結構化教育對血液透析患者動靜脈內瘺自我護理行為的影響研究

楊科花 沈嫻 張瑜 沈婷

（楊浦區市東醫院血透室，上海，200433）

終末期腎病指的是各個慢性腎臟疾病的終末階段，終末期腎病一般早期癥狀不明顯，發展到一定階段后隨著患者腎功能進行性下降，體內毒素不斷積累，最終導致尿毒癥，對患者的生活質量造成嚴重影響。臨床治療終末期腎病患者一般采取維持性血液透析。高通量血液透析由于具備吸附、彌散和對流的作用，能夠良好清除分子物質[1-3]。

臨床諸多學者一致認為動靜脈內瘺是維持性血液透析最佳的血管通路，其功能與透析充分性直接相關，而動靜脈內瘺功能的大小主要取決于患者自身的自我護理能力。研究發現，由于患者缺乏動靜脈內瘺感染的預防認知以及自我評估，極易在治療期間發生不必要的不良反應，對療效與預后帶來影響[4]。結構化教育一般是依據患者心理需求以及治療進展，與教育背景相結合，篩選重點教育內容，全面開展綜合教育。結構化教育可根據患者需求不同與文化水平做出相應調整，教育內容更加全面、靈活，能夠實施小組教育或“一對一”教育，連續性地為患者提供教育評估，使其形成良好的自我管理意識，提高患者的透析效果。故此，本研究旨在探討血液透析患者開展結構化教育對動靜脈內瘺自我護理行為的影響，闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市楊浦區市東醫院2020 年1 月～2021 年12月收治的120 例血液透析自體內瘺患者，兩組基線資料對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。所有患者及其家屬知曉本研究開展目的，自愿參加并簽署知情同意書；本研究已經上海市楊浦區市東醫院醫學倫理委員會批準同意。

表1 兩組基本資料對比 [（）/n（%）]

表1 兩組基本資料對比 [（）/n（%）]

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合中國血液透析用血管通路專家共識[5]中的相關標準；②年齡35～65 歲，患者意識清晰，可配合護理人員開展各項治療與護理工作，護患之間可進行基本的溝通交流；③血液透析1～3 年；④內瘺震顫良好，無紅、痛，無凝血功能障礙者；⑤伴有骨代謝及礦物質異常。

排除標準：①近期開展手術治療或其他藥物治療者；②合并惡性腫瘤、感染或傳染、腦血管疾病、消化道出血等疾病患者；③意識煩躁者，精神疾病、癡呆史、認知障礙及嚴重器質性疾病者；④休克或病情危重者；⑤嚴重營養不良者；⑥研究中途退出者。

1.3 方法

對參照組實施常規護理，措施如下：嚴格掌握血液透析適應證，保障無菌操作，建立靜脈通道，保護血管；監測患者生命體征，記錄各項參數，觀察患者體質量變化情況，注意觀察穿刺部位有無出血，記錄24 h 出入量；及時開展健康宣教，告知患者疾病相關知識以及透析治療注意事項，做好患者及其家屬的心理疏導工作，鼓勵患者家屬積極參與到心理護理中，幫助患者緩解或消除緊張與恐懼情緒，告知患者低鹽低脂飲食，加強營養，戒煙戒酒。

干預組在參照組常規護理措施基礎上，開展結構化健康教育，主要護理內容涵蓋以下幾點：（1）組建護理團隊：由透析室主任醫師、護士長、護士組建護理小組，通過查閱文獻，評價患者動靜脈內瘺自我管理行為評價量表的6 個評價維度（用藥、日常生活起居、情緒、健康教育、飲食指導、心理指導）與血液透析患者動靜脈內瘺相關基礎知識及并發癥的了解程度，由小組成員在通過結構化健康教育培訓于討論后為患者制訂相關護理計劃與服務內容。（2）結構化教育路徑的實施：護理人員在收集患者基本資料后，通過發放問卷調查方式了解患者對自我管理心理，評估其相關知識掌握情況，明確患者現存問題，分析問題存在原因，基于該基礎實施重點教育，隨后與患者家屬聯合護理計劃予以相應干預，對患者予以一對一教學，教學時長共4 h，預期在2 周內完成，教學1 h/次，具體時間可結合實際情況作出靈活調整。主要教學內容涵蓋以下幾點：①疾病與用藥知識，如疾病定義、類型、不同類型的疾病發生原因，早期癥狀，早期診斷方法與預防措施，常用藥物作用、不良反應與相關注意事項。②指導健康生活，如正確的開展運動及休息，戒煙酒，為患者普及相關危險因素與如何管理危險因素，護理人員依據不同指標與習慣，為其制訂針對性的護理方案，囑患者在首次治療中注意控制鉀、磷以及水分的攝入，確保患者及其家屬能夠掌握日常主食中所含成分，根據食譜調整飲食中鉀、磷、水分、蛋白質含量，確保患者在每日攝入足夠量的同時，避免飲食出現偏差。③心理指導：掌握其文化程度與既往病史，結合患者實際病情，通過健康宣傳手冊的發放或口頭宣教等方式為患者及其家屬普及治療與自我護理的重要性以及詳細流程、相關注意事項；并時刻掌握患者存在的各種問題，保持耐心，采用通俗易懂的話語積極主動與患者及其家屬進行交流溝通，消除其焦慮與恐懼情緒，引導其能夠積極配合護理人員開展各項治療。④自我護理及康復指導：護理人員在患者治療期間，需告知其禁止抓撓內瘺或使用內瘺一側肢體提舉重物，在睡覺時避免壓迫內瘺肢體；同時在患者治療后應對穿刺部位進行適當按壓，避免來回揉搓，對局部穿刺點進行持續性壓迫15～20 min，對于需要開展高滲液治療與測量血壓以及抽血等干預措施者，應當避免在造瘺肢體開展上述措施；另引導患者治療期間適當開展內瘺鍛煉，告知患者及其家屬在造瘺術后1 周穿刺部位未出現滲血以及感染癥狀下，可指導患者手握橡皮圈，按照由少到多的方式增加手握次數。對于內瘺血流量較少者，可用紅外線燈照[6]。

1.4 觀察指標

采用動靜脈內瘺自我護理行為量表（scale of assessment of self-care behav-iors with arteriovenous fistula in hemodialysis，ASBHD-AVF）[7]評價兩組護理前后自我護理行為情況，主要包括動靜脈內瘺并發癥預防與癥狀體征管理兩方面，總分80 分，評分與護理行為呈正比。

根據健康調查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）[8]評價兩組生活質量，量表包括社會功能、角色功能、情緒功能以及軀體功能等，每個項目滿分為100 分，評分結果與護理效果呈正相關。

比較兩組內瘺閉塞、假性動脈瘤、內瘺狹窄、血流不足等并發癥發生率。并發癥發生率=（內瘺閉塞+假性動脈瘤+內瘺狹窄+血流不足）例數/總例數×100%

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計軟件對所得數據進行分析處理，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，比較采用t檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組ASBHD-AVF 評分對比

護理前，兩組ASBHD-AVF 評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，干預組ASBHD-AVF 評分比參照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組ASBHD-AVF 評分對比 （，分）

表2 兩組ASBHD-AVF 評分對比 （，分）

注：與同組護理前比較，*P＜0.05。

2.2 兩組SF-36 評分對比

護理前，兩組SF-36 評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，干預組SF-36 評分比參照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組SF-36 評分對比 （，分）

表3 兩組SF-36 評分對比 （，分）

注：與同組護理前比較，*P＜0.05。

2.3 兩組并發癥發生率對比

干預組并發癥發生率低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥發生率對比 [n（%）]

3 討論

血液透析通過擴散、移除體內各種有害以及多余的代謝廢物，達到血液凈化、糾正水電解質及酸堿平衡的目的[9]。隨著臨床不斷研究與進步，血液透析治療技術得到逐漸完善，被臨床廣泛應用，在治療腎臟疾病終末期中效果顯著，能夠極大程度提高患者生存時間與存活率[10]。臨床血液透析患者的首選通路是動靜脈內瘺，在關注患者病情變化的同時，應當同時做好血管通路護理的健康教育，通過發展和建立有關動靜脈內瘺自我護理行為來維持最佳的動靜脈內瘺功能與狀態[11]。

自我護理能力主要指患者自身開展的自我照顧能力或自我護理活動，個人需負責自身的自我護理結果，開展必要的健康教育是為了能夠幫助患者提升自我護理能力，以此提升其日常生活質量[12-13]。研究表明，血液透析患者的自我護理能力好壞直接關系其病情進展與恢復[14]。結構化健康教育是結合不同理論，并以患者為中心，將互動、說教等形式相結合實施各層次的健康教育，不同于常規健康教育，護理范圍較廣，能夠全面滿足患者的需求，提升其對疾病的了解程度。結構化教育在實施過程中，通過評估與調整教育方式，充分滿足患者及其家屬的需求，調動其積極性與主動性，通過疾病知識的普及，能夠促使患者切實體會到將知識運用于生活中的感受，以便于其在今后的生活中更好地護理內瘺[15-16]。本研究結果表明，干預組ASBHD-AVF 評分比參照組高，SF-36評分比參照組高，并發癥發生率低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。由此證實，對血液透析患者實施結構化健康教育，能夠顯著提升其生活質量與自我護理能力，為預后恢復提供幫助。分析原因可能在于，護理人員通過根據患者不同心理需求與治療需求，有針對性、有目的性地實施健康教育，結合患者教育程度與文化背景，篩選重點教育內容，將內瘺有關知識通過講座以及口頭宣教等方式普及于患者及其家屬，能夠極大程度提升其對治療以及內瘺的相關護理知識，提高患者相關知識掌握水平[17-18]。此外，血液透析患者治療期間極易出現情緒低落與依從性較差等現象，而通過健康教育的開展，能夠引導患者樹立正確的治療信心，降低其不良情緒，改善其情緒處理能力[19-20]。

綜上所述，血液透析患者動靜脈內瘺開展結構化教育效果確切可行，不僅能夠提高患者自我護理能力，還能夠改善其生活質量，降低并發癥發生率，在臨床中具有較廣泛的應用，且應用價值較高。