結核病患者營養篩查和評估工具研究進展

劉曉童 王安素 蔣中艷 婁義姣 高奉瓊 馮加義 夏同霞

當前，我國結核病患病數位居全球第二［1］，結核病疫情仍異常嚴峻。營養不良與結核病發病率增加、嚴重程度增加、治療結果惡化和病亡率增加密切相關［2］，營養支持治療對結核病患者預后至關重要，而營養篩查、評估及干預又是開展臨床營養支持治療的前提和關鍵。根據楊雪藍和習淑新［3］研究報道，近年來我國營養風險的關注度呈上升趨勢，重視程度日益增高，但結核病相關文獻僅占0.22%，提示臨床對于結核病患者的營養篩查重視程度不足。李娟等［4］研究表明，醫護人員對營養篩查及營養評估相關知識了解不足，知識水平參差不齊，難以對患者營養狀況進行準確評估。基于此，筆者就結核病患者常用營養篩查和營養評估工具進行綜述，比較其應用情況、適用人群及使用限制，以幫助醫務人員根據患者不同情況選擇適合的營養狀況評價工具。

一、結核病患者營養狀況及營養篩查的重要性

印度一項橫斷面研究采用人體測量、身體成分和營養狀況生物標志物（維生素D、血紅蛋白）等指標評價結核病患者營養狀況，結果顯示此類患者營養不良發生率較高，91.7%的患者至少有1個營養不良指標［5］。Li等［6］對遂寧市中心醫院入院2 d內的295例結核病患者進行營養評估，發現64.41%的患者存在營養風險。埃塞俄比亞地區的一項橫斷面研究對1681例結核病患者和3364名無結核病居民進行營養評估，發現57.17%的結核病患者存在體質量不足，88.52%合并貧血，而無結核病居民中僅23.37%有營養不良［7］，提示結核病作為一種消耗性疾病，營養不良發生率較高。另一研究也發現營養不良會導致繼發性免疫缺陷，增加結核病的易感性［2］；同時，結核病又可以導致患者營養不良或使其原有營養不良惡化，進一步說明結核病與營養不良關系密切，因此，治療營養不良也成為結核病預防和控制工作的重要步驟［8］。但由于準確的營養篩查受結核病患者多種因素影響，如患者居住地、收入、飲食攝入等［9］，一直沒有統一的共識，但歐洲腸內腸外營養協會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）認為營養篩查必須具有有效性、可靠性和實用性等特征，并能夠簡單、快速、直觀地對患者進行篩查［10］。

二、結核病營養篩查和評估工具使用的國內外現狀

世界衛生組織（World Health Organization，WHO）指南建議應定期對結核病患者進行營養評估、飲食咨詢和營養支持，以幫助其維持或增加食物攝入量［11］。中國結核病營養治療專家共識也推薦，應對所有確診結核病住院患者進行營養風險篩查，并在營養治療之前進行營養評估［12］，但國內外學者對結核病患者營養狀況評估最佳工具尚無一致意見。一項對歐洲25個國家的325家醫院營養狀況的橫斷面調查顯示，歐洲各地區有其各自營養篩查工具，不同地區間差異較大，且更傾向于通過詢問或測量體質量指數（BMI）來評估營養狀況［13］。其他的評估方法還有人體測量、各類營養篩查和評估量表或實驗室檢查等。中國結核病營養治療專家共識推薦使用《營養風險篩查2002》（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）量表對結核病患者進行營養風險篩查；實施營養治療前通過膳食調查、人體測量、實驗室檢查、臨床癥狀和體征等4個方面對患者進行營養評估［12］。即使營養不良對結核病不良影響已經達成共識，但許多醫務人員并未接受過正確實施有效營養篩查和評估的營養評估方法培訓［14］。美國一項對臨床醫生營養知識調查的研究發現，有78.4%的醫生認為應該加強營養知識方面培訓［15］，同樣中國也有研究表明護士對營養專科知識知曉率不足，難以滿足患者需求［16］。

三、營養篩查

營養篩查可以幫助早期識別有營養風險或營養不良的患者，以利于進行早期營養干預，改善臨床結局。營養篩查包括營養風險篩查和營養不良篩查。營養風險是指營養相關因素對患者出現不利臨床結局的影響，不是指發生營養不良的風險。而營養不良是機體慢性消耗所致，是反映患者某時間的營養狀況，與疾病嚴重程度及營養受損狀況有關，故營養風險篩查不等于營養不良篩查。

1.營養風險篩查工具：常用工具為NRS 2002量表。該量表是由ESPEN專門工作組基于128項臨床研究開發［17］和驗證，并于2002年首次提出，具有較高的可靠性［10］。該工具包括3個部分：第一部分為疾病狀態評分（0～3分），即當有多種疾病時，取疾病對應的最高分，分值不累加；第二部分為營養狀態評分（0～3分），即當既有攝食減少又有體質量減輕時記最高分，分值不累加；第三部分為年齡評分（≥70歲1分，＜70歲0分）。總分7分，評分≥3分表示存在營養風險。NRS 2002在國內的使用已經過充分驗證，一篇關于結核病營養風險篩查工具的最佳證據總結中也推薦使用NRS 2002對成人肺結核患者進行營養篩查（A 級推薦）［18］。NRS 2002是目前唯一基于循證的營養風險篩查工具，但其主要用于對患者是否存在營養風險進行篩查，不能對其當前營養狀況進行評估。且該工具疾病狀態評分中只列舉了少部分疾病，對于結核病患者，需要篩查者自行判定。

2.營養不良篩查工具：目前，較為通用的營養不良篩查工具是由英國腸外和腸內營養協會（BAPEN）于2003年制定的MUST（malnutrition universal screening tool），具有耗時短（3～5 min）、易于使用等優點，適用于所有成人，由3個評分部分組成：BMI（0～2分）；過去3～6個月體質量變化情況（0～2分）；急性疾病影響進食（導致無法進食/即將無法進食≥5 d者加2分）。總分為3個評分之和，分為3個風險等級：低風險（0分）、中風險（1分）、高風險（≥2分）［19］。MUST最初是為社區人群開發，但目前在不同醫療機構及適用人群都得到了驗證，與ESPEN對營養不良診斷標準新定義有較好的一致性（Kappa=0.843）以及較高的敏感度（96.0%）和特異度（96.9%）［20-21］。日本的學者使用MUST對57例結核病患者進行營養評估，發現MUST≥4分是患者生存率的重要獨立預后因素［19］；Poulia等［20］分別使用NRS 2002和MUST對1146例就醫患者進行營養篩查，發現MUST的敏感度和特異度高于NRS 2002。但馬皎潔等［22］的研究得出了相反結論，認為NRS 2002營養評估結核病患者的敏感度和特異度高于MUST，故認為該工具在結核病患者中的應用還需要進一步研究驗證。

四、營養評估

對營養風險篩查陽性或確定有營養不良的患者，通過營養評估可確定其營養不良程度，根據評估結果制定有效的營養治療方案，并對營養治療效果進行及時評價。

（一）主觀評價

主要包括膳食調查、疾病病史、治療及用藥史、經濟狀況及生理功能狀況等。重點了解患者有無禁食、厭食、消化吸收障礙、食物禁忌或進食情況改變等。觀察患者近期是否有消瘦、毛發脫落、皮膚改變、水腫或腹腔積液等情況。臨床上較少單獨使用主觀評價作為營養評估標準，但在一些初級衛生保健中心部分人員還是通過患者外觀和體質判斷患者營養狀況［14］。

（二）客觀評價指標

1.人體測量：在評估營養狀況的現有方法中，體質量和身高的人體測量是使用最廣泛的工具。BMI是公認的營養評價指標，WHO將BMI＜18.5定義為營養不良［23］。研究表明，低BMI與結核病的發生及預后關系密切［24］，低BMI人群比正常BMI人群罹患結核病風險高2.2倍［25］。一項納入69項研究的結核病營養評估的系統綜述中，有53項（77%）研究僅采用BMI作為評估營養不良的唯一標準，且大部分采用BMI＜18.5作為臨界值。但BMI的計算一方面是基于精確患者身高及體質量的測量，受脊柱相關疾病等影響；另一方面也受患者既往是否肥胖的影響，如患者雖然由于疾病（如結核病）原因導致體質量已在3個月內減少超過20%，但因肥胖等原因其BMI值仍可能正常或偏高［26］，因此，只采用BMI作為營養評估標準是存在爭議的。此外，其他人體測量指標，如理想體質量（IBW）、中上臂圍（MUAC）、皮褶厚度與臀圍、手臂肌肉面積（AMA）、脂肪質量指數（FFMI）、肌酐-身高指數（CHI）等也被作為評估患者營養狀況的工具，但其應用價值還有待研究。低BMI患者也往往伴有低MUAC和皮褶厚度減少，南非一項結核病患者營養狀況的橫斷面調查研究分別使用BMI、MUAC和三頭肌皮褶厚度等評價指標評估患者營養狀況，發現營養不良發生率分別為53%、51%和49.9%［26］，但是對于MUAC、AMA 等指標的臨界值尚無統一標準。

2.生化及實驗室檢查：生化和實驗室檢查可以測定蛋白質、維生素、脂肪等營養相關指標及免疫功能。侯婧和張妍蓓［27］對536例老年肺結核患者的血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、白蛋白/球蛋白比（A/G）、全血紅細胞（RBC）計數、血紅蛋白（Hb）、淋巴細胞等血液標志物進行分析，結果表明ALB、Hb、A/G和淋巴細胞可用于評價患者營養狀況。印度的一項研究表明，ALB和A/G的減少與高度營養不良密切相關，可以作為早期指標預測肺結核患者的恢復情況，對于部分不能獲取準確身高和體質量的患者而言，可能比BMI更可靠［28］。Bao等［29］研究表明，脊柱結核患者圍手術期血清前白蛋白水平變化與營養變化趨勢和炎癥控制情況相符，并與切口并發癥發生率相關。但有研究指出，ALB和前白蛋白的變化能夠預測患者預后，主要是因為營養狀況與炎癥的相關性，并不能反映患者當前營養狀況［30］；同時，這些指標也受到如藥物使用、患者自身免疫力等因素影響，因此，僅使用這些指標對患者進行營養狀況評估，不能準確反映患者營養狀況，將這些指標作為營養不良的評價標準也存在爭議。

（三）綜合性評價指標

1.全迷你營養評估（full mini nutrition assessment，MNA）：MNA在20世紀90年代被開發用于老年人群營養篩查和評估，具有較高的檢測效度［31］。該工具包括4個方面：（1）人體測量：包括BMI、中臂圍、小腿圍、近3個月體質量降低；（2）整體評價：包括是否獨立生活、醫療及疾病情況、用藥情況、活動能力、精神神經疾病；（3）膳食評定：食欲、進食次數、蛋白質及流質攝入量、水果蔬菜攝入量、進食模式；（4）主觀評定：對自身營養情況及健康狀況評定。總分30分，24～30分為營養正常、17～23.5分為有營養不良風險、＜17分為營養不良［32］。ESPEN建議將MNA用于年齡＞65歲的老年患者［10］，Miyata等［33］將其用于53例老年結核病患者的營養評估，結果表明MNA＜14分是高病亡率的預測因子［33］。周夢雯等［34］分別使用MNA、MUST、主觀全面評估（subjective global assessment，SGA）和NRS 2002 對110例肺結核患者進行營養篩查，以BMI或ALB作為最終評價指標篩查出營養不良患者52例，而MNA 的篩查營養不良患者最多（89例），但敏感度較NRS 2002差，且MNA評分方法復雜、條目多，篩查時間約為其他3種篩查方法的兩倍，更適用于認知功能良好的老年結核病患者。

2.SGA：SGA最早由Detsky等于1982年提出，是美國腸內腸外營養學會（ASPEN）推薦使用的通用型臨床營養評估工具，也是目前臨床營養評估最常用的營養評估工具，不同研究者間有較好的一致性、敏感度和特異度［35］。該工具以患者病史和臨床檢查為主，主要包括近期體質量變化、飲食改變、胃腸道癥狀、活動能力、應激反應，以及臨床檢查（如肌肉消耗、皮下脂肪減少、水腫或腹腔積液），其評估結果分為A類（營養良好）、B類（中度或輕度營養不良）和C類（重度營養不良）［36］。研究使用SGA對肺結核患者進行營養評估和分組，結果顯示營養良好、中度營養不良和重度營養不良患者的中位生存期分別為438、344和118 d，表明SGA是評估肺結核患者營養狀況的有效指標，能預測患者預后情況［37］。但SGA也存在一定的局限性，因其更能反映疾病情況而不是患者營養狀況，且需要評估者對患者進行體格檢查，因此，評估結果的準確性在很大程度上依賴于評估者的臨床技能和專業知識［38］。

3.患者提供的主觀總體評估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）：PG-SGA 是由SGA 發展而來，也具有較好的內部一致性和較強的重測信度［35］。最初被用于腫瘤患者的營養篩查，后來逐漸應用于各類患者。該工具分為兩個部分：第一部分由患者填寫，主要包括體質量、食物攝入、癥狀體征、活動和功能，得分相加記為“a”；（2）第二部分由醫護人員填寫，包括疾病年齡、代謝應激狀態、體格檢查，得分分別記為“b、c和d”。PG-SGA的定量評價為a、b、c、d的總分，0～1分為不需要干預；2～3分為需對患者及家屬進行教育指導，并根據患者癥狀進行恰當治療干預；4～8分為需要營養支持及對癥的治療措施；≥9分為急需改善癥狀的治療措施和營養支持。PG-SGA 的定性評價是基于其定量評價進行的，分為營養良好（0～1分）、可疑或中度營養不良（2～8分）、重度營養不良（≥9分）等三類［39］。Lin等［40］納入128例平均BMI為21.4的結核病患者進行研究，發現PG-SGA平均評分為5.2分，且PG-SGA評分高的患者病亡風險較低評分患者高1.142倍，認為PG-SGA評分是預測患者死亡結局的獨立影響因素。PG-SGA 優勢在于它是一種連續測量方法，能夠對患者的營養狀況進行多層次分析。多項研究表明，PG-SGA 能夠預測患者臨床結局，但它評分條目較為復雜和難以理解，對于評分者的要求更高［41］。

4.全球領導人營養不良倡議標準（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）：關于營養不良診斷標準一直存在爭議，2016年由部分全球臨床營養學會組成的工作組經過討論形成了GLIM 標準。分為兩個部分：第一部分為診斷標準，分為表型標準（BMI降低和肌肉減少）和病因標準（攝食減少或消化吸收障礙、炎癥或疾病負擔），并認為至少具備1個表型標準和1個病因標準才能診斷為營養不良；第二部分是根據表型標準將營養不良分級為1級（中度營養不良）和2級（重度營養不良）［42］。GLIM 標準在我國的應用具有一定局限，中華醫學會腸內腸外營養學分會在關于GLIM 標準的專家共識中提到，使用GLIM 前需要先使用本國經過驗證的營養風險篩查工具如NRS 2002對患者進行營養篩查［43］，且有研究發現，在使用GLIM 進行營養評估前是否需要進行NRS 2002篩查，兩者診斷陽性率差異有統計學意義［44-45］。另外，GLIM 標準的應用局限還在于肌肉減少指標無明確參考標準。因此，GLIM 作為新的營養不良診斷國際共識出現，雖引起了眾多研究者的重視，且在一篇荷蘭學者的系統綜述中也被建議作為結核病營養不良新的評估標準，但還需時間和大量研究來驗證［46］。

五、小結

營養支持是結核病治療的基礎，是結核病預防和治療的重要措施。結核病病程長，治療時間長，給予患者恰當的營養支持，準確有效的營養篩查和評估是關鍵步驟。目前，臨床在結核病患者中應用的多種篩查和評估工具都各有其優缺點：MUST適用于所有成人，但更推薦應用于社區環境；MNA更適用于老年人（≥65歲）；NRS 2002適用于18～90歲成年人，但它的主要作用是識別患者營養風險，而不是對現有營養狀況進行評估；SGA 和PG-SGA 是評估結核病營養狀況和預后的有效指標之一，但SGA 部分條目具有主觀性和需要醫生進行臨床檢查，而PG-SAG 評分方法較為復雜。患者的營養狀況隨著治療、飲食等因素發生動態變化，但對于結核病營養評估的時間點在各研究中并沒有明確規定，特別是對于手術患者而言，因此，營養評估的時間節點也是一個值得討論的熱題。綜上，在臨床對結核病患者進行營養篩查和評估時，應根據實際情況選擇合適的工具。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻劉曉童：起草和修改文章；王安素、蔣中艷和婁義姣：指導專業性知識；高奉瓊和馮加義：支持性貢獻；夏同霞：對文章知識性內容進行審閱