子宮內膜癌患者腹水細胞學陽性的相關因素及其對預后的影響*

劉紅，張國楠

610041成都，四川省腫瘤醫院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫學院 婦科腫瘤中心

子宮內膜癌(endometrial carcinoma，EC)是女性生殖器官最常見的惡性腫瘤之一，分為雌激素依賴型(I型)和非雌激素依賴型(II型)。I型EC代表雌激素相關的大部分低級別子宮內膜樣癌，與肥胖及代謝綜合征關系密切，預后相對較好;II型是非子宮內膜樣癌(主要為漿液性癌和透明細胞癌)，其發生與雌激素暴露無關，預后較差。近年來腹水細胞學陽性是否會影響EC的預后一直存在較大爭議。既往的研究均是小樣本的，也沒有根據臨床分期及病理分型進行分層分析，目前NCCN指南仍推薦在行子宮切除術時行腹水細胞學檢查。因此腹水細胞學陽性是否對腫瘤生存有影響值得探討。本文將從EC腹水腫瘤細胞的來源，影響腹水細胞學檢查陽性率的相關因素及其對預后和輔助治療策略選擇的影響進行綜述。

1 EC分期的演變

腹水細胞學檢查自1950年起被用于婦科惡性腫瘤的評估，1988年FIGO將EC的臨床分期改為手術病理分期，其中ⅢA期的定義為：腫瘤侵犯漿膜層和(或)附件(直接蔓延或轉移)，和(或)腹水或腹腔沖洗液有癌細胞，由此可見腹水細胞學陽性對于EC的分期有比較大的影響，可影響患者的預后。然而2009年FIGO新分期[1]中重新定義的ⅢA期為：腫瘤累及漿膜層和(或)附件，取消了腹腔沖洗液腫瘤細胞學陽性作為分期依據，但在分期中必須描述細胞學檢查結果，這很可能是由于一些研究[2-3]沒有顯示出其對預后的影響。引用修訂后的FIGO分期系統，一些醫生未再對EC進行腹腔沖洗細胞學檢查。如果細胞學檢查陽性與生存率下降相關，這種做法可能導致早期疾病的治療不足。此外，FIGO建議繼續收集腹腔沖洗液，以提供數據闡明腹水細胞學陽性的預后意義，因此必須重視腹水細胞學檢查。

2 EC腹水腫瘤細胞的來源

目前EC患者腹水細胞學檢查陽性的具體機制仍不清楚。一般認為，EC腹水細胞學檢查陽性可能是由于[4-10]:1)原發性腫瘤經輸卵管擴散進入腹腔；2)深肌層浸潤通過子宮肌層或漿膜面進入腹腔;3)淋巴引流，通過淋巴管網進入腹腔;4)其他宮外區域病灶細胞脫落;5)腹腔間皮原發灶。

3 影響腹水細胞學檢查陽性率的相關因素及其對預后的影響

3.1 宮腔鏡檢查與EC腹水細胞學陽性的關系及其對預后的影響

盡管國內外大量的臨床研究已充分肯定宮腔鏡在子宮內膜病變，尤其是診斷早期EC的價值，但由于宮腔鏡檢查(hysteroscopy,HSC)時需適當的灌流介質(液體、氣體)和膨宮壓力擴張宮腔，可能會使部分子宮內膜碎片及其它宮腔內容物經開放的輸卵管進入腹腔，導致EC細胞的腹腔播散，其是否對患者的生存預后產生影響，這是臨床關注的焦點。研究發現輸卵管結扎可降低EC的分期，降低癌細胞的腹腔轉移和腫瘤相關死亡率[11-13]。GOG-210的研究表明輸卵管結扎與腹腔轉移總體呈負相關(HR=0.39；95%CI:0.22～0.68)，特別是在漿液性癌中(HR=0.28；95%CI：0.11～0.68)，這可能與Ⅱ型EC組織脆，易出血、壞死導致癌細胞更容易脫落經輸卵管進入腹腔有關[13]。研究顯示病變局限于子宮的EC患者HSC和活檢或診刮導致的腹水細胞學陽性率大約為12%，相比之下術前未經HSC的腹水細胞學陽性率為4.9% ，P<0.05[14]。其他研究進一步證實了HSC會增加EC腹水細胞學陽性結果的風險[15-18]。對近3 000名I型和II型EC女性進行的薈萃分析發現，接受HSC組的腹水細胞學檢查陽性率高于未接受HSC組[16]。然而，也有其他的研究支持使用HSC作為EC的安全診斷方法。研究表明在低膨宮壓下進行的HSC不會改變腹水細胞學結果的狀態[19-21]。同樣，Meta分析觀察到當在膨宮壓力≥100 mmHg的情況下進行HSC時，腹水細胞學結果陽性率有增加的趨勢[15]。Selvaggi等[19]證實，液體膨宮壓力小于70 mm Hg，對于降低癌細胞通過輸卵管轉移到腹腔內的風險至關重要。在懷疑EC的情況下，可以使用不超過70 mmHg的膨宮壓，因為輸卵管染色滲出需要100 mmHg左右的平均壓力[22]。

Lo等[23]研究發現用常規生理鹽水作為膨宮介質比CO2作為膨宮介質更容易引起子宮內膜惡性腫瘤細胞進入到腹腔導致腹水細胞學陽性(14.0%vs1.4%,OR=11.2,P=0.009)。診斷性HSC和分期手術之間的時間間隔通常是幾天到幾周[24-25]。一些研究指出，分期手術間隔HSC時間較長者細胞學檢查陽性率較高[26-27]。盡管如此，Hefler等[25]的研究表明HSC檢查和分期手術之間的時間間隔對EC患者的無病生存率(disease free survival,DFS)和總生存率(overall survival,OS)沒有影響。

盡管HSC時EC細胞可能會擴散進入腹腔，但沒有證據提示術前HSC與臨床預后較差相關。有研究證實診斷性HSC顯著增加腹水細胞學陽性的風險，但不增加EC患者附件、腹腔或腹膜后淋巴結轉移的風險[28]。Chang等[16]研究發現HSC組腹水細胞學陽性率較高，但生存率和復發率與未接受HSC組相比無明顯差異。另一項研究分析了大約2 000名I型和II型EC的數據庫，發現診斷性HSC與疾病進展、疾病播散風險或死亡率增加之間沒有關聯[29]。2019年一項研究評估了1 300名I期EC女性在平均隨訪52個月后，接受和未接受HSC的兩組在5年無復發生存率(recurrence-free survival，RFS)(90.2%vs88.2%；P=0.53)、疾病特異性生存率(disease-specific survival，DSS)(93.4%vs91.7%；P=0.5)和OS(86.2%vs80.6%；P=0.22)方面沒有差異[30]。Vilos等[31]對3 401例EC患者進行前瞻性隊列研究，隨訪1至14年，結果發現宮腔鏡手術對5年OS或長期預后無不良影響。其他臨床試驗也有類似的報道，術前HSC不會改變EC復發率、DFS或OS[21,32]。有學者認為，當行HSC引起醫源性腹腔內的腫瘤細胞種植時，其生物學行為可能與這些細胞由于疾病進展而自發形成的侵襲力有所不同[17-18,32]。盡管在HSC期間腫瘤細胞可能轉移到腹腔內，但這只是暫時的，腹水細胞學在一段時間后會變為陰性，因為這些腫瘤細胞不會成為可存活的種植物[33]。行HSC時EC細胞向腹腔播散是一個被動的過程，沒有研究證實由膨宮介質引起的癌細胞擴散是否與細胞增殖、植入、癌細胞的侵襲或轉移相關。復雜的分子機制與腹腔微環境可能使惡性細胞在腹腔中保持活性很長一段時間。然而，細胞最終會死亡而不是植入轉移或導致復發。有大量證據表明腹膜免疫機制在控制轉移擴散中的重要性[34]。

3.2 腹腔鏡手術與EC腹水細胞學陽性的關系及其對預后的影響

研究發現對于早期EC腹腔鏡手術不會增加術中腫瘤細胞的擴散或陽性腹水細胞學發生率[35]。一項研究回顧性分析經病理證實的IA期組織分級為1級或2級低風險子宮內膜樣癌患者行開腹或腔鏡手術時，腹水細胞學陽性和腹水細胞學陰性(negative peritoneal cytology, NPC)患者的5年DFS分別為(82.5%vs98.4%;P<0.01)；5年OS分別為(92.5%vs99.1%;P<0.01)；然而，在腹水細胞學陽性的患者中，腹腔鏡手術與開腹手術之間兩組比較生存率無顯著差異。在此項研究中，并沒有使用舉宮器[36]。GOG LAP2研究是一項隨機對照III期研究，旨在確定腹腔鏡與開腹術在EC手術分期后無進展生存率方面的非劣效性[37]。LAP2研究顯示患者腹水細胞學陽性或高危組織學類型如子宮漿液性癌或子宮透明細胞癌相比NPC或組織分級為3級的子宮內膜樣癌患者的預后更差，但腹腔鏡手術和開腹手術在高級別EC患者中的預后沒有差異[38]。333名EC患者接受腹腔鏡全子宮切除術(total laparoscopic hysterectomy，TLH)時分為兩組，分別在放入舉宮器前和后收集腹水細胞學，研究并沒有發現腫瘤通過輸卵管逆行擴散與使用舉宮器相關，兩組腹水細胞學檢查結果無統計學差異，EC行TLH術中放置舉宮器的時機與腹水細胞學檢查結果無關[39]。另有其他研究也證實使用舉宮器行TLH淋巴血管間隙浸潤(lymph-vascular space invasion，LVSI)和腹水細胞學檢查陽性率無關[40-42]。目前尚需更大樣本量的隨機對照前瞻性研究以證實腹腔鏡手術相較于開腹手術是否會增加腹水細胞學檢出陽性率及其對患者預后的影響。

3.3 EC腹水細胞學陽性與腫瘤預后的關系

腹水細胞學陽性是否意味著腹膜受累，是否會影響EC患者的生存一直存在爭論。研究發現腹水細胞學陽性對子宮漿液性癌OS(HR=2.09;95%CI:1.19～3.68) 和癌癥特異性生存(HR=2.02; 95%CI:1.06～3.82)有顯著影響[43]。一些研究報道，腹水細胞學檢查不能作為病變局限于子宮的EC預后因素[3,44-46]。此外，有跡象表明細胞學檢查陽性與宮頸浸潤、LVSI及腫瘤宮外擴散相關[46-47]，也是淋巴結轉移的獨立預測因子[48]。Mariani等[49]發現如果腹水細胞學陽性是宮外疾病的唯一征象，其預后良好。Fadare等[50]認為，單憑腹水細胞學陽性并不能真正反映EC患者的預后。2009年根據一項多中心研究的結果分析報告顯示，低風險合并腹水細胞學陽性的EC患者可以選擇觀察而不需要輔助治療[7]。Wethington等[51]進行了一項包含50項研究的薈萃分析，總共有332名EC患者腹水細胞學陽性，如果沒有其他危險因素，僅僅腹水細胞學陽性其復發率為4.1%，合并其他危險因素者復發率為32%。Tebeu等[52]發現僅合并腹水細胞學陽性的IIIA期EC患者的5年DFS與I期患者相似(91%vs92%,P>0.05)，腹水細胞學陽性的IIIA期患者的5年無進展生存優于組織學(附件或子宮漿膜面有受侵)的ⅢA期患者；在調整年齡、肌層浸潤、組織分化和放療后，細胞學分期為IIIA期的患者與I期患者相比，患者死于EC的風險仍然相似。

另一方面，也有一些研究表明腹水細胞學檢查作為病變僅局限于子宮的EC患者預后因素的重要性[53-55]。2007年，Havrilesky等[55]報道，腹水細胞學陽性是EC的獨立預后指標，那些附件或子宮漿膜有轉移的患者預后并不比僅僅只有腹水細胞學陽性的患者更差。Saga等[54]觀察了經手術分期確診的病變局限于子宮的EC患者腹水細胞學陽性和NPC的5年OS分別為87%vs97%，P<0.01，并強調腹水細胞學是一個重要的預后因素。2011年，Cooke等[56]分析了SEER數據中47 284例腹水細胞學陽性EC患者的生存曲線與子宮漿膜或附件受累患者的生存曲線相似。Yanoh等[57]認為，腹水細胞學檢查中腹水細胞涂片上細胞簇邊緣的外觀對臨床醫生判斷陽性細胞學是否有風險有很大的幫助。Garg等[4]觀察了14 704例EC患者, 其中485例腹水細胞學陽性(3.2%), 腹水細胞學陽性和NPC病例的5年OS具有顯著差異(P<0.0001)，子宮內膜樣腺癌腹水細胞學陽性和NPC的5年DFS分別為95.1%vs80.8%；透明細胞/漿液性癌分別為78.0%vs50.4%；而癌肉瘤分別為64.7%vs32.3%；IA期和IB期腹水細胞學陽性患者的死亡風險增加分別是NPC病例的4.7倍和2.0倍，他們強調腹水細胞學陽性是一種獨立的預后因素。此外，有研究發現FIGO 1988分期為IIIA期腹水細胞學陽性在FIGO 2009分期中降分期為I期的患者相較于校正分期后仍為I期的患者，預后更差，5年OS分別為90%vs75%[5]。也有研究報道腹水細胞學陽性與遠處轉移發生率增加相關[45,49,58]，腹水細胞學陽性是腹膜后淋巴結陽性的獨立預測因素[59]，腹水細胞學陽性與大網膜轉移相關[60-61]。因此，在G2組織學和/或I型EC患者腹水細胞學陽性時，我們應該考慮進行全面準確的分期手術，以明確是否有子宮外轉移。EC傳統上分為子宮內膜樣癌和非子宮內膜樣癌，這兩種組織學具有不同的分子、臨床特征和預后。最近一項研究發現I期EC高中風險組中腹水細胞學陽性相較于NPC患者降低了5年原因特異性生存(cause specific survival, CSS)(81.6%vs91.3%，P<0.001)；同時降低了5年OS(77.8%vs83.6%，P=0.001)。低風險組中腹水細胞學陽性相較于NPC患者降低了5年CSS(95.4%vs98%，P=0.008)，但對OS沒有影響[62]。Matsuo 等[63]研究發現在I期非子宮內膜樣癌中腹水細胞學陽性很常見，占8.9%，腹水細胞學陽性是其生存率下降的獨立預后因素，T1a期腹水細胞學陽性，死亡風險幾乎增加了3倍(HR:2.59)，5年OS下降19.4%。這一發現提示：1)腹水細胞學陽性可能反映了更具侵襲性的腫瘤特征，其轉移傾向增加；2)非子宮內膜樣癌的早期EC患者腹水細胞學陽性對其生存率的影響更大。另有研究報道在III期EC中，腹水細胞學陽性是獨立預后因素，與遠處轉移相關[64]。

為了提高可靠的風險評估并對癌癥采取個體化治療手段，各種分子生物標記物已經被發現可能作為預后因素進行研究。裂解的半胱氨酸蛋白酶-3 (cleaved caspase-3 ，CC3)和Ki-67分別是細胞凋亡和增殖的良好標志物。EC腹水細胞學標本中CC3低表達是一個差的預后指標，特別是在非子宮內膜樣癌患者中，免疫細胞化學分析CC3的表達可能有助于鑒定EC 伴腹水細胞學陽性高風險人群[65]。

綜上，盡管許多研究未能證實腹水細胞學陽性在早期EC患者中的預后意義，但大多數大型研究發現腹水細胞學陽性是生存的獨立預測因子。此外，多項研究表明，病灶局限于子宮的腹水細胞學陽性的EC患者的預后與子宮漿膜或附件轉移的婦女相似。這些結果支持將I/II期EC和腹水細胞學陽性患者區分開來，將腹水細胞學陽性患者放在更晚期組，而不是目前FIGO分期標準。事實上，在對婦科腫瘤學家協會成員的一項調查研究中，大多數受訪者支持在當前FIGO IIIA分期中保留腹水細胞學陽性[66]。

4 單純EC腹水細胞學陽性對術后治療的指導意義

隨著FIGO 2009分期將腹水細胞學陽性剔除出ⅢA期，單純腹水細胞學陽性患者是否需要行術后輔助治療成為關注的熱點，目前對于單純腹水細胞學陽性術后是否輔助治療仍存在較大爭議。Matsuo 等[62]研究發現腹水細胞學陽性的患者相較于NPC的患者更有可能接受術后輔助治療(38.2%vs18.8%，P<0.001)。I期子宮內膜樣癌高中風險組中，NPC化療和全盆腔放療有相同的5年 CSS(83.6%vs85.1%，P=0.508)和5年OS(81.5%vs79.7%，P=0.204)；腹水細胞學陽性患者術后化療相較于全盆腔放療能改善5年OS(82.7%vs64.6%，P=0.040)，但5年CSS沒有顯著差異(84.7%vs75.8%，P=0.158)。目前對于I期高中風險子宮內膜樣癌患者術后標準的治療方式為局部放療而非全身化療。因此根據腹水細胞學狀態分層分析選擇以放療為主還是以化療為主的治療值得我們探索。Matsuo 等[63]也研究報道了I期非子宮內膜樣癌腹水細胞學陽性與NPC患者相比術后更容易接受各種類型的治療(73.1%vs58.5%，P<0.001)。其中接受術后治療的患者，腹水細胞學陽性相較于NPC患者單純化療是最常見的術后治療類型(28.9%vs19.1%)，其次是化療/陰道近距離放療(24.9%vs19.5%)。NPC病例術后接受以化療為基礎的治療相較于全盆腔放療的婦女5年OS更高(化療±近距離放療5年OS為79.6%，化療+全盆腔放療5年OS為77.4%，全盆腔放療5年OS為56.9%，P<0.001)。相比之下，對于腹水細胞學陽性患者這3種治療模式對OS的影響是相似的(P=0.844)。研究表明，對NPC的I期非子宮內膜樣癌患者以化療為基礎可能比以放射治療為基礎的術后輔助治療方法更有效；而腹水細胞學陽性患者化療比放療缺乏生存獲益可能是由于術后輔助治療分組中將術后采取輔助治療的患者和術后輔助治療狀態未知的患者分在了一組，而且化療的周期和方案也不清楚，有可能是化療周期數不足所致。Garg等[4]報道對于腹水細胞學陽性術后輔助化療患者有更好的生存，他們建議早期EC合并腹水細胞學陽性應行術后輔助治療。另有研究發現非正常腹水細胞學(腹水中查見惡性腫瘤細胞或不典型細胞)降低I～II期子宮內膜樣癌患者DFS(HR=3.07,P<0.001)及CCS(HR=3.42,P=0.008),相較于NPC增加I期低風險組5年遠處復發風險(5.5%vs1.0%，P<0.001)[33]。理論上講，非正常腹水細胞學最影響早期EC患者的治療。因為對于非子宮內膜樣癌和高分期EC患者無論腹水細胞學結果如何術后通常需要接受化療。對于早期EC相當大的比例術后未接受輔助治療或僅接受放療，事實上，非正常腹水細胞學改變了這部分患者的復發模式，特別是遠處轉移，因此這部分患者接受輔助化療相比單純放療可能是更好的治療模式[33]。

早期EC的腹水細胞學檢查呈陽性，給患者咨詢和治療帶來難題。目前缺乏證據來指導低風險EC腹水細胞學陽性的處理。因此，許多婦科腫瘤學家可能不會對腹水細胞學陽性的早期EC采取治療。少部分專家可能會對腹水細胞學陽性的婦女采取內分泌治療或化療，這些治療對患者生存預后的影響尚不十分清楚。輔助治療在低-中風險腹水細胞學陽性EC患者中的作用尚不確定，因為沒有研究顯示明確的證據對個體有益。Kasamatsu等[3]報道在病灶局限于子宮的EC中腹水細胞學陽性不是一個獨立的生存預后因素，輔助治療對其預后并不起作用。Slomovitz等[67]報道，病變局限于子宮的子宮內膜樣癌患者腹水細胞學陽性治療組和未治療組的OS沒有明顯差異。另有研究報道，腹水細胞學陽性的低風險患者中沒有接受輔助治療的復發率僅為1.8%[68]。匯集數據顯示早期低風險腹水細胞學陽性子宮內膜樣癌的復發風險(FIGO 1988分期為IIIA1期)為4.1%，與治療無關[69]。這可能是由于現有的研究沒有足夠數量的患者來證明輔助治療的益處，細胞學檢查陽性率在早期EC患者中很低(2%～4%)，而且這些女性在沒有輔助治療的情況下預后仍然不錯。

5 結 論

綜上所述，輸卵管結扎術可降低腹水細胞檢查陽性率。術前HSC會增加腹水細胞檢查陽性率，但對患者的預后無明顯影響，早期EC患者在低膨宮壓下行宮腔鏡診斷是安全可行的。研究顯示腹腔鏡手術相較于開腹手術并未增加腹水細胞檢查陽性率，但其對EC患者生存預后的影響還需大型前瞻對照臨床實驗的驗證。目前對于腹水細胞學陽性是否影響EC患者的預后，國內外仍有爭議。盡管根據現行FIGO 2009分期，細胞學檢查不會影響分期，但腹水細胞學檢查仍可以為我們提供寶貴的信息，仍應考慮其臨床意義進而對這些患者進行準確的危險分層，臨床上應重視對腹水細胞學的檢查。對于術后僅腹水細胞學陽性的早期低風險EC患者是否需要進行輔助治療及采取何種方式治療，未來尚需結合分子分型等分子生物標記物通過大型前瞻多中心隨機對照研究去進一步評價。

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