，在進行預算編制時，存在預算松弛的問題。

（五）謀求超額補償

當前，公立醫院的補償機制帶來的影響主要包括以下幾個方面：首先，是國家取消了藥品加成后醫院收入受到明顯影響，可能造成收支不平衡的問題；其次，總額預付制的補償機制增加了資金回收的速度，其他收入對醫院的補償作用效果較小[3]；最后，由于政府缺乏對衛生事業的正確認識，在衛生領域的職能無法充分發揮，衛生資源之間存在不平衡以及缺乏科學的戰略規劃等，使得政府對醫院的財政投入不合理，造成醫院資金周轉困難。醫院預算管理執行情況通常會跟績效考核和獎金直接對接，科室負責人在進行預算提交過程中，會高估支出低估收入，從而獲取更多的經濟利益。

（六）不合理的風險規避理念

公立醫院預算編制通常以歷史數據作為基礎，結合當前內部和外部環境變化、醫院發展戰略、衛生政策等進行，從而對醫院運行的各個環節起到管理和規范作用。但是由于衛生政策和外部環境不斷地發生變化，使得醫院追求自身發展的過程中會受到各種不確定因素的影響，為了避免風險問題的發生以及降低風險造成的影響，科室在進行預算目標制定時，通常會預留執行空間，影響了預算管理工作的質量。

四、公立醫院預算松弛優化策略

（一）建立預算信息化平臺，加強信息的溝通和交流

信息時代下，公立醫院可以通過系統軟件來提高核算效率、數據溝通效率等。為此，公立醫院還需加大信息化建設力度，及時革新財務系統，引入全面預算管理系統，優化預算管理流程，實現對預算管理全過程的實時監督。同時，利用HIS、LIS等系統作為基礎，通過對資源的整合，實現預算管理規范性和約束力的提升。將基礎數據跟醫院的服務器進行融合，將數據挖掘、預算考核評估、預算報告等信息輸入到服務器端口當中，利用服務器將信息化系統跟各個科室和職能部門的客戶端進行連接，實現各類數據的有效共享和調用，提高醫院數據傳輸的質量和速度，避免信息滯后造成的預算松弛問題。

（二）建立完善的績效考核評估體系

首先，優化績效考核指標。績效考核指標體系是否公平、公正、客觀，一定程度上影響著醫院預算績效考核體系作用的發揮，關系到醫院能否通過考核來達到預期人員激勵和行為約束目標。實踐中，公立醫院可以借助平衡記分卡，從四個維度來全面考量員工實際工作情況。其次，建立完善的績效評估體系。在進行考核目標的制定過程中，要對不同的指標進行有效的分析，科學確定權重，避免考核的片面性，從而使得考核結果難以服眾，反而激起內部人員矛盾，惡化預算執行效果。最后，加強對考核結果的應用，保證預算考核體系的權威性，為預算管理各項措施的落實提供保障。

（三）樹立預算文化價值導向，發揮領導帶頭作用

公立醫院在進行預算編制時，要提高所有員工的參與積極性，使他們認識到預算編制是關系到所有員工的問題，不僅是財務部門的工作，而且是為了保證醫院管理質量而采取的有效手段，不能僅僅為了預算而預算。同時，要加強各個部門之間的溝通和交流，讓所有員工積極配合預算的編制并進行有效的反饋，保證提交數據的真實性和及時性，通過對醫院長期發展戰略的有效分析，完成各個科室年度預算的編制，使預算文化根植于所有員工的意識當中，避免預算松弛問題的發生。

（四）建立預算管理嵌套體系，完善預算管理流程

醫院要針對預算管理建立完善的配套體系，成立以院長、分管院長為主要負責人的院長辦公室，在預算管理中負責有關戰略規劃的擬定，并對未來一年的業務計劃開展調整和完善。醫院財務部門要設立預算管理委員會，負責預算的編制、落實和考核等工作；醫院的人力資源部門、設備管理部門等作為預算的歸口部門，負責對部門預算落實情況進行管理和監督；臨床醫療和醫療技術等部門作為基礎部門，負責部門預算的落實，并對預算執行中發現的問題進行及時反饋。基于此預算管理體系，公立醫院需對各環節工作流程、職責等進行細化，明確管理方法。在預算編制中，醫院財務人員應優化預算編制方法，靈活應用零基預算，借助信息系統來提高預算編制數據的全面性、及時性和準確性，進而提高預算指標的合理性；在預算執行中，優化監督分析機制，實時追蹤和分析預算執行情況，識別存在的問題，并及時改進；預算績效管理中，結合預算執行分析信息，評估企業全面預算管理運行有效性，將分析結果應用到實際管理中，作為下期醫院完善預算管理體系的參考，以此來完成對預算管理的閉環管控。

（五）加強人才隊伍建設

為了保證公立醫院全面預算管理體系的順利運行，促進管理人員綜合能力的提升是最為關鍵的環節。公立醫院需組織專門的預算管理小組，并對其進行業務、財務和管理等多方面知識的培訓，提高其管理能力、分析能力和業務能力等，能夠通過數據解讀對醫院具體的經營狀況進行全面的考量，憑借自身對項目的了解，保證預算與實際情況相匹配[4]；可見，醫院要打造一支具有專業能力的預算管理團隊，對人員的綜合能力進行培養，使他們能夠積極地觀察政策變化并有效應對突發狀況，才能持續完善全面預算管理體系。

（六）保證長期戰略的合理性，提高預算彈性

公立醫院要對自身資源管理的最終目的進行明確，在保證醫院日常業務進行和經營利潤的基礎上，將工作重心轉移到為群眾提供服務上，兼顧社會效益和經濟效益，結合各時期的政策環境、市場環境以及自身發展情況，以醫院所擁有的資金作為基礎，保證預算能夠起到應有的指導作用。此外，目前公立醫院預算尚未建立統一的標準，開展全面預算管理的終極目標是為醫院發展提供更大的空間，為醫院進行管理提供有效的路徑。財務預算是進行全面預算管理的根基，是醫院健康發展的保障，要依據具體的資金狀況和市場環境進行制定。醫院的全面預算管理在進行過程中需要對外部市場環境的變化進行預測，從而滿足社會公眾對醫院提出的要求。在進行預算編制過程中，要對資金體量進行充分考量，對臨床重點學科領域的投入和建設進行充分論證，通過各種渠道對醫療領域中的藍海地帶進行挖掘。同時，要充分利用財政補助、現有資金對科研項目的預算編制進行安排。

五、總結語

綜上所述，傳統預算模式往往過分注重醫院的短期利益，缺乏跟長期利益的結合，短期目標過高會影響預算執行的落實力度，從而造成預算松弛問題。實踐中，公立醫院需明確認識到全面預算管理的重要性，優化預算編制、預算執行以及預算績效考核各環節工作，并對預算執行中的數據進行全面監控，建立“監測、分析、反饋、干預”的動態調節體系，對預算活動進行閉環監管，促使全面預算管理應用的深化，為醫院發展助力，促進公立醫院實現可持續發展。