鼻膽管引流與T管引流術聯合膽總管探查術治療老年膽總管結石的效果對比

李晨曦，孫和平，吳建國，郭定剛,邵恩慧,葉紅柔

1.浙江中醫藥大學附屬醫院，a 外一科,b 消化內科，溫嶺 317500；2.溫嶺市中醫院外一科

膽囊結石是人群中較為高發的肝膽外科疾病，數據調查顯示，膽囊結石的人群發病率不低于7%，而罹患膽囊結石的患者人群中，又有不低于10%的比例同時合并有膽總管結石[1-3]。膽囊結石一般以膽固醇結石為主，而膽總管結石的形成多同寄生蟲，膽管感染或膽汁淤積等有關，多出現在膽總管的中下部[4]。在結石增多的情況下，膽總管出現擴張以及結石的移動，使病變累及到肝總管。目前認為患者大多先罹患膽囊結石，之后膽囊結石掉落進入膽管之后，形成膽總管結石[5-6]。患者常具有腹部疼痛，肝功能異常等，若不及時治療，可誘發全身毒性反應，休克甚至出現生命危險。手術治療被認為是治療該種結石的有效方法。在微創外科技術得到長足發展的當下，膽囊結石合并膽總管結石的手術方法更加成熟以及多樣化[7]。腹腔鏡下的膽囊摘除手術，腹腔鏡下膽總管探查取石等均是較為主流的手術方式。腹腔鏡下膽總管探查取石聯合T管引流是十分經典的方法，但術后所留置的T管會導致多種并發癥的出現，對患者術后的恢復造成一定的影響[8-9]。對于該種術式的改善也一直是關注的焦點。研究[10-11]認為，在腹腔內順行放置鼻膽管引流可有效提升治療效果以及術后恢復效果，但該種方法對于老年患者人群的療效尚缺乏充分的證據。本研究選擇接受治療的膽囊結石合并膽總管結石的老年患者作為研究對象，旨在比較鼻膽管引流與T管引流術聯合膽總管探查術治療該類患者的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年2月至2020年1月在浙江中醫藥大學附屬醫院接受手術治療的膽囊結石合并膽總管結石的老年患者82例。按照隨機數字表法分為對照組以及觀察組(均為41例)，2組一般數據資料具有良好的可比性(P>0.05)，見表1。

表1 2組膽囊結石合并膽總管結石老年患者一般臨床資料的比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①臨床表現、影像學檢查等確診為膽囊結石合并膽總管結石，且膽總管結石數量不足5個，膽總管直徑大于8 mm，住院行腹腔鏡下微創手術治療；②患者年齡大于60周歲；③依據本研究的方案進行分組治療，具有所使用手術方法的適應證，可提供較為完整的數據；④美國麻醉醫師協會(ASA)分級≤Ⅲ級。排除標準：①合并具有復雜肝內膽管結石，重度梗阻性黃疸等嚴重肝膽疾病，不適宜接受本研究的治療方案；②合并具有身體內其他系統的疾病等，干擾本研究的治療方法；③因精神問題或認知障礙等無法正常交流或具有吸毒、藥物依賴情況；④具有視聽功能障礙或拒絕接受研究提供的治療方案。本研究方案通過浙江中醫藥大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.3 治療方法 2組患者均進行腹腔鏡下取石手術，具體如下[12]：首先給予患者全身麻醉后的氣管插管，依據常規四孔法的膽囊摘除手術進行Trocar穿刺，依據操作規程將膽囊三角游離，并逐步膽囊管以及膽囊動脈，對膽囊動脈游離后夾閉。暫不將膽囊管切斷，便于牽拉以及暴露膽總管，在距離膽總管0.5 cm處將膽囊管夾閉，防止膽囊結石掉入膽總管。用頭皮針穿刺膽總管，將膽汁抽出后明確膽總管情況，之后將膽總管前壁縱向剪開1～1.5 cm，在劍突下的Trocar放入膽道鏡，緩慢注入0.9%氯化鈉注射溶液，對膽總管進行探查并進行取石操作。使用網籃將結石取出，若結石體積較大，則使用液電壓碎結石之后，利用網籃取出。結石取出之后再次對膽總管，肝總管以及各級肝管進行探查，確保未存在結石殘留后，對Oddi括約肌的功能狀態進行探查，確保膽總管的遠端處于通暢狀態。

觀察組在結石取凈之后采用鼻膽管引流：完成以上取石操作之后，將鼻膽管從膽總管的切口置入膽總管的遠端，再經膽總管遠端放入十二指腸內，若患者的病情較為復雜，則可以在操作過程中，借助膽道鏡將引導管放入十二指腸中，將胃鏡插入到十二指腸后，利用取物鉗抓住鼻膽管的引線，將其引導出體外。在腹腔鏡下利用可吸收線進行膽總管的逐層連續縫合。完成縫合之后利用紗布條按壓并排除膽汁漏出。在鼻膽管加壓注入0.9%氯化鈉注射溶液，檢測是否出現滲漏現象。

對照組在結石取凈之后采用T管引流：完成上述取石操作之后，在膽總管內放入16號～20號的乳膠T管，在膽總管前壁利用可吸收線進行間斷縫合，T管從鎖骨中線處的Trocar引出體外，利用0.9%氯化鈉注射溶液注入T管中，確認膽總管切口無滲漏情況。

在以上2種引流操作完成后，在膽囊管近端距離膽總管0.5 cm左右的位置利用Hem-o-lok進行夾閉，在遠端離斷后順行完成膽囊摘除操作。在Winslow孔放置腹腔內引流管，之后清點手術器械，逐層縫合切口，完成手術。

在手術后密切監測患者的腹部相關癥狀以及體征，觀察是否出現黃疸、發熱、腹膜刺激征等，尤其重點觀察鼻膽管以及T管和腹腔引流管所出現的引流液的量、性狀、顏色等。注意各引流管是否出現脫落、堵塞等。在術后7 d，對鼻膽管進行造影檢查，確認沒有殘留的結石以及沒有造影劑的外泄后，可將鼻膽管以及腹腔引流管拔除。在手術后3周將T管夾閉，在術后6～8周進行T管造影，若未發生異常則將T管拔除。

2 結果

2.1 手術相關指標比較 2組手術耗時、失血量數據差異沒有統計學意義(P>0.05)。觀察組的術后排氣時間、術后下床時間、術后補液量、術后3 d引流量、術后拔管時間均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組膽囊結石合并膽總管結石老年患者的手術相關指標比較

2.2 手術前后的肝功能指標比較 2組手術前的丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、總膽紅素數據差異無統計學意義(P>0.05)。手術后，2組的丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、總膽紅素評分均降低(P<0.05)，觀察組的丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、總膽紅素均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術前后的肝功能指標比較結果

2.3 2組的術后并發癥情況 觀察組術后的并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組的術后并發癥情況[例(%)]

2.4 2組的住院時間以及醫療費用情況比較 觀察組的住院時間和醫療費用均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組的住院時間以及醫療費用情況比較

3 討論

有研究認為，腹腔鏡下膽總管探查術后放置T管引流的并發癥發生率可超過15%[13-14]，T管留置引流的主要缺陷如下：患者在圍術期的護理操作十分繁瑣，T管留置時間不低于6周，患者的術后活動困難，這不利于術后消化系統的功能恢復。患者的膽汁長期流失，也容易誘發體內電解質紊亂。在出院后，患者具有T管脫落或者竇道穿孔的危險。另外T管自身作為異物，也會提高腹腔內感染的風險，在T管拔除之后，也具有膽管失血的可能[15]。

本研究中鼻膽管引流的方法則可以在一定程度上對T管留置的缺點進行修正。將鼻膽管順行放置在肝總管的內部，可以避免鼻導管滑脫，堵塞或者進入胰管的情況發生。鼻膽管可起到撐開括約肌的功效，部分膽汁可以進入十二指腸之中，具有內部引流的作用，避免患者個體由于電解質紊亂以及膽汁丟失而術后恢復不良。鼻膽管的使用可支撐擴張，引流以及降低膽管內的壓力，促進膽總管切口的恢復，防止膽漏的出現。另外鼻膽管的材料相對獲取更加容易，操作技術也相對簡單，可有效地保護人體Oddi括約肌的功能，同時降低插管失敗的風險。在術后使用鼻導管造影術，可直接觀察到結石殘留以及膽漏的情況，依據患者的恢復情況將鼻膽管拔除，這有效地縮短了患者的住院時間，減輕身體的疼痛程度。同T管引流的方案相比，鼻膽管的使用能夠充分地保留人體膽總管正常的生理功能以及完整，保證膽汁的正確流向，防止術后膽汁長時間的流失，防止人體酸堿平衡紊亂以及水電解質失衡，促進人體消化系統以及肝臟功能的恢復。鼻膽管可通過人體自然的生理間隙完成引流操作，留置時間也相對較短，可防止T管使用過程中所發生的膽總管穿孔現象，縮短術后的恢復時間[16-17]。

本研究顯示，觀察組在多種手術相關指標以及術后肝功能指標的改善情況上，均優于對照組。說明鼻膽管引流術的使用，相對于傳統的T管引流方法，對于患者的手術操作復雜程度以及術后恢復速度均有所改善。相對而言，鼻膽管引流的方法對于患者正常生理結構的損傷程度更低，更利于患者在術后的恢復。由于觀察組患者的術后恢復速度更快，因此在住院時間和醫療花費方面也出現十分明顯的數據降低，鼻膽管引流的留置時間較短等優勢也使術后出現各類并發癥的風險較低，這均使該方法可能成為今后膽總管結石手術中的主要方法。

綜上所述，針對住院治療的膽總管結石老年患者，采用鼻膽管引流的方法，可有效地改善多種手術指標，縮短術后的恢復時間，提升術后康復的水平，具有可靠的安全性。