鸚鵡熱衣原體肺炎特征的臨床研究

張亭亭，郭偉，王帝，金朋，方園，葉婷婷

中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)南區重癥醫學科，合肥 230001

鸚鵡熱衣原體肺炎約占社區獲得性肺炎的1%[1]，患者可表現為急危重癥、預后差；如治療不及時，病死率可高達20%；但如得到及時治療，病死率可降低至約1%[2]。鸚鵡熱衣原體肺炎診斷除流行病學史外，臨床表現與其他社區獲得性肺炎較難鑒別，易導致誤診和漏診[3-4]。近年來，隨著宏基因組二代測序(mNGS)技術廣泛應用于臨床，鸚鵡熱衣原體肺炎的確診率得到顯著提高[3]，早期治療使治愈率得以大幅度提升。本研究分析鸚鵡熱衣原體肺炎患者的臨床特點、診斷及治療措施等資料，為提高臨床醫師對鸚鵡熱衣原體肺炎認識提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)2019年8月至2022年1月診治的17例鸚鵡熱衣原體肺炎患者的臨床資料。鸚鵡熱衣原體肺炎診斷及分型標準[4-5]為，肺炎相關臨床表現及下列任何一種實驗室檢查陽性：(1)在呼吸道標本中檢測出鸚鵡熱衣原體；(2)間隔時間血清抗體檢測，鸚鵡熱衣原體特異性免疫球蛋白(Ig)G抗體滴度升高≥4倍；(3)血清鸚鵡熱衣原體特異性抗體IgM≥1∶16；(4)mNGS檢測出鸚鵡熱衣原體核酸序列。本組患者均在肺泡灌洗液或血漿中通過mNGS檢測出鸚鵡熱衣原體核酸序列。本研究經中國科學技術大學附屬第一醫院倫理委員會批準(編號：2022-RE-187)。

1.2 觀察指標 記錄17例患者的人口學特征、禽類接觸史、癥狀、體征、肺部CT影像學表現、外周血白細胞(WBC)、中性粒細胞占比、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、血紅細胞沉降率(ESR)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、鉀、鈉、D-二聚體、治療方案、臨床轉歸等。

2 結果

2.1 患者臨床資料

2.1.1 一般資料 17例患者中，男性7例，女性10例，年齡(60.1±11.9)歲。其中11例有明確的鴿子、鸚鵡、鳥、鴨等禽類或其糞便接觸史，伴發癥有：高血壓6例、精神疾病史2例、冠心病2例；既往均無呼吸系統疾病史。

2.1.2 臨床癥狀及體征 入院時，17例患者均出現高熱伴呼吸困難，體溫最高達40 ℃；14例(82.4%)患者出現咳嗽，以干咳為主；3例(17.6%)患者意識模糊、反應遲鈍。3例(17.6%)并發感染性休克。見表1。

表1 鸚鵡熱17例患者臨床特征、治療及轉歸

2.1.3 實驗室檢查 入院時，有3例(17.6%)患者白細胞升高，均合并有細菌感染，且該3例患者均死于嚴重呼吸衰竭。14例(82.4%)患者中性粒細胞占比升高、17例(100.0%)患者CRP均升高，15例(88.2%)患者PCT升高，16例(94.1%)患者ESR加快。4例(23.5%)患者出現低鉀血癥(血鉀 2.63～3.25 mmol/L)，6例(35.3%)低鈉血癥(血鈉127～134 mmol/L)，10例患者出現ALT(67～312 IU/L)及AST(50～403 IU/L)升高。17例患者入院時中性粒細胞占比、CRP、PCT、ESR、AST及血鈉、血鉀較出院或死亡時的結果差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 17例患者實驗室檢查結果

2.1.4 肺部影像學表現 入院時，17例患者肺部CT檢查發現，所有患者均表現為斑片狀影，病灶位于下肺多見，雙下肺均有病灶發現13例(76.5%)，有2例(11.8%)表現為下肺實變；8例(47.1%)有胸腔積液，見表3。典型病例影像學資料見圖1。

表3 17例患者肺部CT影像學表現

圖1 鸚鵡熱衣原體肺炎典型病例影像學資料：A、B為入院時肺部影像結果，雙肺大片狀、斑片狀致密影，左肺為著，左側胸腔積液；A1、B1為入院第4天，米諾環素+莫西沙星治療3 d，復查肺部CT較前好轉;A2、B2為入院第14天，經治療好轉出院，肺部CT示左上肺實變影較前吸收；出院后口服米諾環素1周。A3、B3為病程第25天隨訪復查肺部影像結果，肺部病變完全吸收

2.1.5 治療 17例患者中，10例(58.8%)患者予以無創機械通氣或高流量濕化氧療后呼吸困難好轉，4例(23.5%)患者行氣管插管、有創機械通氣治療，2例(11.8%)患者接受靜-靜脈體外膜肺氧合(ECMO)治療。17例患者中，4例(23.5%)患者予以莫西沙星/左氧氟沙星聯合米諾環素治療，8例(47.1%)給予莫西沙星或聯合除米諾環素外的其他抗菌藥物治療，3例(17.6%)給予米諾環素/替加環素藥物治療或聯合除莫西沙星以外抗菌藥物治療，2例(17.6%)給予阿奇霉素聯合除莫西沙星、米諾環素類以外抗菌藥物治療。

2.1.6 轉歸 17例患者中，3例(17.6%)患者因合并肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、煙曲霉感染，死亡；余14例(82.4%)患者好轉出院。14例患者出院前復查肺部CT，10例(71.4%)患者見遺留纖維條索影，3例(21.4%)可見支氣管擴張，1例(7.1%)肺部病變完全吸收(病程25 d)。

2.2 mNGS 本研究中17例鸚鵡熱衣原體感染患者均送檢常規病原學檢查及mNGS病原體檢測。17例感染患者均通過mNGS技術診斷檢測出鸚鵡熱病原體，15例患者行肺泡灌洗液檢測，2例患者行血液檢測；常規病原學檢查未檢出鸚鵡熱衣原體感染。

3 討論

鸚鵡熱是一種人畜共患病，鸚鵡熱衣原體可廣泛存在于鸚鵡、鴿子等鳥類及雞、鴨等家禽及其糞便中。然而，鸚鵡熱衣原體感染的臨床報道較少，這是受限于既往臨床檢測方法[1-3]。人類多通過吸入受感染鳥類或家禽的排泄物中鸚鵡熱衣原體污染的氣溶膠而感染鸚鵡熱[1]，一旦呼吸道標本檢測出鸚鵡熱衣原體核酸序列就需要考慮鸚鵡熱衣原體感染可能[4]。Chau等[6]報道，有超過10%的雞、近40%的鴨及超過30%的鴿子攜帶鸚鵡熱衣原體，接觸鳥類或家禽是鸚鵡熱發病的主要危險因素。

3.1 臨床表現 本組資料顯示，17例患者中，11例患者有明確的鳥類、家禽或其分泌物接觸史，另外6例患者無法追溯到相應接觸史；提示鳥類、家禽及其排泄物接觸史，或含有鸚鵡熱衣原體的氣溶膠暴露史是感染鸚鵡熱衣原體的主要危險因素。鸚鵡熱衣原體肺炎好發于50歲以上女性。本研究發現，17例患者中有13例(占76.5%)大于50歲，女性10例(占58.8%)，這可能與我國女性接觸家禽機會更多有關。鸚鵡熱是一種全身性疾病，輕癥患者可以僅有上呼吸道感染或流感樣癥狀，嚴重者可出現呼吸衰竭、感染性休克、多器官功能衰竭等[7-8]。本組17例患者中，臨床癥狀均有高熱、咳嗽，35.3%患者伴咳痰；還可以伴有乏力、頭暈、頭痛及肌肉酸痛等癥狀。有3例患者入院時即出現感染性休克及多器官功能衰竭。

鸚鵡熱衣原體肺炎患者的血WBC正常或稍高，CRP、PCT等升高[1]。本組17例患者中，14例(82.4%)入院時血WBC正常；3例患者入院時病情危重，且伴細菌或真菌感染，白細胞顯著升高可能與繼發細菌或真菌感染有關。17例患者入院時，血CRP、PCT、ESR均增高，經有效治療后逐漸恢復。入院時可出現肝功能異常(AST升高)、電解質紊亂(低鈉、低鉀血癥)，可在有效治療后好轉。

3.2 影像學表現 鸚鵡熱衣原體肺炎的影像學表現差異較大，Beeckman等[9]報道鸚鵡熱衣原體肺炎的病灶多見于肺上葉，隨病情加重，可累及雙肺。Branley等[10]也報道，超過80%的鸚鵡熱衣原體肺炎患者肺部病灶在肺下葉。有研究報道，鸚鵡熱衣原體肺炎肺部病灶多發于單側肺下葉[2]。本組17例患者，肺部CT均見有肺下葉病灶，有13例(76.5%)患者出現雙側肺下葉病灶，有4例出現單側肺下葉病灶；8例(47.1%)表現胸腔積液。有研究認為，鸚鵡熱衣原體肺炎很少伴有胸腔積液[11]；可能與本組患者病情較重有關。有2例患者出現肺實變，可發生多葉實變，該類病例出現急性呼吸衰竭的風險更高。

3.3 治療措施 鸚鵡熱衣原體肺炎首選治療藥物為多西環素，而大環內酯類、喹諾酮類抗菌藥物也可用于治療本病[2-4]。本研究中，有11例(64.7%)患者使用喹諾酮類藥物，其中有7例患者單用喹諾酮類藥物，4例患者予以喹諾酮類藥物效果不佳后聯合四環素類藥物治療；有3例患者使用大環內酯類藥物，均獲得良好療效。

3.4 mNGS檢測技術的應用價值 本組患者有6例并無鳥、禽及其糞便接觸史；有學者[2,12]報道鸚鵡熱衣原體感染可無明確鳥、禽類接觸史，故不能通過鳥、禽接觸史來排除鸚鵡熱衣原體感染的可能。鸚鵡熱衣原體抗體及核酸mNGS檢測對鸚鵡熱衣原體感染的診斷尤為重要。既往鸚鵡熱衣原體診斷主要依靠PCR檢測技術，然而，PCR僅對疾病急性期敏感[5,12]。mNGS技術被用于診斷鸚鵡熱衣原體感染，從肺泡灌洗液或血標本中直接檢測病原體的DNA，具有陽性檢出率高，可顯著縮短該病的確診時間；肺泡灌洗液敏感性更高，為首選的送檢標本[13-14]。本組17例患者均為外院常規抗感染治療無效，病情加重轉入我院；入我科后及時送檢常規病原學檢查及mNGS病原體檢測，均通過mNGS技術檢測出鸚鵡熱衣原體，常規病原學檢查均未檢出鸚鵡熱衣原體感染。診斷鸚鵡熱感染后及時調整治療方案，療效較好。3例(17.6%)死亡患者，與入院時病情危重有關。鸚鵡熱衣原體感染的早診斷，根據病原學結果積極調整治療方案，可改善患者預后[15]。

綜上所述，鸚鵡熱衣原體肺炎臨床表現缺乏特征性，如能及時診斷給予有效治療，總體預后較好；若患者沒有得到早期診斷和針對性治療，病死率將顯著升高。臨床上，mNGS應作為重癥鸚鵡熱衣原體肺炎早期明確診斷的一種重要手段[16]。但本研究樣本量仍較少，進一步分析數據有限，需繼續收集更多病例、臨床數據以拓展研究范圍。雖然mNGS可提高鸚鵡熱衣原體病原學診斷率，但因價格昂貴、實驗室要求條件高等限制，尚無法取代常規病原學檢測方法。