小兒喉乳頭狀瘤的麻醉與圍術期管理研究進展

於陽 張玲 薛娟 孫建良

喉部大多數良性腫瘤起源于上皮組織，其中近85%為喉乳頭狀瘤（laryngeal papilloma，LP）［1］。近年來隨著性病和傳染性疾病的增多，小兒喉乳頭狀瘤（juvenile laryngeal papilloma，JLP）有明顯增多的趨勢［2］，患兒常出現聲嘶、喘鳴甚至呼吸困難等癥狀，嚴重者危及生命。如何提高JLP的治愈率成為耳鼻喉科醫師以及患兒家長關心的重點。本文對LP的病因、分型、流行病學及JLP的疾病特點、手術麻醉選擇與圍術期管理等多方面研究進展進行綜述。

1 LP的病因學

關于LP的病因有著多種推測，但迄今為止其確切病因和發病機制仍不完全清楚，目前主要有病毒感染、內分泌代謝紊亂、凋亡抑制和血紅素氧合酶—一氧化碳途徑等多種學說，其中較為流行的理論是人乳頭狀瘤病毒感染學說。

1.1 病毒感染學說 1923年，Ullman首次提出病毒感染學說，該學說指出JLP的發病與人類乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染密切相關［2］。HPV分多種亞型，其中HPV-6和HPV-11感染是成人和兒童多發性喉乳頭狀瘤的主要危險因素，并可能與小兒復發性喉乳頭狀瘤的臨床行為密切相關［3］。

1.2 內分泌代謝紊亂學說 有學者研究認為，喉乳頭狀瘤的發生和發展與雌激素水平的高低密切相關即LP發病的內分泌代謝紊亂學說。據此學說，有人提倡使用雌激素替代療法治療喉乳頭狀瘤以延緩腫瘤的迅速生長，從而緩解病情的進一步惡化［4］。

1.3 凋亡抑制學說 有學者發現乳頭狀瘤細胞中凋亡抑制基因BCL-2的表達升高，而BCL-2相關X蛋白（BCL-2 associated X protein，Bax）的表達下降，從而促進乳頭狀瘤細胞的生長［5］。唐喬等［6］進一步研究發現凋亡抑制蛋白Livin基因在喉乳頭狀瘤的發生、發展及復發中起重要作用，進一步支持LP的凋亡抑制學說。

1.4 血紅素氧合酶—一氧化碳途徑學說 血紅素氧合酶是一種重要的生物活性物質，廣泛存在于動物細胞的微粒體中。研究表明，喉乳頭狀瘤組織中血紅素氧合酶表達顯著增加［7-8］。有研究認為血紅素氧合酶（Cyclo-oxygenase，COX）的活化在喉乳頭狀瘤的發生發展過程中起著重要作用，即LP的血紅素氧合酶—一氧化碳途徑學說。

2 LP的流行病學

LP總體發病率較低，且男性患者更為常見，男女比例約為3∶1［9］。LP可發生在任何年齡，年齡最小1d，最大84歲［10］。近年來，隨著性病和傳染性疾病的增多，JLP發病率也逐漸增高，年發病率為3.6/10萬～4.3/10萬［11］，其中80%發生在＜7歲，＜4歲小兒最為常見［2］。

3 LP的分型及特點

LP是最常見的喉部良性腫瘤，按Lindeberg分類將LP分為成人型和小兒型［3］。成人型多為單發且易惡變，通常在20歲后發病，平均年齡為50歲［9］。小兒型多發且通常在出生后6個月至5歲發病，相比成人患者，小兒型發展速度快且較少惡變，但更易復發［9］。青春期后喉乳狀瘤的復發趨勢可能減弱，甚至自然消失，表現出一定程度的自愈性［12-13］。小兒乳頭狀瘤可在短時間內多個部位同時或相繼發生，可自行緩解或緩解后又復發，故又稱為小兒復發性呼吸道乳頭狀瘤?。╦uvenile onset recurrent respiratory papillomatosis，JORRP）［12-13］。LP最常見的部位是聲帶前端、前聯合、室帶、會厭，其次為呼吸道纖毛柱狀上皮和喉鱗狀上皮交界處［3］。

4 JLP的臨床特點

進行性聲音嘶啞是小兒喉乳頭狀瘤患者最常見的癥狀，患兒均有聲嘶或哭聲低弱，部分患兒伴有慢性咳嗽、陣發性喘息和呼吸道反復感染的癥狀，繼而出現呼吸道梗阻、吸氣性喘鳴或吸氣與呼氣均有喘鳴，甚至可出現鼻翼煽動及吸氣性三凹癥狀［14-15］。喉鏡下檢查乳頭狀瘤，主要集中于喉部，多位于聲帶游離緣或前聯合處，通常隨著病程的進展，病灶由少而多。根據文獻報道，約有1%的患者因乳頭狀瘤侵犯下呼吸道及肺部致嚴重呼吸道梗阻而死亡［15-16］。

5 JLP手術的麻醉選擇與圍術期管理

5.1 麻醉前準備 麻醉前全面了解患兒的病情至關重要。麻醉醫師應進行詳細的術前評估和檢查（包括影像學檢查和耳鼻咽喉?？茩z查），以判斷患兒及氣道的整體狀況，并確定是否并發感染、脫水、電解質紊亂等。若發生上述一種或數種合并癥，務必在手術前糾正合并癥以提高病兒對手術和麻醉的耐受性。此外，還應估計術中、術后可能出現的困難氣道與麻醉相關問題并制定相應防范措施。實踐證明，充分細致的術前準備可使麻醉和手術醫師術中即使遇到緊急情況也能從容應對［17-18］，確保JLP手術患者圍術期安全。

5.2 氣道建立方式的選擇 有研究表明氣管插管全身麻醉是小兒喉乳頭狀瘤切除術最安全有效的麻醉方法［19］，特別適用于腫瘤位于聲門上方的患兒［20］。氣管插管的最大優點是氣道和通氣可控，在確保患兒適宜潮氣量及麻醉深度的同時可嚴密監測患兒的PetCO2，以指導患兒呼吸參數的調節，從而在保證通氣和氧合的前提下，盡可能降低患兒的氣道壓，防止容量傷和氣壓傷；但氣管插管全身麻醉下行JLP手術也有相應的缺點：①氣管導管妨礙術野，可能導致喉乳頭狀瘤清理不徹底；②插管時喉乳頭狀瘤可能脫落導致乳頭狀瘤種植播散甚至部分脫落導致氣管導管部分甚至完全阻塞；③術中激光的使用可引起導管燃燒甚至氣道內燃燒［21］。因此，近年來有學者嘗試在喉罩下全身麻醉行JLP手術以克服傳統氣管插管全麻的缺點。陳愷錚等［22］對80例患兒均使用可彎曲喉罩進行氣道管理，發現可彎曲喉罩不但術中可提供充分的氣道密封壓，且術后也未發生咽痛、聲音嘶啞和喘鳴等并發癥；但喉罩通氣在喉乳頭狀瘤手術中的安全性，尚有待大樣本多中心的臨床RCT研究證實。氣管切開術作為一種有創氣道建立方式，多用于危重患者搶救或常規氣管插管多次失敗的緊急情況，較少單獨用于小兒喉乳頭狀瘤手術。陳學軍等［23］研究表明氣管切開對喉乳頭狀腫瘤向下進展有促進作用，因此，JLP手術應盡量避免氣管切開術。

5.3 全麻誘導與維持方式的選擇 小兒喉乳頭狀瘤手術麻醉誘導的首要原則是使用短效速效麻醉藥物迅速有效地建立氣道［20］。臨床上，喉乳頭狀瘤患兒通常聲門顯露困難，因此，保留自主呼吸的全麻誘導方式可為尋找喉乳頭狀瘤掩蓋的聲門位置提供一些線索，有助于提高插管成功率，最大程度降低插管導致的喉乳頭狀瘤聲門下種植。李小葵等［24］將50例小兒喉乳頭狀瘤手術患者隨機分為七氟烷吸入誘導組（吸入組）與氯胺酮-咪達唑侖靜脈誘導組（靜脈組）。結果發現，與靜脈組相比，吸入組插管后患兒的血流動力學更穩定，插管后嗆咳、氣道痙攣及低氧血癥的發生率均顯著降低，聲門顯露或插管條件的滿意度更高。該研究認為與靜脈誘導相比，七氟烷吸入誘導不但可提供良好的氣管插管條件且無需肌松劑，這種保留自主呼吸不合用肌松藥的吸入麻醉誘導方法對于小兒喉乳頭狀瘤更安全可控，即使插管不成功，也可快速洗脫吸入麻醉藥使患兒清醒，再另擇其他方法安全建立氣道。王江平等［25］將七氟烷吸入麻醉誘導與使用肌松劑的靜脈麻醉誘導比較，發現七氟烷誘導組患兒誘導時間長于靜脈誘導組，但拔管時間顯著短于靜脈誘導組。該研究進一步證實使用七氟烷吸入誘導可降低氣管插管的風險，提高麻醉及手術的安全性，在處理困難氣道方面也更具優勢，綜上所述，七氟烷吸入誘導麻醉可安全應用于小兒喉乳頭狀瘤手術。當然，麻醉誘導方式應根據術前患兒喉阻塞的嚴重程度和手法控制呼吸的有效性綜合評估后作出合理選擇［20］。若患兒無氣道梗阻，則可以使用任何標準的吸入或靜脈麻醉誘導方式。若患兒氣道梗阻嚴重，宜采用保留自主呼吸慢誘導清醒鎮靜下氣管插管［20，26］。總之，JLP手術全麻誘導過程應做到既能保證患兒生命體征平穩又能有效快速地建立氣道。

5.4 通氣方式的選擇 小兒喉乳頭狀瘤手術麻醉管理的主要困難在于麻醉與手術共用同一氣道，存在相互干擾的問題［18］，因而通氣方式的選擇至關重要。麻醉期間通常采用壓力控制和容量控制的方式進行通氣，保證患者術中氣道壓及PetCO2在合適范圍內。而低齡小兒更傾向于壓力控制容量保證的通氣方式，可防止氣管導管造成的氣壓傷，但氣管插管可能妨礙術中視野導致喉乳頭狀瘤清理不徹底，因此選擇恰當的通氣方式顯得尤為重要。間歇通氣呼吸暫停麻醉（AAIV）技術早在1996年就被臨床研究證實可安全用于氣管內乳頭狀瘤切除術［27］。目前應用氣管內窺鏡和切除累及氣管的乳頭狀瘤時應用AAIV已成通氣治療模式［27-30］。該通氣方式在聲門上腫瘤切除后，拔出氣管導管暫停呼吸，在SpO2低于安全范圍后立即插入氣管導管開始機械通氣，在SpO2恢復至100%且PetCO2達到30 mmHg后，再次拔除氣管導管行氣管內手術操作，如此反復至術畢。石軍等［31］對22例喉乳頭狀瘤切除術患兒采用間歇通氣呼吸暫停麻醉，患兒均未出現心律失常、麻醉后蘇醒延遲及缺氧相關并發癥，該研究認為AAIV用于小兒氣管內乳頭狀瘤切除術是安全的，且在充分氧合且適當過度通氣的情況下，單次呼吸暫停時間可以控制在180～240 s。馮霞等［32］對20例喉乳頭狀瘤切除術患兒均采用間歇呼吸暫停法，在整個試驗過程中，PetCO2及PaO2的波動均在臨床允許范圍內，生命體征也維持穩定且未見低氧及誤吸等并發癥發生。該研究也認為AAIV可安全、有效應用于小兒支撐喉鏡下喉乳頭狀瘤切除術。

高頻噴射通氣是基于venturi原理，使高壓氣源產生的噴射氣流卷入更多的氣體并增加通氣量。間歇正壓噴射通氣頻率達百次甚至更高時，由于頻率快，每次潮氣量相對小，氣道平均壓力也低，還可達到“振蕩彌散”的功能［33-35］，有利防止患兒肺不張。沈娟等［36］采用靜脈復合麻醉并連接吸引管高頻噴射控制呼吸（HFJV）的方式對31例患兒行支撐喉鏡下喉乳頭狀瘤切除，麻醉前后患兒血流動力學維持穩定，未出現缺氧和二氧化碳蓄積，因此認為HFJV應用于小兒喉乳頭狀瘤切除術是安全可行的。張華等［35］在靜脈復合麻醉下行喉乳頭狀瘤切除術中采用高頻噴射通氣，既滿足術者手術操作的需要又保證患兒生命體征的平穩，缺氧等并發癥也未發生，進一步表明高頻噴射通氣應用于小兒喉乳頭狀瘤切除術安全有效。綜上，聲門上喉乳頭狀瘤病灶切除可首選氣管插管下壓力控制容量保證的通氣方式；聲門下喉乳頭狀瘤病灶切除可選擇喉罩進行機械通氣；當聲門上下均有病灶時，可選擇先行氣管插管清理聲門上腫瘤，繼而拔出氣管導管采用呼吸暫停法或者輔以高頻噴射通氣的方式。對于II度以下喉阻塞者，尤其是激光手術或聲門下及氣管內殘余病灶的清除，可行保留或不保留自主呼吸聲門上通氣的方式。

5.5 術后監護 JLP手術后并發癥的發生與喉乳頭狀瘤部位及范圍、麻醉方式、手術方式、術中出血程度等因素密切相關。切除喉乳頭狀瘤后，應特別警惕負壓性肺水腫和二氧化碳排出綜合征發生的可能性。

負壓性肺水腫（negative pressure pulmonory edema，NPPE）又稱為梗阻后肺水腫（post obstructive pulmonary edema，POPE），是一種因急性上呼吸道梗阻、試圖用力吸氣所產生的胸腔內或/和跨肺負壓的絕對值增大，導致肺泡—毛細血管損傷而引發的非心源性肺水腫［37-38］。梗阻解除后，肺靜脈回流的增加進一步加重肺水腫。術后急性肺水腫是一種無法預測卻危險的并發癥，若第一時間及時作出準確診斷，患者預后良好且治療管理簡單，而延遲診斷則可使NPPE的病死率提高到11%～40%［39-41］。

NPPE的診斷主要基于患者有上呼吸道梗阻的病史［42］，梗阻解除后數分鐘或數小時內突然發生呼吸困難、呼吸增快、缺氧和高碳酸血癥，氣道內出現粉紅色泡沫樣分泌物；典型X線胸片示雙側彌漫性肺泡和間質浸潤征，而心胸比卻正常［43］。NPPE通常不需要特殊的藥物治療［44］，首要的方法是盡快解除梗阻，維持血流動力學平穩［45］、改善通氣、保持呼吸道通暢并充分供氧［38，46］。

部分JLP患兒因嚴重氣道梗阻，導致患兒術前長期慢性缺氧和高二氧化碳血癥，呼吸或循環中樞對二氧化碳的興奮閾值已逐漸提高，一旦喉乳頭狀瘤切除，狹窄或部分梗阻的氣道恢復正常，若不相應調整呼吸參數以控制血液中二氧化碳按梯度緩慢排出，則血中二氧化碳?？稍诙虝r間內迅速排除，呼吸或循環中樞失去較高興奮閾值二氧化碳分壓的刺激，即可出現一系列低二氧化碳血癥的癥狀如血壓降低、心率緩慢、心律失常甚至心臟驟停等，即所謂的二氧化碳排出綜合征［47-48］。持續較長時間保留自主呼吸的聲門下乳頭狀瘤手術的麻醉期或術后拔管期尤其應注意這種情況的發生。

6 小結

小兒喉乳頭狀瘤病變發展快，復發率高、病變范圍廣且術式多，因此喉乳頭狀瘤摘除術的術前準備與評估、氣道建立方式、全麻誘導與維持以及通氣方式、術后處理等關鍵點均需根據乳頭狀瘤生長情況、手術方式、患兒配合程度等選擇合適且個體化的麻醉與圍術期管理方案。在保證有效通氣和循環穩定的前提下，維持足夠的麻醉深度且術畢蘇醒迅速，是JLP手術麻醉成功的關鍵。JLP最佳的麻醉選擇與圍術期管理尚需進一步前瞻性、多中心、大樣本的臨床試驗加以驗證。