帶線錨釘與可吸收縫線重建喙鎖韌帶聯合鎖骨鉤鋼板治療陳舊性肩鎖關節脫位的臨床療效

劉金海

（武威市人民醫院創傷中心，甘肅 武威，733000）

肩鎖關節屬于微動關節，若治療不當，易出現并發癥，如肩鎖關節疼痛、關節不穩、關節活動受限、肩鎖關節退變和創傷性關節炎等，使肩關節功能恢復受限[1-2]。肘部、腕部受到暴力作用如墜落等易導致肩峰上移，肩峰、肩袖骨折，但喙鎖韌帶仍能保持正常[3-4]。陳舊性肩鎖關節脫位者多表現為患肢上抬時間短、無力及容易疲乏等[5]。由于肩鎖關節特殊的解剖形態，臨床治療較為困難[6-7]。目前國內治療肩鎖關節脫位通常采取鎖骨鉤鋼板固定、克氏針張力帶固定及鎖骨遠端鎖釘鋼板固定[8-9]，以上方式均存在局限性，無法達到滿意的臨床療效。目前發展趨勢主要是在微創技術指導下喙鎖韌帶重建結合鋼板固定，臨床效果較好，但年齡超過60 歲的老年人常合并骨質疏松，術后容易出現遠端松動拔釘現象，對此如何選擇更為合適的方式來解決此問題，目前相關報道較少。因此，本研究探究了肩鎖關節損傷與修復的力學機制，運用縫合錨釘和可吸收縫線修復重建喙鎖韌帶治療陳舊性肩鎖關節脫位，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究，選擇2020 年10 月～2022 年2 月武威市人民醫院收治的陳舊性肩鎖關節脫位患者60 例，按照內固定方式不同分為觀察組（喙鎖韌帶重建聯合鎖骨鉤鋼板）和對照組（單純肩鎖關節清理固定術），各30 例。其中觀察組男性17 例，女性13 例；年齡61～72 歲，平均年齡（66.78±6.54）歲；左側脫位16 例，右側脫位14 例；RockwoodⅢ型21 例，Ⅳ型9 例；致傷原因：10 例重物砸傷，8 例意外摔傷，12 例交通事故。對照組男性16 例，女性14 例；年齡62～75 歲，平均年齡（67.31±6.72）歲；左側脫位14 例，右側脫位16 例；Rockwood Ⅲ型23 例，Ⅳ型7 例；致傷原因：11例重物砸傷，5 例意外摔傷，14 例交通事故。兩組性別、年齡、脫位部位、Rockwood 分型，致傷原因等對比，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書，并獲得武威市人民醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡＞60 歲；②查體見肩部疼痛不適，且呈持續性發作，鎖骨外側端高聳畸形，肩關節外展上舉不同程度受限，經X 線片確診，陳舊損傷（傷后至手術時間＞14 d）；③鎖骨遠端骨折；④有手術指征。

排除標準：①合并其他先天性損傷者；②喙突異常者；③嚴重感染者；④合并脛骨平臺骨折者；⑤合并精神類疾病或障礙者。

1.3 方法

術前準備：檢查患者血常規、電解質、凝血功能、肝腎功能等常規指標及術前9 項（乙肝五項、丙肝、甲肝、艾滋病、梅毒），并根據患者基礎疾病進行相關檢查，X 線片正位檢查雙側肩關節損傷情況，術前4 h 禁飲，8 h 禁食，術前30 min 預防性應用抗生素。

對照組：給予單純肩鎖關節清理固定術。采用臂叢神經麻醉或者全身麻醉，取“沙灘椅”體位，肩部（患側）墊高，消毒（碘伏）肩關節手術區域，鋪蓋無菌巾，將患肢前臂未消毒部分用無菌巾包裹并綁扎繃帶，使用酒精將手術區域脫碘，沿鎖骨遠端向肩峰端做4 cm 左右切口，逐層分開剝離骨膜，肩鎖關節位置暴露，清除病變的關節軟骨盤和瘢痕組織，復位肩鎖關節，將直徑約2.5 mm 的克氏針穿進肩峰經肩鎖關節到達鎖骨維持復位，用骨膜和三角肌縫合加強殘余肩鎖韌帶和關節囊的功能，清洗傷口，逐層縫合，采用無菌敷料包扎固定。

觀察組：麻醉、手術體位、消毒鋪巾等步驟同前，鎖骨遠端做4 cm 左右弧形切口，剝離鎖骨遠端三角肌附著點，充分顯露骨折斷端及喙突，將骨折擠壓復位，用克氏針臨時固定，在喙突肩部后方擰入1 枚帶線錨釘，修復喙鎖韌帶，隨后結合鎖骨鉤鋼板固定骨折，沖洗創面，縫合，包扎并固定。

術后處理：術后72 h 應用抗生素預防感染，患肩術后3 d無痛（冷敷及鎮痛藥物）進行下鐘擺運動，患肩術后2 周根據疼痛耐受能力進行被動外展活動，術后3 周主動上舉及外展，術后4 周繼續頸腕手托懸吊保護，術后6～8 周適量進行抗阻力運動，根據復查X 片情況負重。

1.4 觀察指標

對比3 個月后兩組手術療效：X 線見肩鎖關節間隙≥8 mm，有肩痛或夜間痛，肩關節活動明顯受限，上肢肌力≤3 級，即為差；X 線見肩鎖關節間隙≤7 mm 且＞4 mm，肩關節活動輕度受限或活動時有微痛，上肢肌力≥4 級，即為良好；X 線見肩鎖關節間隙≤4 mm，患者肩部活動自如，上肢肌力正常，無疼痛感，即為優[10]。優良率=（優+良好）例數/總例數×100%。

對比兩組手術時間和術后恢復情況：包括骨折愈合時間、關節活動恢復時間及并發癥（克氏針過早滑脫，切口裂開，切口感染）發生情況。并發癥發生率=（克氏針過早滑脫+切口裂開+切口感染）例數/總例數×100%。

對比兩組術后3 個月肩關節功能Constant-Murley 評分：日常生活活動為20 分，疼痛為15 分，主要活動范圍為40 分，三角肌力量為25 分，滿分為100 分，分數越高功能恢復越好。

對比兩組視覺模擬評分（VAS）：分值0～10 分，分值越高，疼痛程度越強烈。

對比兩組喙鎖間距（CCD）：在肩關節正位片測量鎖骨下平面和喙突上平面的垂直距離。

對比兩組肩鎖間隙（ACD）：在肩關節正位片測量肩峰內側皮質中心和鎖骨外側緣皮質中心的距離。

1.5 統計學分析

應用SPSS 22.0 軟件進行統計學處理，數據檢驗后符合正態分布，計量資料（手術時間、骨折愈合時間、關節活動恢復時間、VAS 評分等）以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術療效比較

觀察組優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術療效比較 [n（%）]

2.2 兩組手術時間及術后恢復情況比較

觀察組手術時間長于對照組，骨折愈合時間、關節活動恢復時間和并發癥發生率均顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術時間及術后恢復情況比較 [（）/n（%）]

表2 兩組手術時間及術后恢復情況比較 [（）/n（%）]

2.3 兩組Constant-Murley 評分、VAS 評分、CCD 和ACD 值比較

治療后，兩組Constant-Murley 評分、VAS 評分、CCD 和ACD 值與治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；且觀察組Constant-Murley 評分顯著大于對照組，VAS 評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組CCD 和ACD比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組Constant-Murley 評分、VAS 評分、CCD 和ACD 值比較 （）

表3 兩組Constant-Murley 評分、VAS 評分、CCD 和ACD 值比較 （）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

3 討論

肩鎖關節脫位較多出現在肩部運動損傷中，喙鎖韌帶、喙肩韌帶以及肩鎖韌帶等是肩鎖關節相關的韌帶，其關節囊較薄，上述韌帶維持關節的穩定性，但骨性結構穩定性較弱[11-12]。因而肩鎖韌帶在發生脫位時最先受損，其次是喙鎖韌帶，然后是肌筋膜及外周肌肉等[13]。急診救治時被忽略、保守治療不恰當等因素與陳舊性肩鎖關節脫位有關[14]。陳舊性脫位患者復發關節畸形需較為復雜的手術治療，這是該類患者在去除外固定之后的常見情況。近年來隨著對肩鎖關節生物力學及解剖學研究的深入，其治療方法以手術治療為主，但是如何選擇手術方法以及選取合適的內固定材料對疾病的預后意義重大[15-17]。肩鎖關節脫位的治療要求：①肩鎖關節動態及靜態結構穩定，肩鎖關節水平和縱向方向穩定性重建；②有提供足夠的力學環境支持韌帶的修復，直至韌帶完全愈合。如能達到上述治療要求，肩關節功能均可獲得較好恢復。

徹底清除肩鎖關節內的碎裂軟骨盤和瘢痕組織可有效復位鎖骨關節[18]。鎖骨鉤鋼板固定力度強，患者脫位的鎖骨能牢固固定，有利于術后脫節部位軟組織和韌帶愈合，快速恢復肩關節活動功能[19]。本研究觀察組優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明喙鎖韌帶重建聯合鎖骨鉤鋼板治療陳舊性肩鎖關節脫位效果優于單純肩鎖關節清理固定術，這可能是由于喙鎖韌帶未能及時整復，從而影響了關節功能。本研究中觀察組手術時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），這是由于觀察組較對照組手術更為復雜，手術時間相應延長。對照組患者固定所用的克氏針距皮下較近，尖端較為突出，影響患者側臥位休息，術后1～2 個月需移去[20]。觀察組帶線錨釘可修復喙鎖韌帶，可吸收縫線可分擔負載，維持肩鎖關節復位，聯合鉤鋼板可有效復位肩鎖關節脫位。本研究中觀察組骨折愈合時間、關節活動恢復時間和并發癥發生率均顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。充分說明了重建喙鎖韌帶聯合鎖骨鉤鋼板有利于陳舊性肩鎖關節脫位患者骨折愈合，減少并發癥，盡早恢復關節活動。此外，本研究中觀察組Constant-Murley 評分顯著大于對照組，VAS 評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明喙鎖韌帶重建聯合鎖骨鉤鋼板治療可改善肩關節功能，減輕疼痛方面效果。本研究中兩組CCD 和ACD比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。提示縫線和鉤鋼板不會導致切割應力產生，未破壞肩鎖關節面，與肩鎖關節生理功能相符。但本研究選取樣本量有限，結果可能存在一定的偏倚，尚待后期開展大樣本研究驗證聯合治療對陳舊性肩鎖關節脫位的影響。

綜上所述，帶線錨釘與可吸收縫線重建喙鎖韌帶聯合鎖骨鉤鋼板治療陳舊性肩鎖關節脫位效果顯著，可有效促進骨折愈合、盡早恢復肩關節功能，減輕疼痛，且并發癥少，值得臨床應用。