階梯積分教學實踐提升頭頸腫瘤外科住院醫(yī)師臨床實踐能力*

朱桂全，楊征，李龍江，李春潔

610041 成都，國家口腔醫(yī)學中心，國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心，四川大學華西口腔醫(yī)院 頭頸腫瘤外科(朱桂全、李龍江、李春潔)，院長辦公室(楊征)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，作為高層次的醫(yī)學人才培養(yǎng)階段，在我國的臨床醫(yī)學教育培訓中扮演著十分重要的角色，為社會培養(yǎng)了大量的具有一定科研能力、創(chuàng)新能力、較高水平的臨床醫(yī)師[1]。從2015年起，國家全面推行臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生培養(yǎng)改革，將專業(yè)學位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓“并軌”[2-3]。這種新的培養(yǎng)模式要求專業(yè)學位研究生不僅需要進行科研訓練，同時也要具備合格住院醫(yī)師的臨床實踐能力。這是國家在臨床醫(yī)學教育培訓領域一次重大的改革措施，對提高全社會整體醫(yī)療服務水平無疑具有重要的意義[4]。

新改革措施的推行，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學提出了新的要求，同時也對醫(yī)學院校、教學醫(yī)院、導師提出了新的挑戰(zhàn)。原因是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員構成更為復雜，有統(tǒng)招的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員，有“并軌”的專業(yè)學位碩士，還有委托培養(yǎng)的學員；學員的受教育程度不同，有本科畢業(yè)生，有碩士畢業(yè)生，甚至有少量的博士畢業(yè)生。盡管國家層面出臺了各種標準化的制度、嚴格的招生考核和學位授予標準，但不同的地區(qū)、不同的醫(yī)學院校、不同的規(guī)培基地、不同的學科專業(yè)都有各自的特點。如何在有限的時間內，將構成復雜的學員培養(yǎng)成臨床、科研兼優(yōu)的畢業(yè)生是目前存在的一個重要問題[5-6]。

在口腔頜面外科教學或住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，不斷涌現(xiàn)出一些新的教學方法，如: 3D打印技術[7]、數(shù)字化虛擬手術[8]、案例教學模式和數(shù)字化技術聯(lián)合[9]、標準化病人[10]、CBL(case-based learning)教學法[11]等。這些方法都從一定程度上或在一定場景下發(fā)揮著積極的作用。最近，阮敏等[12]報道了一種“四段階梯式”顯微技能培訓的課程組織與教學實踐，將階梯式教學方法應用于顯微技能培訓中，取得了較好的效果。

在教育改革新的歷史背景下，著眼于解決學科普遍存在的困境，四川大學華西口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科從學員自身需求出發(fā)，開展了一些針對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教育教學改革探索，取得了良好的效果。本文將我們主要的一項改革舉措——“階梯積分考評體系”，在提升住院醫(yī)師臨床實踐能力方面的作用做一闡述。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入四川大學華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員96人，采用非隨機對照將學員分為兩組，其中45人為傳統(tǒng)培訓組，51人為階梯積分組。所有住院醫(yī)師嚴格按照輪轉要求完成頭頸腫瘤外科的臨床實踐培訓。

1.2 教學方法

1.2.1 階梯積分考評的實施 階梯的定義我們首先將口腔頜面頭頸腫瘤的手術劃分為“可授權”和“不可授權”兩類，可授權手術即可以有條件地授權給學生在指導教師監(jiān)督下進行操作，“不可授權”手術則不可以授權學生進行操作。可授權手術按照難易程度進行了分級，滿足一定的臨床積分，即可授予相應級別的操作權限，住院醫(yī)師選擇相應級別的手術操作，不可越級，同時扣去相應的積分。每級手術至少應該完成15臺手術，且手術種類不少于2種方能進入下一級別。我們所采用的手術/操作分級標準如下： I級：頸淋巴清掃切口、腮腺切口、頜下腺切口、牙齦翻瓣、腹部取皮；II級：頸淋巴清掃翻瓣、腮腺翻瓣、囊腫摘除、皮瓣穿支顯露、舌腫物切除；III級：頸淋巴清掃下界的清掃、舌下腺切除、前臂皮瓣制取、靜脈吻合、聯(lián)合根治關創(chuàng)(有皮瓣)；IV級：頸淋巴清掃后界及底界的顯露、舌骨上淋巴清掃術、頜下腺切除、股前外側皮瓣制取、背闊肌皮瓣制取；V級：頸淋巴清掃術、聯(lián)合根治關創(chuàng)(無皮瓣)、唇癌局灶切除、頰癌局灶切除、腮腺淺葉切除；VI級：上頜骨部分切除、下頜骨節(jié)段切除(未突出下頜骨皮質的病損)、Abbe瓣、口腔癌聯(lián)合根治、腮腺全葉切除；VII級：上頜骨次全切除、下頜骨半側切除、口腔癌聯(lián)合根治+皮瓣修復、腓骨皮瓣制取及塑形。上述手術分級如超出國家規(guī)定的住院醫(yī)師手術級別限制，須在具有相應手術權限的醫(yī)生帶領下協(xié)助操作；未授予權限的手術，住院醫(yī)師可以擔任一助參與手術。

臨床積分的獲得與扣除：將自己主管的患者病例資料整理為幻燈片，包括簡要病史、術前、術中、術后照片，帶教老師評定病例資料整理是否合格，每份合格病例資料可獲得3分。參與手術擔任助手，完整上完每一臺次可獲得2分。積分可逐月累積。如果想進行相應級別的手術操作，則需要6分的積分來換取手術機會。有以下情形者，積分清零：1)醫(yī)療質控缺陷(包括但不限于病歷書寫不規(guī)范、不合理藥物使用等；2)積分作假，代簽字、虛報；3)培訓積分記錄本遺失。

1.2.2 傳統(tǒng)教學方法的實施 按照《口腔頜面外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準細則》要求，輪轉期間管理病床3～4張，掌握常見疾病住院患者的管理流程與一級手術操作以及并發(fā)癥處理。輪轉期間按照上述手術分級標準賦予相應手術權限，但未進行過程評價和逐級深入地培訓。傳統(tǒng)教學方法對住院醫(yī)師上述手術完成質量無量化評價。

1.3 教學效果評價

1.3.1 操作考試 學員在入組前和畢業(yè)前分別進行操作考試，現(xiàn)場抽取考題，進行手術操作。考官從其它外科科室選聘，考官事前不了解本研究所采用的階梯積分考評體系，以“單盲”的方式進行客觀打分。聘請3位考官對手術操作進行打分，60分以下為不及格，出現(xiàn)以下情形即判定不及格：1)手術適應癥錯誤；2)未嚴格執(zhí)行術前核查；3)規(guī)定時間內無法完成相應操作。60分以上合格，評委可酌情按照操作技巧、熟練程度、術中應急處理能力等多方面進行綜合考評。

操作考試以住院醫(yī)生培訓手冊要求的手術作為考核內容。口腔頜面外科專業(yè)住院醫(yī)師培訓手冊包含的頭頸腫瘤外科手術有：舌下腺及腫物切除術、頜下腺及腫物切除術、頜骨囊腫刮治術、腮腺淺葉及腫物切除術、下頜骨區(qū)段截骨術、游離皮瓣制備術及頜面部腫物切除術。因此，對傳統(tǒng)培訓組或階梯積分組而言，考核內容一致。

兩組學員的畢業(yè)綜合評價由帶教老師對住院醫(yī)師輪轉期間的綜合表現(xiàn)進行打分，總分為100分。

1.3.2 過程評價 由于傳統(tǒng)培訓組在住院醫(yī)師輪轉期間缺少臨床積分，過程評價采用醫(yī)療不良行為發(fā)生率作為評價指標。我們定義的醫(yī)療不良行為包括：病歷問題(醫(yī)務部質控認定的出院病歷缺陷、書寫不及時、錯別字、記錄不完善、書寫不規(guī)范)；醫(yī)囑問題(醫(yī)囑下達不及時、停醫(yī)囑不及時、醫(yī)囑錯誤、不合理醫(yī)囑、超權限等)；醫(yī)療行為(醫(yī)患溝通不到位、患者投訴、臨床處置不及時、臨床操作不規(guī)范、手術不及時、處方不合理、檢查不合理或不全面)。

1.4 住院醫(yī)師培訓滿意度評價

采用匿名問卷調查的形式，對納入的96名住院醫(yī)師對臨床教學滿意度進行調查。問卷內容包括：1)在頭頸腫瘤科輪轉期間，您認為您所接受的臨床技能培訓方式對您的實踐技能的提升幫助多大？(A很大，B 大，C一般，D 無)；2)在頭頸腫瘤科輪轉期間，您接受的臨床技能培訓方式對臨床積極性和主觀能動性提升的作用多大？(A 很大，B 大，C 一般，D 無)；3)在頭頸腫瘤科輪轉期間，您接受的臨床技能培訓方式對頭頸腫瘤外科興趣的培養(yǎng)有多大作用？(A 很大，B 大，C 一般，D 無)；4)在頭頸腫瘤科輪轉期間，您接受的臨床技能培訓方式對您從事外科的信心建立有多大作用？(A 很大，B 大，C 一般，D 無)；5)您對頭頸腫瘤科輪轉期間所接受的臨床培訓總體滿意度如何？(A 很滿意，B 滿意，C 一般，D 不滿意)

為了在階梯積分培養(yǎng)模式上進一步拓展住院醫(yī)師的臨床實踐教學，我們開展一項針對全國口腔頜面外科住院醫(yī)師的網(wǎng)絡匿名問卷調查，調查工具采用“騰訊問卷”，調查對象為全國25所主要醫(yī)學院校的口腔頜面外科住院醫(yī)師。調查內容為以下10個問題：1)你對目前口腔頜面外科專業(yè)型研究生培訓模式滿意嗎？2)你希望在口腔頜面外科專業(yè)型研究生培養(yǎng)方面增加哪一項目的份量？3)你已經接受過的全部臨床前模擬培訓中外科方面的內容是否豐富？4)你認為臨床前模擬培訓對于臨床技能培訓有無幫助？5)如果可以選擇，你愿意選擇哪一項作為臨床前培訓項目？6)在臨床培訓中你最希望在哪方面得到強化？7)你認為給予研究生在實際動手操作權限前哪些培訓項目是必須的？ 8)你認為是否有必要將臨床操作技能作為研究生畢業(yè)的重要考核指標？9)你最希望在研究生培訓階段能夠在老師指導下完成的手術是？10)你有幾成把握畢業(yè)后在住院部從事口腔頜面外科專業(yè)？

1.5 統(tǒng)計學方法

收集原始調查問卷資料，SPSS 26.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差，計數(shù)資料采用率(%)表示。畢業(yè)前操作考試得分和綜合評價得分是符合正態(tài)分布的計量資料，采用兩獨立樣本t檢驗進行差異分析；組間醫(yī)療不良行為發(fā)生率以計數(shù)資料形式表示，采用卡方檢驗進行統(tǒng)計分析。P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 階梯積分考評體系對口腔頜面-頭頸腫瘤住院醫(yī)師的臨床教學效果

入組時操作考試得分兩組間差異無統(tǒng)計學意義(t=0.53，P=0.06)，提示兩組在培訓前基線一致。畢業(yè)前操作考試得分，傳統(tǒng)培訓組(77.40±8.83)分，階梯積分組(82.90±8.75)分，階梯積分組學員的臨床實踐考核得分顯著高于傳統(tǒng)培訓組(t=3.075，P=0.003)；而畢業(yè)前帶教老師的綜合評價得分，傳統(tǒng)培訓組(77.93±7.28)分，階梯積分組(82.69±8.74)分，差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.872，P=0.005；表1)。

表1 兩組學員的操作考試得分和畢業(yè)前綜合評價得分的差異

傳統(tǒng)培訓組醫(yī)療不良行為發(fā)生率9.67%，階梯積分組醫(yī)療不良行為發(fā)生率7.08%，卡方檢驗統(tǒng)計兩組間率的差異，結果(表2)顯示，傳統(tǒng)培訓組醫(yī)療不良行為發(fā)生率顯著高于階梯積分組(χ2=5.667，P=0.017)。

表2 兩組住院醫(yī)生主管患者中發(fā)生醫(yī)療不良行為的比較

2.2 住院醫(yī)師對臨床培訓方式滿意度

通過對納入研究的兩組學員進行的匿名調查，我們發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)培訓方式相比，78.43%的接受階梯積分培訓的住院醫(yī)師認為他們所接受的培訓對實踐技能的提升有大/很大的幫助，在傳統(tǒng)培訓組，這一數(shù)字僅有62.22%，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=8.27，P=0.040)。與傳統(tǒng)培訓組的73.33%相比，88.24%的階梯積分組的住院醫(yī)師認為他們所接受的培訓方式對他們臨床積極性和主觀能動性提升具有大/很大的作用(χ2=9.30，P=0.026)。盡管在外科興趣培養(yǎng)(χ2=3.90，P=0.270)和信心的建立(χ2=4.90，P=0.180)方面兩組間差異不具有統(tǒng)計學意義，但階梯積分組也表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢。最后，傳統(tǒng)培訓組中51.11%的住院醫(yī)師對其所接受的臨床實踐培訓總體上滿意或很滿意，在階梯積分組中，滿意/很滿意的比例則高達78.43%，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=10.25，P=0.017；表3)。

表3 臨床培訓方式滿意度

2.3 住院醫(yī)師對臨床培訓方式的拓展調查

網(wǎng)絡調查合計收到返回問卷200份，其中有效問卷196份，問卷來自于北京、上海、廣州、成都、武漢、西安、沈陽、長沙、南京、杭州、鄭州、重慶、桂林、貴陽、福州、濱州、瀘州、南充、大連、哈爾濱、太原等地區(qū)的醫(yī)學院校，保證了調查的全面和客觀，結果也從一定程度上反映出整個行業(yè)的狀況。

調查結果顯示，88.4%的住院醫(yī)師對目前的培養(yǎng)模式是滿意的。41.1%的受訪住院醫(yī)師希望在培養(yǎng)過程中增加臨床實際操作培訓，36.5%的受訪醫(yī)師希望能夠增加親手操作的培訓。在臨床前培訓方面，50.3%的住院醫(yī)師認為目前的培訓內容比較豐富，35.6%的受訪住院醫(yī)師認為不夠豐富或幾乎沒有相關培訓。關于臨床前模擬培訓對于臨床技能培訓有無幫助方面，結論高度一致，96.4%的住院醫(yī)師認為有幫助和很有幫助。在臨床前培訓項目方面，55.8%的受訪者選擇了顯微外科培訓，31.5%的住院醫(yī)師選擇了急救模擬培訓，10%的住院醫(yī)師希望接受微創(chuàng)內鏡模擬培訓。在臨床培訓中,75.1%的受訪者希望能夠獨立動手操作。在授予臨床獨立動手操作前，86.3%的住院醫(yī)師認為需要一定數(shù)量的第一助手手術臺次，68.5%的住院醫(yī)師認為需要進行臨床前的模擬培訓。選擇病歷書寫和患者日常管理、第二助手手術臺次的占比都為45%左右。

3 討 論

通過我們的改革試點實踐，我們發(fā)現(xiàn)以住院醫(yī)師需求為導向的改革能夠大大提高學員的學習興趣和信心；而以階梯積分為主的考評體系，能夠切實提高住院醫(yī)師的臨床實踐技能、降低醫(yī)療活動中不良行為的發(fā)生、提高住院醫(yī)師的臨床積極性和主觀能動性。研究表明，住院醫(yī)師對這一培養(yǎng)方式表現(xiàn)出比傳統(tǒng)方式更高的滿意度。

我們的結果表明，大多數(shù)住院醫(yī)師對目前頜面外科的培訓模式是滿意的。大多數(shù)人希望進一步增加親手操作的機會。在臨床前培訓方面，顯微外科培訓和急救模擬培訓是最受住院醫(yī)師歡迎的項目，對微創(chuàng)內鏡模擬培訓感興趣的僅有10%，這反映出微創(chuàng)外科技術在口腔頜面外科中尚未得到很好的開展，在教學培訓方面還缺少能夠吸引住院醫(yī)師興趣的內容。

大多數(shù)住院醫(yī)師希望能夠動手操作，但實際上外科住院醫(yī)師在輪轉過程中獲得的動手機會極少。與口腔醫(yī)學其它專業(yè)相比，外科住院醫(yī)師對本專業(yè)的實踐操作掌握不佳。這是口腔醫(yī)學生在專業(yè)選擇時不得不考慮的一個重要問題，也是很多學生不選擇口腔頜面外科的原因之一。我們從學員需求出發(fā)，探討如何進行“供給側”改革，開展了一系列教學實踐改革，本研究報道的階梯積分教學實踐作為系列教學實踐改革的一環(huán)，希望能夠吸引并培養(yǎng)出對口腔頜面外科具有興趣和熱情的高素質人才。

在我們進行階梯積分考評試點過程中，可以明顯地看到階梯積分組的學員在臨床實踐操作中得到更高的分值，臨床操作的規(guī)范性和熟練度均優(yōu)于傳統(tǒng)教培方法培養(yǎng)的學員，同時這些學員在日常臨床活動中的表現(xiàn)也得到了老師更高的評價。此外，在改革試點過程中，傳統(tǒng)培訓組有不少學員甚至主動要求轉入階梯積分組，這表明住院醫(yī)師對于這一培養(yǎng)模式的認可。實際上，學員滿意度從一定程度上反映了培養(yǎng)方式的優(yōu)劣。魏建華等[13]發(fā)現(xiàn)，在病理教學中，學生對病理分析式教學更為滿意，而這一教學方式也顯著提高了學生對知識的掌握度和臨床實踐能力。這與我們的研究具有同樣的結論，即從學員需求出發(fā)，開展學員滿意的教學培訓方式將有益于學員臨床能力的提高。

本教學研究與阮敏等[12]報道的“四段階梯式”顯微技能培訓的課程組織與教學實踐有異曲同工之處。但他們的培訓對象是高年資住院醫(yī)師及年輕主治醫(yī)師，培訓的內容主要集中在顯微外科操作技能方面。而我們是針對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員，培訓的內容包括口腔頜面-頭頸腫瘤外科日常臨床工作中所有的常規(guī)操作和手術。因此針對于不同的培訓對象、不同的培訓需求、不同的學習內容，可以采用不同的教學培訓方式。近年來隨著教學理論和實踐的發(fā)展，越來越多的教學手段被用于教學活動，如雨課堂、CBL教學法、PBL(problem-based learning)教學法、翻轉課堂等[14-17]，口腔頜面外科的臨床實踐具有其特殊性，應該從學生需求出發(fā)、結合學科特點，探討適用于口腔頜面外科的教學方式[18-19]。

總之，通過我們的前期調查，我們在口腔頜面-頭頸腫瘤外科對口腔頜面外科的住院醫(yī)師開展了一項教學培訓改革嘗試。從學員的需求出發(fā)，開展興趣培養(yǎng)，通過臨床技能的考核，提高了口腔頜面外科住院醫(yī)師的臨床實踐能力。這一培養(yǎng)方式，希望能夠獲得推廣，為口腔頜面外科吸引和培養(yǎng)更多的優(yōu)秀人才。最后，通過全國性的調查問卷，為我們今后進一步開展需求引導的臨床教學改革指明了方向。

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