團體心理支持聯合持續質量改進對耐多藥結核病患者生活質量的影響

張睿

（吉林市結核病醫院護理部，吉林 吉林，132506）

全球十大致死病種之一結核?。═B）長期位列傳染病病死率之首。耐多藥結核?。∕DR-TB）是指至少同時對兩種抗結核藥物利福平和異煙肼產生耐藥的結核病。與普通TB患者相比，MDR-TB 患者具有治療效果更差、帶菌時間更長、病程更長、治療難度更大、傳染性更強、醫療費用更高等特點[1]。我國MDR-TB 患者數居全球第2 位。隨著結核病的不規范治療，全球結核病的防控形式日趨嚴重，導致治療失敗、病情復發、產生耐藥結核等不良后果，嚴重影響了人民群眾的身心健康[2]。MDR-TB 患者因擔心治療效果常常會出現抑郁、焦慮等不良情緒，影響患者的心理與身體健康[3-4]。因此，需采取適當的護理干預措施，對患者的不良情緒予以改善，提高治療效果。持續質量改進是臨床常用的護理質量管理方法，以全面質量管理為基礎，加入過程環節的質量控制內容，目的在于使患者獲得優質、高效的臨床護理服務，最終保障其療效及預后。團體心理支持是將心理治療同時應用于一組人中，通過他們之間的相互影響從而達到治療目的一種心理療法。研究顯示，團體心理支持可降低MDR-TB 患者抑郁癥狀水平[5]。為此本研究將團體心理支持與持續質量改進聯合應用于MDR-TB患者，探討該護理方式對其生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月～2021 年7 月在吉林市結核病醫院就診的120 例MDR-TB 患者作為研究對象，采用隨機數表法分為對照組和觀察組，每組60 例。觀察組中，男33 例，女27例；年齡20～60 歲，平均年齡（42.48±8.25）歲；初診43 例，復診17 例；大專及以上18 例，高中及中專17 例，初中及以下25 例。對照組中，男34 例，女26 例；年齡21～59 歲，平均年齡（43.11±8.12）歲；初診40 例，復診20 例；大專及以上16 例，高中及中專22 例，初中及以下22 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬充分了解研究相關內容后，自愿簽署知情同意書。本研究已獲得吉林市結核病醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡≥18 歲；②符合耐藥結核病化學治療指南（2019 年簡版）中的耐藥肺結核疾病診斷標準[6]；③接受抗結核藥物治療；④結核分枝桿菌檢查陽性；⑤患者意識清楚，有正常的語言溝通能力；⑥吉林市常住人口。

排除標準：①臨床資料不全者；②有精神類疾病者；③患有嚴重肝、腎、心等重要器官疾病者；④有基礎疾病或感染性疾病者；⑤結核藥物過敏者。

1.3 方法

所有患者均經以下治療：口服鹽酸左氧氟沙星片（生產企業：廣東羅浮山國藥股份有限公司，國藥準字H20067602，規格：0.1 g×12 片/盒）0.6 g/次，1 次/d；口服吡嗪酰胺片（生產企業：沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H21022354，規格：0.25 g×100 片）0.5 g/次，3 次/d；口服丙硫異煙胺片（生產企業：山西省太原晉陽制藥廠，國藥準字H14022093，規格：0.1 g）0.3 g/次，3 次/d；口服對氨基水楊酸異煙肼片（生產企業：遼寧康博士制藥有限公司，國藥準字H21023105，規格：0.1 g×100 片）2.0 g/次，4 次/d；肌肉注射硫酸阿米卡星注射液（生產企業：成都市海通藥業有限公司，國藥準字H51021246，規格：2 mL×10 支/盒）0.4 mL/次，1 次/d。

對照組患者給予持續質量改進護理：護理管理小組由護士長及相關護理人員（工齡≥5 年且有一定的管理水平）組建，培訓持續質量改進內容，考核與評價小組成員。評估不同患者護理需求，持續質量改進方案和流程擬訂如下：以小組為單位展開針對患者的實際護理，以情景模擬、分層培訓形式展開，討論及學習日常護理工作中存在的問題并提出解決方案；結合患者對醫護人員提出的意見，由管理小組定期組織召開全體護理人員大會，剖析并針對性解決患者提出的問題，及時疏導患者負性情緒；制訂健康管理檔案，并進行適宜調整；督促患者堅持服藥，及時對其心理疏導，幫助其樹立信心，提高治療依從性，確保療效最大化。

觀察組患者在對照組基礎上給予團體心理支持護理：采取方式包括講解、討論、角色扮演、現身說法等，鼓勵小組成員參與整個活動。每5 人組成一個團體，由經過心理培訓的1 名主管護師、2 名護士組成團體心理支持小組，開展團體輔導與支持，1 h/次，每次活動有1 個主題，共設計8 次活動。在心理支持治療活動中鼓勵患者相互支持，為患者提供安全舒適的環境，為其繼發、完善社會心理支持系統作用。8 次活動主題分別為：①介紹MDR-TB 流行、發生、發展及轉歸的相關知識，講解團體活動的大致流程；②設計一些游戲，活躍小組氣氛，建立和諧關系，使患者之間互相認識，建立小組成員間的信任感，患者依次自我介紹并說出目前最困擾的心理問題，與團隊成員制訂共同團隊契約，確定團體目標；③認識抑郁癥狀，學會情緒表達，引導患者主動分享患病和治療經歷，包括患病對自己和家人生活的影響，生病后的經歷，引起團體患者共鳴，使其接受自己患病事實，使患者被接納和有歸屬感；④通過患者彼此的反思和觀察，引導其壓力的宣泄和釋放，讓患者自省，提出改進策略；⑤提高小組成員溝通能力和人際交往技巧，使團體成員彼此熟悉和信任，形成凝聚力；⑥識別并糾正患者錯誤認知，鼓勵成員對所學的認知療法進行實踐；⑦同伴中適應較好患者現身說法，對治療的心理體會和解決問題方法進行分享；⑧肯定小組成員的成長和改變，分享與總結活動感受，分享彼此對于未來生活的希冀，治療人員同時心理支持患者。所有患者均隨訪1 年。

1.4 觀察指標

①依從性：采用Morisky Green 測評表測定患者依從性，回答8 個問題[7]。滿分為8 分，得分＜6 分為依從性差，得分6～8 分為依從性中等，得分8 分為依從性好。總依從率=（依從性中等+依從性好）例數/總例數×100%。

②病灶吸收有效率：明顯吸收：胸部CT 顯示肺內病灶涉及層面較護理前比較減少≥1/2，病灶最大層面較護理前比較吸收≥1/2，且其他病灶同比吸收及（或）不張的肺組織完全復張；吸收：胸部CT 顯示肺內病灶涉及層面較護理前比較減少＜1/2，病灶最大層面較護理前比較吸收＜1/2，且其他病灶同比吸收及（或）不張的肺組織部分復張；不變：胸部CT 顯示肺內病灶涉及層面及病灶大小均無明顯變化；惡化：病變涉及層面增加，病灶擴大或播散。病灶吸收有效率=（明顯吸收+吸收）例數/總例數×100%。

③耐藥結核病知識掌握率：采用吉林市結核病醫院自制評價表評估，一共40 個問題，滿分40 分，＜30 分為未掌握，30～34 分為基本掌握，≥35 分為掌握?？傉莆章?（掌握+基本掌握）例數/總例數×100%。

④護理滿意度：采用吉林市結核病醫院自制的滿意度調查表評估，滿分100 分；非常滿意總分＞80 分；滿意總分為60～80 分；＜60 分為不滿意?？倽M意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。

⑤心理評分：焦慮情緒采用焦慮自評量表（SAS）應用4級評分法，有20 個條目，分界值為50 分，50～59 分為輕度焦慮；60～69 分為中度焦慮；＞69 分為重度焦慮。抑郁情緒采用抑郁自評量表（SDS）按照4 級評分，分界值為53 分，53～62 分為輕度抑郁；63～72 分為中度抑郁；＞73 分為重度抑郁。評分越高焦慮、抑郁情緒越嚴重。

⑥生活質量：采用結核患者生存質量測定量表（QLI-TB）評估，量表分為軀體功能、心理功能、社會功能、治療4 個維度，每個條目5 個等級，每條目1～5 分，評分越高生活質量越好[8]。

1.5 統計學分析

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行處理，計數資料（總依從率和病灶吸收有效率、耐藥結核知識掌握率、護理滿意度）采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗；計量資料（SAS 評分和SDS評分、QLICD-PT 各維度評分）以（）表示，進行t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者依從性和病灶吸收有效率比較

觀察組總依從率和病灶吸收有效率均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者耐藥結核病知識掌握率比較

觀察組耐藥結核知識掌握率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者耐藥結核病知識掌握率比較 [n（%）]

2.3 兩組患者護理滿意度比較

觀察組護理滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護理滿意度比較 [n（%）]

2.4 兩組患者心理評分比較

護理前，兩組SAS 評分和SDS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，觀察組SAS 評分和SDS 評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者心理評分比較 （，分）

表4 兩組患者心理評分比較 （，分）

注：與同組護理前比較，*P＜0.05。

2.5 兩組患者生活質量評分比較

護理前，兩組QLI-TB 各維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組QLI-TB 各維度評分均顯著高于護理前，且觀察組QLI-TB 各維度評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者生活質量評分比較 （，分）

表5 兩組患者生活質量評分比較 （，分）

3 討論

據統計，我國MTB 整體耐藥率已超過42%，耐藥結核患者人數一直居高不下，這成為我國結核病防控工作的棘手問題[9]。耐藥結核不僅使患者的身體及心理遭受巨大的痛苦，甚至加重了社會的經濟負擔[10]。研究顯示，在治療過程中耐藥肺結核患者未遵醫囑治療容易導致耐多藥，若患者嚴格遵醫囑全程規律服藥，治愈率和生活質量將有效提高[11]?？紤]到費用原因和醫療資源的稀缺，耐藥結核患者住院的時間一般為15～30 d，這意味著患者的治療主要在家庭或社區進行。但由于MDR-TB 具有傳染性強、治療方案復雜、療效差、經濟負擔重等特點，出院后患者常由于不同原因，如負性情緒嚴重、治療知識缺乏、社會支持薄弱等導致治療依從性差，進而加重患者的病情，耐藥結核患者不僅要面對疾病的折磨，而且要遭受親戚朋友及社會的冷漠，對患者的工作、生活及學習等方面產生負面影響，導致生活質量下降[12-13]。我國結核病流調結果發現TB 患者規律治療率僅為59.3%，而MDR-TB患者規律治療率更低[14-15]。研究表明，耐藥肺結核患者治療過程中的軀體癥狀、心理健康狀況及社會支持水平等方面較非耐藥患者差[16]。因此，加強耐藥肺結核患者出院后為期6個月的強化期治療管理對結核病的防控工作顯得尤為重要。

常規的結核病健康教育只是告知患者治療的重要性，忽視了耐藥肺結核疾病的特殊性，不能滿足患者不同疾病階段的需求，從而降低了患者的治愈率和生活質量[17]。團體心理支持通過組員間相互影響的心理療法互相支持，更加注意患者的情緒管理，治療依從性提高，達到治療效果[18-19]。本研究中觀察組總依從率和病灶吸收有效率均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組耐藥結核知識掌握率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。可見團體心理支持聯合持續質量改進相較于單一持續質量改進更能提高患者依從性，患者對疾病知識掌握程度更好，恢復較快。本研究中，觀察組護理滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組SAS 評分和SDS 評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示團體心理支持聯合持續質量改進改善患者焦慮抑郁水平效果更為明顯，患者滿意度更高。本研究中，護理后兩組QLI-TB 各維度評分均顯著高于護理前，且觀察組QLI-TB 各維度評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明團體心理支持聯合持續質量改進可有效提高患者生活質量，原因可能是團體心理支持可減輕患者羞恥感，改善心理狀況，通過與團體其他成員互動學習，改善與他人關系，使其更好地適應生活，提高生活質量，這與賈彥梅[20]研究結果一致。本研究僅選取來自同一家醫院的耐藥結核患者作為研究對象，樣本量較小且代表性不夠，本研究團隊今后將開展大樣本、多中心研究以進一步印證干預效果。

綜上所述，團體心理支持聯合持續質量改進可有效提高MDR-TB 患者依從性，改善負性情緒，提高生活質量，患者滿意度較好，值得臨床應用。