公立醫院全成本精細化管理思考與對策

文/王西雯（長沙市第一醫院）

2021年2月3日，國家衛健委、國家中醫院管理局聯合印發《公立醫院成本核算規范》，明確了成本核算的分類及核算方法、成本項目及成本的分類、設置成本核算單元等。2021年11月15日，財政部發布了《事業單位成本核算具體指引——公立醫院》，著重對醫療活動相關的若干成本核算對象進行了規范管理，包括科室(含診次、床日)、醫療服務項目、病種、DRG成本。一年間內，關于公立醫院成本陸續出臺有關規定和指南，由此可見國家對于公立醫院成本核算的要求越來越嚴格，強化成本核算與控制，推動醫院進行全成本精細化管理才能符合醫院運營發展要求。但是，在全成本精細化管理的運作中還存在著一些問題，嚴重制約醫院成本管理工作的長遠發展。所以，公立醫院必須清楚認識到全成本精細化管理所帶來的積極影響，完善成本核算體系，整合醫院內部資源，優化資源配置，提升管理水平，保障醫院的穩定運行，更好地向患者和社會提供優質的服務。

一、全成本精細化管理內涵

醫院全成本精細化管理是站在戰略的高度通過醫院全員參與將精細化管理理念滲透到醫療業務的每一環節，對各環節合理的分解和細化，以提高管理人員的責任意識，并不斷加強醫院內部管理與監督機制，用科學先進的成本管理方式，形成系統的全成本管理體系，使成本控制和成本分析形成動態的結合，從而實現全員、全面、全過程的全成本精細化管理。

全成本精細化管理是一種科學的成本管理理念，是公立醫院管理的一種方式，是與新的醫改理念相適應的管理模式，是公立醫院在財務管理方面的核心，通過全面、規范的操作使公立醫院在各個管理環節達到定量化、精細化的要求，使得醫院的各類成本支出和核算達到精細化管理的目標。

二、公立醫院應用全成本精細化管理的必要性及意義

（一）DRG/DIP醫保支付方式改革的必然要求

2020年，以按疾病相關診斷分組（DRG）付費方式在全國范圍開始試點，國家推進DRG/DIP在近三年內實現全面覆蓋，新的付費方式改變了醫療機構傳統的收費模式，公立醫院的成本管理不得不從“粗放式管理”向“精細化管理”轉變，倒逼醫院加強成本核算和控制。在醫療支付方式改革的大趨勢下，醫院一方面應加強對病種成本和項目成本的管控力度，以提高醫院行為的規范化，實現合理檢查、合理用藥、合理診斷，從而避免發生不合理醫藥收費的情形，降低病人的經濟負擔。另一方面醫院應不斷完善成本管理體系，使用更加科學規范的成本核算方法，進一步提升醫院的精細化管理水平，使醫院的成本控制、績效管理、質量控制等方面獲得有效的保障。

（二）促使成本核算數據規范化

公立醫院實施全成本精細化管理工作的基礎就是成本核算，醫院要想健康長久地發展，應該牢牢穩固根基，不斷提高成本核算的工作質量。公立醫院通過全成本核算的精細化運營管理模式，能更加清晰明確地展現其運營成本費用歸集流程，全面體現其業務板塊的項目費用明細狀況，對業務口徑的項目費用實際耗用率與目標口徑的項目費用設定差異作出更具體的量化揭示，這樣有利于公立醫院通過項目費用差異分析，進而厘清業務運營控制中的關鍵問題和困難，從而采取優化策略完善成本管控辦法，進而實現降本增效和提質增效。另外，規范的全成本管理也將為公立醫院管理者的投資決策提供真實準確的成本報告，并為下一階段成本估算和績效考核的提供有力支撐，有效助力公立醫院服務運營高效發展。

（三）有利于優化公立醫院現有資源配置

全成本核算精細化管理體系，不僅可以真實客觀的反映出醫院所有業務的全成本核算數據，還能夠把全院所有科室以及各個部門的成本構成狀況逐一展現出來，為全院有效實施資源配置以及制定成本費用計劃目標提出了可靠保證，還可以利用事前的費用預測和計劃為各部門費用支出情況構建范圍框架，利用事中的成本核算對各部門成本執行情況進行監督，并且利用事后的績效評價對各部門的資金使用效果開展評價。

由此可見，全成本費用的精細化管理并不僅是一種成本費用控制措施，還可與績效管理結合以約束各科室的開支情況，從而有效減少日常管理中的不必要開支，進而通過成本預算定額推動醫療資源的合理分布，促進醫院開源節流、全方位的改善，提升醫院的管理活力。

三、公立醫院全成本精細化管理現狀及所面臨的問題

（一）全成本精細化管理理念相對薄弱

公立醫院在財務管理過程中成本控制尤為關鍵，但是，醫院管理層和工作人員對于全成本精細化管理理念相對薄弱，受到傳統的管理理念影響，部分醫院將管理的重點放在了醫療技術的發展提升、臨床科研項目、專業人才的培養和引進上面，沒有深刻認識到全成本精細化管理對醫院的積極作用，缺乏對資金和成本的綜合考量，導致醫院經濟在全成本精細化管理中缺少有效統籌安排；各科室和一線醫護人員在醫療設備的申請、醫用耗材的使用方面沒有樹立起成本控制的理念，嚴重限制了全成本精細化管理功能的實現，造成了醫院成本資源的浪費。

目前，部分公立醫院的全成本精細化管理大多由財務部門來進行，醫院全員參與度不夠，醫院管理層大部分人員都來自臨床，對于財務管理方面的知識不是完全了解，對于開展全成本精細化管理造成了一定的困難。此外，醫院的全成本精細化管理沒有與醫院的發展戰略充分結合，造成醫院的成本控制能力相對薄弱，浪費情況嚴重。

（二）全成本核算方法不夠科學，核算水平有待提高

從當前的角度來看，大多數公立醫院均側重科室核算，按照分項逐級分步結轉的三級分攤方法，依次對行政后勤類科室、醫療輔助類科室、醫療技術類科室費用等進行結轉，最終形成臨床服務類科室成本，醫院財政項目撥款經費、非同級財政撥款項目經費以及科教經費形成的各項費用未進行歸集,沒有實現真正意義上的全成本核算。而且部分醫院還存在科室名稱混亂的情況，這給成本分配工作增加了難度，再加上醫院的財務數據結構不統一，對全成本核算的諸多要素細化程度不足，數據分攤方式單一、缺乏科學的標準，導致醫院的全成本核算精細化管理無法真正做到既全面又精細。很多醫院對醫療項目成本和病種成本的核算尚處于初級摸索階段，甚至并未開展，鑒于全成本精細化管理的重要性和迫切性，如何科學地開展精細化全成本核算顯得尤其重要。

（三）缺乏針對性的多維動態成本分析

所謂"動態"是指醫院根據實際狀況對業務活動計劃做出靈活調度，并即時調整項目預算及其財務收支目標。對醫院運營實施多維動態的成本核算管理，即在醫院運營的各個環節中實施科學準確的成本核算，基于成本信息進行實時監測，進而實現成本控制，以確保醫院的各項業務活動均在控制范圍之內。

精細化管理視域下，以成本核算為基礎的成本分析更加深入、精準，涉及到的成本分析方法也愈加多元。但就目前醫院成本核算工作實踐來看，其成本分析集中在醫院總成本之上，材料、設備以及其他醫療業務過程中產生的水電成本等運用傳統的成本管理方式難以精確地分攤到項目、病組成本中，這些成本信息也存在一定的滯后性，多數醫院編制成本報表之后缺乏深入細致的比較分析，沒有深入到項目、病組中，難以及時預測成本數據進行深度挖掘，并找出差異原因進行針對性調整，實現動態化管理。所以，公立醫院缺乏針對性的多維動態成本分析就會使預算的可靠性和真實性大打折扣。

（四）成本與預算、績效評價未實現有效的閉環管理

目前大部分的公立醫院對于成本控制的考核沒有納入績效評價體系當中，導致成本控制在預算管理和績效考核當中并未起到連接作用，在進行績效考核的時候，一些公立醫院僅僅只是對工作量和病患數量進行考核，并未將預算執行情況與成本控制相結合，醫院全面預算和成本控制流于形式，也沒有將成本控制和績效評價相結合，造成評價標準的界限模糊，導致全成本精細化管理在執行和落實上受到巨大阻力，未能充分發揮成本控制的作用。

（五）成本精細化管理管理人才缺乏

對于公立醫院全成本精細化管理工作而言，執行工作主要是由人來完成，人是工作的執行主體，對工作結果產生直接影響，但是目前由于公立醫院發展速度較快，使得人員專業素養未能跟上醫院發展速度，主要體現在以下幾點。

第一，一些公立醫院存在“重臨床、輕人才”的認知意識，對于財務人員專業素養的培養和提升不夠重視，使得財務人員對于最新的成本管理方面的知識技能缺乏了解。

第二，一些公立醫院的財務人員在進行成本核算工作時，并未與臨床人員進行溝通交流，在對業務活動流程了解不充分的情況，草率完成成本核算工作，也未進行成本分析以及成本預算等工作，使得成本管理工作精細化不足。

四、公立醫院全成本精細化管理思考與對策

（一）形成全員參與的成本管理意識

醫院要實現成本精細化管理，僅僅靠某個部門提出或者改進某種核算方法是遠遠不夠的，首先，需要全員及時更新傳統的管理理念，形成全員參與的成本管理意識，認識到其對醫院發展的重要性，營造精細化管理文化氛圍；同時，利用多渠道、多元化的形式大力開展宣傳培訓工作，提升全員對全成本精細化管理工作重要性的認知，在此基礎上以完善的制度以及預算管理體系為核心，做好成本精準核算、管控監督工作，醫院自上而下的積極引導和自下而上的自覺響應，真正將人力、物力、財力等各種資源優化整合，充分調動醫院員工的積極性，發揮最大效能，產生最大效益，持續改進醫療質量和服務，提升工作效率，增強核心競爭力。

（二）完善全成本精細化核算體系

以政府會計準則制度實施為契機，多維度完善全成本會計核算框架。第一，醫院內部要制定科學合理的成本管理制度，明確成本核算的內在要求，界定醫院各科室對于成本管理的職責，重新對成本的管理流程進行梳理，建立各運行環節的科學量化標準和可操作、易執行的作業程序；第二，以一體化全成本管理系統為依托，實現對數據的實時搜集、傳輸，將復雜的成本核算業務邏輯集成于信息平臺，將成本核算的廣度、深度相融合，深入分析相關的財務數據信息，為醫院的管理者提供真實可靠的決策數據，同時嘗試開展項目成本、病種成本核算，實現動態式、跟蹤式、全面式的全成本精細化管理；最后，將成本精細化管理延伸到成本的每一環節，實現以科學合理的全面預算為業務起點，為會計核算系統提供實時控制依據，績效考核管理為杠桿，成本管控為終點的閉環管理，實現PDCA良性循環。

（三）依托信息技術開展精細化成本分析

面對日益復雜的經濟業務管理局面，為保障成本信息真實性和準確度，一方面，從橫向上應以HIS系統為基礎，將PACS、LIS、電子病歷、病案統計、財務、人力資源管理、醫療設備管理、醫用耗材管理等多系統進行融合對接、數據整合和數據共享，為成本信息采集和系統性分析打下基礎，有效縮短成本信息采集周期，打破各科室與各環節的信息壁壘，對成本信息進行篩選、整合及分類歸集，實現科室間成本信息的橫向對比；另一方面，優化醫院內部管理系統的數據接口，對內實現醫院、科室、單元、病種、醫療服務項目間成本信息的溝通與高效傳輸，對外對接主管部門、相關監管部門、醫療行業協會等，將內外部影響成本的因素進行全方位比較，在各層級之間實現成本信息的縱向分析。同時，可利用大數據、云計算等信息技術摸索項目成本、病種成本的核算新方法，在事前事中事后都能夠獲取成本信息，并進行多角度分析，將醫院各項業務的真實成本數據進行反映，為后期進行成本核算差異的修正奠定基礎，同時可以利用PDCA循環進行差距調整，以此來降低醫院的各項費用和運行成本，推動成本管理科學化、精準化。

（四）強化預算關聯度，建立科學的全成本評價體系

醫院的全成本精細化管理還需要加入成本評價體系，實現成本控制與績效考核的協同管理，確保醫院的成本費用支出能夠向著已經規劃好的預算方向平穩運行。同時，在全成本評價體系中，通過建立規范科學的業績評價指標、完善的獎金分配方案，把預算計劃作為考評的依據，對各科室的成本超支或節用情況進行不定期的檢查和分析，對醫院各個科室情況進行精準的把控，并全程跟蹤各科室執行預算的實際情況，根據考核標準對各科室的情況進行評價，按照季度的方式公布各科室的考核情況，促進醫院成本管理工作與科室的績效考評標準相結合，建立全方位、多維度的精細化成本考核體系，建立成本聯控機制，和醫院的全面預算工作形成閉環。

（五）提升財務人員專業素養

在當前新醫改的大背景下，公立醫院需要對人才素養提升工作高度重視，確保醫院人才能力素養能夠滿足日常工作需求，加強醫院的市場競爭力，具體需要做好以下幾點工作內容。

第一，公立醫院應當加大對財務人員能力培養的資源投入力度，通過開展專題會議或者知識講座等方式，使財務人員對成本精細化管理有一個正確的認知理解，在此基礎上制定科學合理的技能培訓計劃，邀請專業人士為財務人員現場講解成本精細化管理的知識理論以及應用方法，并做出演示步驟。

第二，要鼓勵財務人員前往業務一線環境，了解臨床工作流程，了解業務人員的工作內容，根據實際情況制定合理的成本精細化管理方案，切勿停留在理論紙面上，進一步提升醫院成本精細化管理水平。

五、結論

綜上所述，全成本精細化管理是“醫改”新時代發展下的必然趨勢，公立醫院作為我國醫療事業的主要組成部分，在推進全成本精細化管理的工作中起著重要作用，這也是公立醫院提升內部管理的重要舉措。因此，公立醫院必須樹立精細化管理理念，在醫院營造精細化管理文化氛圍，將精細化管理方法運用到各項日常工作中，利用先進的信息技術提高全成本精細化管理的效率，與全成本評價體系相結合，逐步建立科學、規范的全成本精細化管理體系，不斷提升醫院的管理水平和服務能力，推動醫院的高質量發展。