醫院病歷檔案信息化建設探述

王學語

呼倫貝爾市第三人民醫院 內蒙古 呼倫貝爾 022150

引言

病歷檔案作為醫院檔案管理的重要構成部分，全面記錄了醫院長期以來所有診療內容相關資料信息，加強病歷檔案管理信息化建設是保障醫院臨床診療質量的重要手段。與此同時，檔案信息化、電子化建設已經成為必然的發展趨勢，加強病歷檔案信息化建設是順應時代發展的根本要求，以正向推動醫院整體可持續健康發展。醫院病歷檔案本身具有一定的特殊性，在真實反饋就醫人員健康狀況的同時還能作為醫療糾紛法律證據來解決各類醫療事故。為此，本文將重點圍繞醫院病歷檔案信息化建設展開全方位分析探討，并提出相應的觀點和建議。

1 醫院病歷檔案信息化建設的現實需求

1.1 醫院病歷檔案內涵

醫務工作者在對就醫人員進行診斷治療及護理等有關醫療活動的過程中形成的各類記錄信息，包括門診記錄、會診記錄及治療信息等形成病歷檔案。醫院病歷檔案中主要包括患者門診記錄、住院記錄、醫療事故記錄以及死亡記錄等四大類檔案內容，其中門診病歷和住院病歷作為一般病歷檔案處理保管，而醫療事故和死亡病歷作為特殊檔案處理保管。從各類病歷檔案內容來看，以門診病歷檔案為例，其中包括就醫人員的病歷本、檢查報告單、門診化驗單、治療處方以及掛號證等相關記錄信息，當門診病歷辦理完結之后需要及時收回，醫務人員應當對門診病歷姓名、編號等信息進行檢查更正，按照規定順序整理之后裝入病歷袋進行上架保存。同時住院記錄、醫療事故記錄檔案所涵蓋的信息也較為復雜，醫院病歷檔案的建立與整理面臨著更大的難度。

信息化時代，隨著國家醫療衛生體制改革的全面推進，醫院信息化建設成為醫藥衛生體制改革的重要內容之一，醫院信息化建設具有整體性、專業化的特點。檔案管理作為醫院經營管理的重要構成部分，目前大多數醫院已經全面加強檔案信息化建設，電子病歷檔案的應用產生對醫院信息化建設發展起著重要的推動作用。醫院電子病歷主要是指在醫療活動進行過程中由醫療信息系統生成的文字、圖片等相關信息，包括就醫人員姓名、以往診斷記錄等基本內容經過信息系統生成數字化信息，實現智能化存儲、傳輸和保管。電子病歷作為病歷信息的一種重要記錄方式和存儲載體，不斷促進醫療活動行為信息化、標準化，促進醫院管理精細化、高效化。同樣地，醫院檔案應當跟隨醫院信息化建設步伐來加強病歷檔案信息化建設。電子病歷檔案作為醫學科學技術性檔案的重要表現形式之一，需要按照《科學技術檔案工作條例》等法規文件來完成電子檔案的收集、整理與存儲。總體來看，電子病歷檔案與紙質檔案作為兩種不同的記錄方式所參考的憑證價值也有所不同，電子病歷檔案更具憑證保存價值。

1.2 病歷檔案信息化建設意義

醫院檔案信息化建設具有明顯的與時俱進性，為充分滿足醫院管理現代化建設發展，病歷檔案的收集、整理與保存全過程逐步推進全信息化，旨在充分凸顯病歷檔案憑證保存價值，進一步提高病歷檔案利用率。信息化環境下，醫院電子病歷檔案作為醫學科學技術領域重要的資源具有效率性、共享性和經濟性的優勢特點。作為醫療活動行為與信息技術結合形成的重要產物，電子病歷檔案借助計算機信息技術進行醫療信息記錄和傳輸，醫務人員能夠快速調取出患者的全部就診信息，為醫務人員的診療判斷提供準確的參考依據，進而提高病歷檔案書寫效率和診治效率。同時與紙質檔案相比，電子病歷檔案突破了紙質檔案的封閉性，患者診療信息能夠實現最大限度的共享傳輸，有利于及時規范醫務人員的醫療行為。另外在信息技術的助力下，憑借計算機高存儲量的優勢特點建立專門的電子病歷檔案信息系統，進而節省一定的醫療成本，無紙化辦公成為普遍的現象，電子病歷檔案系統實現一次性投資、長期高效使用的目的[1]。

整體來看，病歷檔案信息化建設具有共享性、高效性與指導性等多方面優勢特征。檔案信息化建設背景下，醫院醫療服務從病情診治轉向以就醫人員為中心，為充分凸顯醫療檔案信息高共享性，醫院醫療服務組織向區域協調統一全面轉變，電子病歷檔案的建立有效提升了醫院整體管理水平和服務質量。同時，醫院電子病歷檔案的價值主要體現在病歷檔案信息利用率的提升以及保管期限的延長，充分凸顯電子病歷檔案信息應用價值和檔案保存價值。此外，電子病歷檔案在醫療行為活動過程應用較為頻繁，作為醫務人員診療的重要參考依據，對醫務人員醫療行為進行指導監督，如針對病歷書寫難點、病情鑒別診斷以及病例分析等給予準確性的數據指導，進一步促進醫患有效溝通，提高病例書寫的可靠性。

2 醫院病歷檔案信息化建設的不足

2.1 電子病歷檔案安全保障性不足

電子病歷檔案信息化建設具有較多的優勢特點，同時也存在著一定的缺陷。電子病歷檔案的形成，數據信息的收集整理與保存等活動都需要依靠信息技術的支撐來完成相關工作，電子病歷檔案收集、整理保存的全過程實現全信息化，盡管為醫院管理帶來諸多便利，但信息安全問題成為最核心的問題。電子病歷檔案存在安全隱患的原因多在于檔案信息化系統架構開發設置不合理、系統殺毒維護工作不到位以及檔案信息化安全建設重視程度不高等問題。信息化時代，隨著信息開放共享程度的逐步擴大，醫院醫療信息系統存儲的信息越來越多，各類醫療信息的安全保障性越是薄弱，由于電子病歷檔案信息化管理制度的不完善、系統更新維護不到位，不僅影響檔案信息化建設水平，而且為病歷檔案保存管理帶來較大的安全風險。

2.2 電子病歷檔案管理制度存在滯后性

當前，部分醫院電子病歷檔案信息化建設較為片面化，其中對信息化管理的忽視導致電子病歷檔案管理制度缺乏更新完善，在實際應用過程中存在明顯的滯后性，無法對檔案管理工作及醫療行為進行有效的約束。由于傳統病歷檔案管理制度無法充分滿足電子病歷檔案信息化管理要求，導致病歷檔案信息化建設水平不足。另外在醫療活動開展中電子病歷檔案信息的回收不夠及時，導致病歷檔案資料的收集不夠完善，容易出現信息真實性不足、信息資料片面化等問題，嚴重影響病歷檔案信息回收質量[2]。

2.3 檔案信息化專業人才建設力度不夠

檔案信息化專業人才管理是醫院檔案信息化建設發展的重要內容，隨著信息技術的深入應用，醫院電子病歷檔案信息化管理已經不僅局限于數據信息收集整理等表面工作，在信息技術的助力下需要進一步提高電子病歷檔案應用處理水平，協調好病歷檔案與其他醫療行為活動間的聯系，以充分凸顯病歷檔案的應用價值和保存價值。為此對于檔案管理人才有著更高的要求，從事檔案事業的工作人員不只要掌握檔案專業知識技能，還要能夠熟練操作計算機，而醫院對于檔案信息化專業人才建設培養方面缺少足夠的建設力度。

3 醫院病歷檔案信息化建設路徑分析

3.1 健全電子病歷檔案歸檔管理制度

醫院電子病歷檔案信息化管理制度的建立應當依據國家檔案局發布的《全國檔案信息化建設實施綱要》、《數字檔案館建設指南》以及當地《電子檔案管理辦法》等有關法規文件，確定檔案信息建設標準要求。有關病歷檔案管理制度的建立還需要結合衛生部門頒發的《醫院工作條例》等相關規定來明確電子病歷檔案建設標準，從而建立健全的電子病歷檔案信息化歸檔管理制度，加強規章制度的具體落實。同時遵循動態管理原則，及時做好同其他科室的溝通工作，確保病歷檔案信息收集的完整性與整理的有效性，促進病歷檔案及時回收歸檔。檔案管理人員應當樹立良好的主動服務意識，主動收集相關檔案信息，并與檔案使用者、立檔者建立起必要的聯系，保證檔案信息收集的及時性、完整性與可靠從。

3.2 加強電子病歷檔案信息化利用

電子病歷檔案的優勢在于具有實施共享性，在醫療行為活動中發揮著指導監督與溝通聯系作用。同時電子檔案本身具有顯著的信息化特征，能夠充分滿足醫療服務和社會需求。隨著醫療行業的快速發展，各種新醫療技術、專業醫療知識以及醫療設備更新迭代，且各種類型疾病相繼涌現，就醫人員數量的增加對醫院醫療行為提出更高的要求。在每天進行醫療行為活動過程中，醫務工作者無法準確記住患者全部的診治信息，這時病歷檔案的重要作用不斷凸顯。電子病歷檔案同其他人事、文書檔案有所不同，在日常醫療行為中應用更加頻繁，醫生需要通過病歷檔案來準確獲取就醫人員以往的診治信息，從而制定出對應的診療計劃和診治方案。另外，病歷檔案除指導監督作用之外，針對醫療糾紛、醫療事故能夠及時提供相應的法律證據。因此，檔案管理人員應當以自身的專業知識技能來加強電子病歷檔案高效利用，從而促進我國醫療衛生事業健康發展[3]。

3.3 優化電子病歷檔案系統，加強內部溝通協調

目前，不少醫院針對電子病歷檔案管理專門建立電子檔案信息管理系統，在信息技術的支撐下，所有病歷檔案信息可上傳到系統內部。檔案管理人員借助電子檔案系統完成檔案信息的收集、加工整理和存儲、傳輸；同時電子檔案信息系統與醫院內部管理系統進行有效連接，醫務工作人員在進行醫療診治行為時能夠快速檢索到患者對應的病歷信息，以此來提高病歷檔案信息的利用率。為此需要對電子病歷檔案信息系統進行更新完善，利用信息技術完成系統版本更新升級，并安排專門的技術人員做好系統日常更新維護和殺毒，及時發現系統漏洞及危險病毒進行消除，確保檔案信息系統安全穩定運行。另外需要技術人員依據病歷檔案管理實際需求來整合系統信息檢索功能，增設相應的數據信息采集功能模塊，方便醫務工作者對信息進行針對性檢索和有效對比。此外對電子檔案信息系統的運行管理需要依據醫院內部職能管理分類情況及病歷檔案分類情況進行協調管理，在保證病歷檔案在綜合檔案室完成獨立收集、加工整理和存儲的基礎上需要與醫院內部各職能部門、科室進行協調溝通，防止出現信息重復收集、漏收等現象，盡可能為醫院醫療行為提供數據信息服務，不斷提高醫院整體檔案信息化建設管理水平。

3.4 利用信息技術加強信息系統安全建設

隨著電子檔案信息系統數據信息的不斷增加，病歷檔案信息共享開放程度在擴大的同時，系統信息安全風險也在不斷增加，對于檔案信息系統的安全建設應當遵循層級合理分類的原則來確定安全防護范圍，合理劃分安全等級防護區域。利用防火墻、綜合網絡監控以及入侵檢測等信息技術對電子檔案系統進行全面檢查，檢測出系統可能或已經存在的危險因素，及時進行排出。同時按照合理的分類原則對檔案信息系統重點防護區域信息安全進行加固防護，盡可能分散數據信息系統安全風險，最大限度防止入侵行為的出現[4]。

此外，檔案管理人員是使用檔案系統最頻繁的群體，對于醫院內部綜合檔案室檔案管理人員需要做好身份驗證工作和教育培訓工作，增強檔案人員的安全防護意識和檔案管理意識。對信息系統設置不同級別的操作權限，檔案人員需要使用自己的賬號密碼才能登錄并進入被允許操作的系統范圍，通常一般檔案人員無權對系統功能權限做出修改，通過系統層級分類管理來加強對系統運行安全防護。

4 結束語

醫院電子病歷檔案信息化建設是一項長期系統性的工程，與信息環境的發展變化以及我國醫療體制改革有密切的關聯。為此需要遵循動態平衡原則來加強醫院電子病歷檔案信息化建設，及時優化調整檔案信息化管理機制、工作形式，最大限度發揮電子病歷檔案的應用價值和保存價值。