其他疾病誤診為腰椎間盤突出癥臨床分析

李保軍，時雨生

腰椎間盤突出癥是最為常見的脊椎退行性疾病，是引發腰腿疼痛的重要原因。在2010年10月—2021年2月我院針灸推拿科門診共治療5600例腰椎間盤突出癥，發現其中有很少一部分由多發性骨髓瘤、骨轉移癌、椎管內良性占位病變、脊椎感染性疾病等其他原因引發的腰腿疼痛，其發病隱匿，病情復雜，確診條件要求較高，早期癥狀與腰椎間盤突出癥相似，被誤診為腰椎間盤突出癥，共計13例。本研究對誤診患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組13例中，男8例，女5例；年齡31～40歲2例、41～50歲1例、51～60歲4例、61～70歲5例、≥71歲1例，平均年齡57.31歲，其中年齡最小36歲，女性；年齡最大72歲，男性。病程1～12個月。2例有高血壓病史，13例均否認有外傷史。

1.2臨床表現 ①癥狀：本組均以腰腿疼痛為首發癥狀就診，單純腰痛者6例，腰痛伴下肢疼痛麻木者7例，其中伴單側下肢癥狀4例，雙側下肢癥狀3例。②體征：腰椎活動功能受限9例，直腿抬高試驗陽性3例，病理反射Babinski征陽性2例。③實驗室檢查：13例均行血常規、紅細胞沉降率、C反應蛋白、肝功能等常規檢查，其中血紅蛋白為110～160 g/L者10例，85～92 g/L者3例；紅細胞沉降率為0～15 mm/h者3例，23～39 mm/h者4例，45～85 mm/h者6例；C反應蛋白為6.8～101.0 mg/L者10例，在正常值范圍者3例；肝功能檢查中堿性磷酸酶升高(138～167 U/L)3例，免疫球蛋白G增高(49～55 g/L)3例，白/球蛋白比例倒置6例(因白蛋白降低導致者3例，因球蛋白增高導致者3例)。④影像學檢查：13例均進行普通X線和CT檢查，CT檢查顯示患者均有不同程度的單節段或多節段椎間盤突出，突出大小范圍在3～5 mm，第3～4腰椎間盤突出者1例，第4～5腰椎間盤突出者4例，第5腰椎～第1骶椎間盤突出者3例，多節段突出者5例；其中3例X線示胸腰段椎體有楔形或上緣略凹陷改變。

1.3誤診情況 本組13例首診均被誤診為腰椎間盤突出癥，誤診前均行X線及CT檢查，均未行MRI檢查。初期在院內、外均以腰椎間盤突出癥接受過1種或多種非手術方法治療，包括針灸、推拿、針刀、神經阻滯、口服中西藥物等，治療效果不佳，癥狀無明顯改善或明顯加重。首診至確診的時間為1周～15個月，其中1例女性患者就診的地點、治療的方法最多，誤診時間最長，達15個月。

1.4確診與預后 3例早期X線檢查懷疑胸腰段壓縮性骨折，結合輔助檢查結果認真分析后高度懷疑多發性骨髓瘤，經MRI、骨髓穿刺涂片確診，隨訪3例均死亡，其中2例化療后存活半年及1年，另1例自體骨髓移植后生存期為3年左右。3例在詳細問診及查體后，完善骨盆CT掃描確診為骨轉移癌，均為骶、髂骨轉移，2例由肺癌引起髂骨轉移，1例由食管癌合并腎癌引起骶、髂骨轉移，確診后接受化療、應用吉非替尼等靶向藥物治療，均在1年內死亡。4例經MRI檢查發現病灶并高度疑似脊椎感染性疾病，其中3例為非特異性脊椎感染(1例細菌培養為金黃色葡萄球菌，其他2例未做細菌培養)，口服利福平、左氧氟沙星等抗菌藥聯合治療，半年內痊愈；另1例為脊柱結核(第5腰椎～第1骶椎)確診過程復雜，誤診時間長達15個月，最終經CT、MRI、全身骨顯像、γ干擾素釋放試驗診斷為脊柱結核，口服抗結核藥物3個月，效果不佳，椎體周圍膿腫已形成，后采用手術治療，目前在康復中。3例經MRI檢查發現椎管內良性占位病變，其中第9～12胸椎椎管內髓外脂肪瘤1例，第11～12胸椎脊髓室管膜瘤1例，第1～2腰椎椎管內表皮樣囊腫1例；3例均行手術治療后痊愈，術后病理檢查證實MRI診斷正確。

2 討論

2.1臨床特點 本組被誤診的4類疾病其發病隱匿，病情復雜，均以腰背、下肢疼痛為首發癥狀，但彼此間臨床特點各有不同。首先大部分的惡性腫瘤均可轉移至骨骼系統，有些腫瘤發生骨轉移的概率高達70%，乳腺癌、前列腺癌、肺癌最常見，其次是腎、甲狀腺和胃腸道腫瘤，還有3%～10%的患者原發腫瘤不明[1]。本組由肺癌、食管癌、腎癌引發的骶、髂骨轉移，當病變累及或刺激局部腰骶神經叢時引發下肢疼痛，多為牽涉性疼痛，且與體位無關，多呈夜間痛和靜息痛，癥狀類似于腰椎間盤突出癥[2]。多發性骨髓瘤是一種克隆性漿細胞異常增殖的惡性腫瘤，其發病率約占全部惡性腫瘤的1%，占血液系統惡性腫瘤的10%[3]。其起病緩慢，多伴骨損傷，主要表現為溶骨性破壞、頑固性骨痛、脊柱關節不穩定甚至病理性骨折等[4-6]。實驗室檢查常見貧血、血清球蛋白異常增高，臨床常以腰背疼痛為首發癥狀而就診。非特異性脊椎感染多由細菌引起化膿性炎癥，也包括遲發性無菌性免疫炎癥，主要表現為進行性加重的腰背疼痛[7]。而脊柱結核具有病情隱匿、進展緩慢及癥狀不典型等特點，疾病早期易與其他脊柱病變相混淆[8]；隨病情進展會壓迫脊髓或脊神經，引起類似腰椎間盤突出癥的癥狀。椎管內占位性病變是發生在脊髓、硬脊膜、神經根等部位的一系列疾病，是脊柱外科和神經外科常見的疾病之一，其病變類型復雜而多樣，包括椎管內膿腫、囊腫、腫瘤等[9-10]。由于病變累及的椎管內組織不同，而出現不同的臨床表現，包括腰背、下肢的疼痛或麻木，脊柱活動功能受限，脊髓受累則引出病理反射等。本組初期雖然均以腰腿疼痛為首發表現，影像學檢查都顯示有腰椎間盤突出癥的征象，但其臨床特點有別于腰椎間盤突出癥的神經根性癥狀與體征；另外在常規實驗室檢查中除3例椎管內良性占位病變各項指標正常外，其他疾病都有明顯異常指標；9例脊柱受累疾病早期X線、CT檢查不顯像，MRI檢查較敏感，診斷率高。

2.2誤診原因分析 ①缺乏對腰椎間盤突出癥及相關疾病癥狀認識，在問診不詳細，查體不嚴格，病位不明確的前提下，存在先入為主，主觀臆斷的錯誤思維方法。本組臨床表現為單純性腰背疼痛者6例(包括3例多發性骨髓瘤及3例非特異性脊椎感染)，其中3例非特異性脊椎感染伴有發熱癥狀未及時發現；7例伴有下肢疼痛麻木癥狀者(包括3例骨轉移癌，3例椎管內良性占位病變，1例脊柱結核)，均為病灶刺激脊髓、馬尾神經及腰骶神經叢所致，神經根刺激癥狀與腰椎間盤突出癥典型神經痛有明顯區別，存在癥與征不符現象；3例骨轉移癌中，1例肺癌和1例食管癌合并腎癌的手術史在初診時未問及，過于相信患者提供有腰椎間盤突出癥征象的CT影像資料，癥征與影像不符，病位診斷不準確，經仔細查體，重新行骨盆CT掃描后確診。②忽視實驗室檢查鑒別分析，基層醫院設備及醫療資源相對薄弱，對由復雜原因引起腰腿疼痛疾病的早期確診困難，而部分實驗室常規檢查項目可對引起腰腿疼痛疾病的診斷起到鑒別、排疑作用，如血常規、紅細胞沉降率、肝功能、C反應蛋白等。腰椎間盤突出癥上述指標一般在正常范圍內，而脊椎的惡性腫瘤、轉移癌及炎癥、感染引發的腰腿疼痛疾病會顯示明顯異常，因此可作為與腰椎間盤突出癥鑒別診斷的初步篩查項目。本組中3例椎管內良性占位病變的實驗室檢查指標均在正常范圍，其余10例紅細胞沉降率、C反應蛋白檢測指標顯示異常增高。3例骨轉移癌的堿性磷酸酶顯著增高[11]，而3例多發性骨髓瘤未見異常升高。2例骨轉移癌和1例脊柱結核屬營養消耗性疾病引起白蛋白降低致白/球蛋白比例倒置，而3例多發性骨髓瘤則是由血清異常球蛋白增高而致白/球蛋白比例倒置[12]。多發性骨髓瘤患者血紅蛋白中度降低，3例均在90 g/L左右。有臨床資料表明，血常規檢查是多發性骨髓瘤簡單可靠的篩查方法[13]。劉志偉等[14]研究指出，常規檢查項目能為多發性骨髓瘤的診斷提供重要線索。本組中3例在院外被誤診的多發性骨髓瘤則是基于上述實驗室多項指標異常的特點而被高度懷疑，后經骨髓穿刺涂片予以確診證實。③過于相信CT檢查結果，忽視了臨床上有許多無癥狀的腰椎間盤突出，未及時行MRI檢查，致部分病例被延誤診斷。目前，影像學檢查包括X線、CT、MRI、PCT、骨顯像等在腰腿疼痛疾病中已得到廣泛應用，為疾病診斷提供了重要依據，臨床中要合理分析運用，針對性選擇。X線、CT檢查對脊椎腫瘤、椎管內占位、脊椎感染等敏感性低，早期不顯像，而MRI具有高度的空間及軟組織分辨率，能多方位、多參數成像，可以清楚地觀察全段脊柱、脊髓的解剖形態[15-17]，對于骨髓、軟組織及椎管內病變敏感性高，能早期顯示病變及累及范圍。本組除3例骨轉移癌經CT檢查確診外，其余10例則在MRI檢查中均有病變影像顯示，如多發性骨髓瘤患者MRI顯示諸多椎體內見斑片狀等T1、略長T2信號，在STIR序列上呈高信號椎體內見片狀等短T1、等長T2信號，邊界不清楚等表現，提示懷疑多發性骨髓瘤。非特異性脊椎感染MRI顯示，病變椎體呈長T1、等T2信號異常改變，病灶圖像多以椎間隙和關節為中心對稱性分布，此征象特點提示良性病變，有別于脊柱惡性腫瘤MRI表現。椎管內占位病變MRI檢查更具有優勢，1例MRI平掃加增強顯示第9～12胸椎椎管內不規則短T1、長T2信號，STIR低信號影，邊界尚清，最大截面大小5.3 cm×2.0 cm，相應水平脊髓擠壓于右側，注入對比劑后病變未見明顯改變，影像診斷為髓外脂肪瘤；另1例MRI增強掃描示第3胸椎～第1腰椎脊髓內見長T2異常信號，脊膜增厚并輕度強化，第11～12胸椎椎體水平脊髓內見明顯強化灶,大小2.2 cm×0.8 cm×1.0 cm，影像診斷為第11～12胸椎椎體水平脊髓占位(考慮室管膜瘤)并脊髓空洞；最后1例MRI檢查示第1～2腰椎水平椎管內髓外硬膜下可見局限圓形等T1、混雜T2信號，壓脂像為等略高信號，增強掃描后病變未見強化，病變邊緣光滑，大小為1.2 cm×1.4 cm×1.1 cm，相應水平脊髓圓錐明顯受壓，向前移位，診斷為第1～2腰椎水平椎管內髓外硬膜下占位，考慮為表皮樣囊腫可能。以上3例術后病理檢查證實均與MRI診斷結論一致。

2.3防范誤診措施 腰椎間盤突出僅是引起腰腿疼痛的一個重要原因，其他多種疾病均可引起腰腿疼痛，這就給臨床診斷帶來了很大的困難，容易造成誤診[18]。因此首先要熟練掌握腰椎間盤突出癥及其他相關疾病的基礎知識。本組被誤診的4類疾病臨床發病率低，起病隱匿，均以腰背、下肢疼痛為首發癥狀，同時又兼有腰椎間盤突出的影像學表現，早期極易被誤診為腰椎間盤突出癥，要充分認識其各自的臨床特點，詳細詢問病史、嚴格查體、明確病位，在癥與征不符、癥征與影像不符時，應及時調整診療思路，適時開展會診、轉診工作[19]。勿忽視并仔細分析實驗室檢查指標，血常規、紅細胞沉降率、C反應蛋白、肝功能等常規檢查指標均可以作為腰腿疼痛疾病鑒別診斷的初步篩查方法。及時行MRI檢查，對脊椎的惡性腫瘤、感染及椎管內占位病變等可以早發現、早確診。在重視上述疾病與腰椎間盤突出癥誤診的同時，還要注意彼此間相互誤診、避免顧此失彼。