王素梅教授運(yùn)用溫?zé)崴幬镏委熜荷裰绢惣膊〗?jīng)驗(yàn)

韓枝彤， 陳自佳， 王素梅， 吳欣瑜

中醫(yī)兒科領(lǐng)域有關(guān)小兒“純陽(yáng)”與“稚陰稚陽(yáng)”的學(xué)術(shù)流派之爭(zhēng)由來(lái)已久。《顱囟經(jīng)》指出：“凡孩子三歲以下，呼為純陽(yáng)。”葉天士在《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》中提到“襁褓小兒，體屬純陽(yáng)，所患熱病最多。”皆認(rèn)為小兒為“純陽(yáng)”之體，其生長(zhǎng)發(fā)育迅速，生機(jī)蓬勃，欣欣向榮，猶如旭日之初升、草木之方萌。邪氣入里，易于從陽(yáng)化熱，用藥善用寒涼，力避溫?zé)帷６鴧蔷贤ㄔ凇稖夭l辨·解兒難》中提出：“小兒稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)也”，南宋陳文中提出：“蓋真氣者，元陽(yáng)也”，均持小兒為“稚陰稚陽(yáng)”之論，認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩，形氣未沖，易虛易實(shí)，易寒易熱。在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸往往賴陽(yáng)以生，依陰而長(zhǎng)，元陽(yáng)為本，治療上注意護(hù)陽(yáng)，避免遏傷陽(yáng)氣。王素梅教授秉承劉弼臣教授的“少陽(yáng)學(xué)說(shuō)”，把“純陽(yáng)”與“稚陰稚陽(yáng)”看似對(duì)立、實(shí)則相互為用統(tǒng)一于其中。在疾病治療過(guò)程中，從實(shí)際出發(fā)，寒熱藥物相互配合，審時(shí)度勢(shì)，果敢審慎。現(xiàn)就王素梅教授運(yùn)用溫?zé)犷愃幬镏委熜荷裰绢惣膊〗?jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理分析，以期為臨床應(yīng)用溫?zé)犷愃幬镏委熜荷裰绢惣膊√峁﹨⒖肌?/p>

1 溫?cái)磕I陽(yáng)，健脾化痰，益智開(kāi)竅

自閉癥屬小兒疑難病范疇，主要表現(xiàn)為社會(huì)交往障礙、交流障礙，興趣狹窄和重復(fù)刻板行為。西醫(yī)治療以訓(xùn)練干預(yù)為主，缺乏治療性藥物。王素梅教授認(rèn)為自閉癥病位在腦，根于脾腎，核心病機(jī)為元陽(yáng)不足，相火離位，脾土虛弱，痰蒙神竅，常呈虛實(shí)夾雜之勢(shì)，以陽(yáng)虛為本，痰濁為標(biāo)。萬(wàn)全在《片玉心書·小兒治法》云：“小兒純陽(yáng)之體，陰陽(yáng)不可偏傷”，是故小兒以陽(yáng)氣為本，兒科醫(yī)家祝味菊提到“人以陽(yáng)氣為生，天以日光為明，故善養(yǎng)陽(yáng)者多壽，好戕陽(yáng)者多夭”，一旦小兒寒熱失調(diào)、調(diào)護(hù)失度，患兒元陽(yáng)受損，陰寒內(nèi)盛,格陽(yáng)于外，好生龍雷之火，發(fā)為大便干燥、口渴喜飲。溫補(bǔ)學(xué)派張介賓有云：“氣為陽(yáng)，陽(yáng)主神也”，“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神”，陽(yáng)氣與神相互為用。自閉癥患兒由于胎稟怯弱，陽(yáng)氣虛弱導(dǎo)致神無(wú)所依，神機(jī)孤閉，表現(xiàn)為志意惑亂、形困神乏、嗜睡懶言、身軟無(wú)力、喃喃自語(yǔ)、目無(wú)精彩等。基于“一氣周流”立論認(rèn)為中土脾胃之氣為氣機(jī)升降、臟腑運(yùn)動(dòng)變化的樞紐與動(dòng)力，中土斡旋，脾土左升則腎水溫升[1]。若小兒后天失于護(hù)養(yǎng)，脾胃虛弱，則氣機(jī)失調(diào)，痰濁內(nèi)生，臨床常見(jiàn)喉中痰鳴、脘腹脹滿、納差挑食等癥狀。

王教授在治療自閉癥患兒時(shí)主以溫?cái)磕I陽(yáng)，健脾化痰，益智開(kāi)竅為法，常選用自擬方附桂益智湯隨癥加減。方中附子大辛大熱，走而不守，長(zhǎng)于溫腎助陽(yáng)，速戰(zhàn)速?zèng)Q。肉桂和緩深厚，守而不走，長(zhǎng)于下行補(bǔ)腎，導(dǎo)火歸原。正如《醫(yī)略六書·雜病證治》所云：“腎臟陽(yáng)衰，火反發(fā)越于上，故宜引火歸原法。附子、肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，專以引火歸原，而虛陽(yáng)無(wú)不斂藏于腎命，安有陽(yáng)衰火發(fā)之患哉。”熟地黃甘溫質(zhì)靜，味厚滋膩，填精益腎。熟地黃與附子配伍，可謂相得益彰，附子陽(yáng)動(dòng)化陰?kù)o，解纏滯膩膈。熟地黃，滋腎益真陰，可陰中求陽(yáng)。陳皮、半夏屬辛溫藥物，半夏辛苦溫燥，既能辛散痰結(jié)，更能和胃以降逆氣。陳皮辛溫，歸肺脾胃經(jīng)，《本草備要·果部》云：“陳皮辛能散，溫能補(bǔ)，同補(bǔ)藥則補(bǔ)，瀉藥則瀉，升藥則升，降藥則降，為脾、肺氣分之藥……宣通五臟。”兩藥相合，令氣機(jī)暢通，升降自如，以溫脾土化腎水。自閉癥患兒往往入睡困難，神志未定，故選用夜交藤、當(dāng)歸、太子參、茯苓、酸棗仁等藥物，甘溫益氣，安神定志。部分患兒智力遲緩，腦神失聰，王教授常加用石菖蒲、遠(yuǎn)志、益智等辛溫藥物宣通開(kāi)竅，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)。肌肉松軟不實(shí)者，選用黃芪甘溫益氣，令爐中有火，振奮一身之陽(yáng)氣。遺尿者，為腎陽(yáng)虧虛，膀胱虛寒，選用山茱萸、桑螵蛸、金櫻子、巴戟天等溫澀藥物，溫補(bǔ)腎氣、固攝止遺。食欲不振者，加焦山楂、稻芽等微溫藥物助脾運(yùn)化。另外，由于自閉癥被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)偏晚，就診時(shí)已病程較長(zhǎng)。久病多虛，久病多瘀，故脈絡(luò)瘀阻,應(yīng)以溫陽(yáng)藥?kù)阃ǎ煌踅淌诔＝Y(jié)合兒童稚陰特點(diǎn)，防止其從陽(yáng)化熱，取微微生火之義，選用柔劑陽(yáng)藥淫羊藿、補(bǔ)骨脂等，性溫而不燥熱，味辛而不剽悍，通過(guò)溫潤(rùn)平和、甘緩扶正達(dá)到扶助陽(yáng)氣作用。

2 甘溫益氣，化痰息風(fēng)，養(yǎng)血活血

小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥為現(xiàn)代兒科臨床常見(jiàn)的神經(jīng)精神類疾病，主要包括運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)、發(fā)聲性抽動(dòng)及感覺(jué)性抽動(dòng)。王教授認(rèn)為本病核心病機(jī)為脾虛痰聚，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。小兒肝常有余，脾常不足。肝木太過(guò)，必犯中宮，則肝氣橫逆犯脾，而脾虛又不能制約肝木，致肝木更為亢盛，漸生肝風(fēng)[2]。本病多為本虛標(biāo)實(shí)，本虛在肝、脾，標(biāo)實(shí)在風(fēng)、痰。李東垣的《脾胃論》中提到：“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣即傷，而元?dú)庖膊荒艹洌T病之所由生也。”這說(shuō)明脾胃之氣為機(jī)體化生之本。“風(fēng)木過(guò)動(dòng),必犯中宮”，一則導(dǎo)致脾虛失攝外泄，氣散浮蕩生風(fēng)，素體虛弱的患兒常表現(xiàn)為易感外邪，抽動(dòng)癥狀反復(fù)的現(xiàn)象[3]。二則脾失健運(yùn)生痰，痰濁流竄經(jīng)絡(luò)，發(fā)為部分患兒手指、腳趾等小部位抽動(dòng)的出現(xiàn)。

小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥在臨床表現(xiàn)上符合“經(jīng)筋病”范疇[4]。肝主藏血，在體合筋，筋主束骨而利關(guān)節(jié)，筋之柔必以肝血濡之，血虛則生肝風(fēng)，因虛而致瘀血，故臨床常表現(xiàn)為四肢肌肉頻繁抽動(dòng)且在治療中容易出現(xiàn)反復(fù)性與波動(dòng)性。

王教授在治療多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒時(shí)主以甘溫益氣，化痰息風(fēng)，養(yǎng)血活血，常選用自擬方健脾止動(dòng)湯隨癥加減。全方由六君子湯與四物湯化裁組成。六君子湯主以甘溫益氣。方中太子參、白術(shù)甘溫而益氣固攝，氣固風(fēng)息；陳皮、半夏辛溫而行氣助運(yùn)，燥濕化痰；茯苓配伍太子參、白術(shù)加強(qiáng)健脾益氣之效。四物湯則可養(yǎng)血活血，川芎辛溫能行血中之氣、祛血中之風(fēng)，正如張景岳所曰：“川芎其性善散，又走肝經(jīng)，氣中之血藥也。”白芍長(zhǎng)于養(yǎng)血斂陰，柔肝平肝。當(dāng)歸性溫而補(bǔ)血活血，《日華子》中提到：“當(dāng)歸治一切風(fēng)，一切血，補(bǔ)一切勞，破惡血，養(yǎng)新血及主癥癖。”痰為陰邪，脾為陰土，脾土易溫，不可不知；病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之，故治療中當(dāng)溫脾化痰，息風(fēng)止動(dòng)，常用砂仁、炮姜、丁香、山藥等益氣和中，防風(fēng)、荊芥、桂枝等辛溫疏風(fēng)，蟲(chóng)類藥全蝎、蜈蚣溫?zé)峥扇虢j(luò)搜剔，力專效宏。另外，精血同源,又為肝腎同源，肝血之化生有賴腎精之氣化，故精能生血，王教授常酌情加入熟地黃、益智等固精益精暖腎之藥，達(dá)到《素問(wèn)·生氣通天論》中所云:“骨髓堅(jiān)固，氣血皆從。”

3 溫潛脾腎，寧心安神，燮理陰陽(yáng)

多動(dòng)癥為兒童時(shí)期常見(jiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，主要表現(xiàn)以注意力不集中、多動(dòng)、沖動(dòng)為三大核心癥狀。《中醫(yī)兒科臨床診療指南·兒童多動(dòng)癥》中提出本病為臟腑功能失常，陰陽(yáng)平衡失調(diào)所致，治療上以調(diào)和臟腑、平衡陰陽(yáng)為基本原則[5]。王教授認(rèn)為小兒多動(dòng)癥與“痰”密不可分，痰性有別，凡可攻者便是實(shí)痰,不可攻者便是虛痰，多動(dòng)沖動(dòng)型多見(jiàn)實(shí)痰，屬心神失和之證，治療上主要調(diào)整陰陽(yáng)、寧心安神。心屬火，性炎上，易于化火傷陰，出現(xiàn)心火有余，心神受擾之象，表現(xiàn)為神不內(nèi)守、思不靈敏，不認(rèn)親疏，指令充耳不聞。神思渙散型多為虛痰，責(zé)于脾腎虧虛，當(dāng)治痰尋源，溫補(bǔ)脾腎[6]。脾為太陰濕土，喜燥惡濕，然“人之多痰，皆中虛使然”，中土虛寒，鼓動(dòng)無(wú)力，濕聚成痰。脾胃為氣機(jī)之樞，升降之軸，人體氣機(jī)皆源于中土的調(diào)控。若調(diào)控失常，升降失序，則運(yùn)化不健，痰濕相繼而生。臨床上患兒常常因“虛痰”而表現(xiàn)出上課走神，做事拖拉，有頭無(wú)尾。腎為生痰之本，《景岳全書》指出:“蓋腎主濕,濕動(dòng)則為痰；腎主水,水泛亦為痰。”若命門火衰，腎陽(yáng)所司功能失調(diào)，津液聚而成痰，治療當(dāng)溫潛腎陽(yáng)，令“相火以位，龍潛海底”，故而此類患兒時(shí)而神情淡漠，時(shí)而坐臥不寧，不分場(chǎng)合，動(dòng)靜不調(diào)。

王教授在治療多動(dòng)癥患兒時(shí)主以溫潛脾腎，寧心安神，燮理陰陽(yáng)，常選用方劑孔圣枕中丹、溫膽湯或桂枝加龍骨牡蠣湯加減。桂枝加龍骨牡蠣湯用于多動(dòng)沖動(dòng)型，該方出自張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，由桂枝湯加龍骨、牡蠣組成，具有調(diào)和陰陽(yáng)，潛鎮(zhèn)安神的功效。桂枝湯調(diào)和陰陽(yáng)，其中桂枝、甘草溫厚脾土，振奮中陽(yáng)，釜底抽薪，驅(qū)除陰霾。桂枝辛溫，向外解肌散風(fēng)寒，向上溫心開(kāi)胸痹；甘溫，在內(nèi)溫脾化痰飲，在下溫血行瘀滯。龍骨、牡蠣寧心安神，兩藥收澀，使陽(yáng)氣固攝，陰精不泄。《古方選注》云：“桂枝、甘草、龍骨、牡蠣，其義重取于龍、牡之固澀，仍標(biāo)之以桂甘者，蓋陰鈍之藥，不佐陽(yáng)藥不靈，故以龍骨、牡蠣之純陰，必須藉以桂枝、甘草之溫陽(yáng)，然后能飛引入經(jīng)，收斂浮越之火，鎮(zhèn)固亡陽(yáng)之機(jī)。”神思渙散型常表現(xiàn)為面色蒼白或晦暗，精神不振，王教授常加用附子、肉桂，辛熱雜于壯水藥中，導(dǎo)龍入海，引火歸原，體現(xiàn)“溫”的一面，正如《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶诽岬剑骸罢鏆饷玻鸱N也，藏于腎中……沉潛為順，上浮為逆[7]。”牡蠣、龍骨代表“潛”的一面，潛于水中，命根永固[8]。“溫”“潛”治法的實(shí)質(zhì)則為調(diào)整臟腑失常,燮理陰陽(yáng)失衡,最終達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃至”的目的[9]。對(duì)于多動(dòng)癥患兒的治療王教授酌情加入黨參、白術(shù)、陳皮甘溫藥物立足中軸，倡導(dǎo)軸運(yùn)輪轉(zhuǎn)，靈運(yùn)中軸，三藥并非單純作用于脾臟而是借助脾臟之中氣貫穿整個(gè)人身之氣。多動(dòng)伴入睡困難者，加遠(yuǎn)志、首烏藤微溫通散，安神益智，交通心腎。智力偏低者，選用益智仁、石菖蒲相伍，益智仁暖腎固精，益腎榮腦，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)益智仁水提取物能較好改善學(xué)習(xí)記憶及認(rèn)知能力[10]。石菖蒲辛溫豁痰醒神，芳香升散開(kāi)竅，正如《重慶堂隨筆》所云:“石菖蒲,舒心氣、暢心神、怡心情、益心志,妙藥也。清解藥用之,賴以祛痰穢之濁而衛(wèi)宮城,滋養(yǎng)藥用之,借以宣心思之結(jié)而通神明。”另外，王教授強(qiáng)調(diào)在治療神志類疾病中附子的使用得以溫助命門之火，火足生土暖土，先后天并補(bǔ)[11]。

4 驗(yàn)案舉隅

患兒，男，4歲，初診：2019年7月20日。主訴：不與外人交流，短暫目光對(duì)視1年余，刻下癥，不與外人交流，與家人交流只言片語(yǔ)，吐字不清，短暫目光對(duì)視，人稱代詞你我他混亂，某些動(dòng)作缺乏協(xié)調(diào)性，喜歡固定的物體，智力偏低，記憶力較差，學(xué)習(xí)成績(jī)不好，脾氣急躁時(shí)會(huì)亂扔物品，喜歡光腳，喜冷飲。納差，眠差，睡中磨牙，大便干燥，矢氣多，小便正常，足月順產(chǎn)。查體：面色蒼白，心肺(-)，咽(-)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表評(píng)分30分。西醫(yī)診斷：孤獨(dú)癥譜系障礙；中醫(yī)診斷：語(yǔ)遲，腎陽(yáng)虧虛，虛陽(yáng)上越，痰阻腦竅證。治則：溫壯固真，引火歸原，化痰開(kāi)竅。處方：附子、黃芪、黃芩各6 g，肉桂、菟絲子、地骨皮、火麻仁、化橘紅、炒神曲各10 g，石菖蒲、熟地黃各12 g，益智仁20 g，龍骨15 g等25劑，水煎服，每日1劑。

2019年8月17日二診：理解力、記憶力較前提高，能夠?qū)Ｗ⒕米L畫，愿意幫助家人，照顧家人情緒，可與家人短句交流，短暫目光對(duì)視，情緒有所好轉(zhuǎn)，但是得不到想要事物時(shí)仍會(huì)急躁，晨起口氣重，余無(wú)特殊。納眠可，小便氣味重，大便1～2日一行，矢氣多。查體：面色蒼白，心肺(-)，咽(-)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表評(píng)分28分。上方去黃芩，黃芪增至30 g，加龜板、桂枝、牡丹皮、竹茹、萊菔子各10 g，炒枳實(shí)、炙甘草各6 g，百合15 g。30劑，水煎服，每日1劑。上方加減繼續(xù)服用4月余，癥狀改善，可與外人簡(jiǎn)單交流，目光對(duì)視時(shí)間變長(zhǎng)，情緒穩(wěn)定，理解力、記憶力均有一定提高。

按：根據(jù)本病患兒臨床表現(xiàn)辨證為腎陽(yáng)虧虛，虛陽(yáng)上越，痰阻腦竅證，遂以溫壯固真，引火歸原，化痰開(kāi)竅為法。初診患兒喜歡光腳，喜冷飲，為虛陽(yáng)浮越于外，故加入附子、肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，引火歸原。石菖蒲、黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，開(kāi)竅化痰。《臨證指南醫(yī)案》言：“脾宜升則健，胃宜降則和”，遂選取擇黃芪，甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)，補(bǔ)脾氣升清陽(yáng)，清陽(yáng)得升，痰濁得降，護(hù)陽(yáng)當(dāng)擇溫潤(rùn)之品，溫而不燥，走而不守，內(nèi)外皆達(dá)。同時(shí)基于“氣血同源”理論而兼具補(bǔ)血之效，案中患兒面色蒼白，肌肉松軟不實(shí)均為氣血不足之象，用量上可先投6 g,以待觀察服藥情況。菟絲子，甘溫，歸脾、腎經(jīng)，早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載：“補(bǔ)不足，益氣力，擅于補(bǔ)肝腎。”既益腎精又補(bǔ)腎陽(yáng)，在孤獨(dú)癥治療過(guò)程中益精而聚精，陰中求陽(yáng)。益智仁、遠(yuǎn)志、石菖蒲三藥合用對(duì)孤獨(dú)癥患兒的智力、記憶力、學(xué)習(xí)能力有很大提升，現(xiàn)代藥理學(xué)表明石菖蒲與遠(yuǎn)志的提取物能明顯改善學(xué)習(xí)記憶功能障礙[12]。益智仁的有效成分有良好的神經(jīng)保護(hù)活性[13]。為防溫藥傷陰，加入地骨皮清肝腎之陰，熟地黃滋陰填精，陰中求陽(yáng)。患兒脾氣急躁，甚至亂扔物品，當(dāng)用龍骨質(zhì)重鎮(zhèn)潛，平肝潛陽(yáng)。二診，患兒交往、情緒、記憶力、理解力、專注力均好轉(zhuǎn)，提示浮陽(yáng)歸位，可重用黃芪30 g達(dá)升發(fā)脾陽(yáng)，溫運(yùn)化痰，開(kāi)竅醒神之功。炙甘草輔以黃芪補(bǔ)氣健脾[14]。桂枝補(bǔ)中益氣，《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》曰:“用桂之辛溫，宣通陽(yáng)氣，蒸化三焦以行水也。”患兒晨起口臭，食積化熱，又恐前方溫?zé)崴幪^(guò)，故加入萊菔子、枳實(shí)消積除脹，竹茹、牡丹皮清熱瀉火，百合養(yǎng)陰潤(rùn)肺，顧護(hù)肺胃之陰。王教授臨證善于抓住病癥的核心要害，速去沉疴，縱觀整個(gè)疾病治療過(guò)程中，靈活施治，酌情選擇清熱藥物，保證療效，調(diào)節(jié)體質(zhì)。