孕晚期慢性粒細胞白血病患者行白細胞分離術的護理

張莉莉，陳建紅，張 焱

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

慢性粒細胞白血病(chronic myelocytic leukemia,CML)是一種多能干細胞疾病，以粒細胞增生為主要特征，CML的全球年發病率約1/100 000～2/100 000[1]。白細胞異常增高屬于血液科的危重癥，早期病死率高，其原因是由于過多的白血病細胞引起白細胞淤滯綜合征導致栓塞、彌散性血管內凝血、呼吸窘迫等并發癥，另外在降白細胞過程中發生的腫瘤溶解綜合征也是導致病情危重的另一重要原因[2]。因此，在治療的過程中，既要迅速降低外周血白細胞數以控制白細胞淤滯綜合征，同時又要避免大量白血病細胞破壞導致腫瘤溶解綜合征。白細胞分離術可在短時間內迅速降低白血病細胞數，減輕白細胞淤滯癥狀，并避免腫瘤溶解綜合征[3-5]。然而，妊娠晚期行白細胞分離術臨床中極為罕見，國內尚無相關報道。白細胞分離術后并發癥的觀察與護理，胎兒宮內窘迫的早期識別是護理難點。2020年5月，浙江大學醫學院附屬第一醫院產科收治1例孕晚期CML行2次白細胞分離術患者，經治療與護理，患者平安分娩。現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，32歲，因“孕2產1孕32周+5，CML”于2020年5月19日收治于產科。患者末次月經為2019年10月3日，妊娠3個月時因自覺勞累、四肢乏力，診斷為CML，未用藥治療。患者無腹痛、腹脹，無陰道流血、流液，血常規檢查提示：白細胞計數86.4×109/L、中性粒細胞71.0×109/L、單核細胞2.20×109/L、血紅蛋白113 g/L。因患者白細胞計數過高，血液科會診建議行外周血白細胞分離術。5月21日，患者行白細胞分離術，術前無應激試驗(none-stress test，NST)陽性，術中予10%葡萄糖酸鈣10 mL+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注。白細胞分離術歷時178 min，患者無發熱、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、陰道流血等不適，安全返回病房。當日復查血常規示：白細胞計數71.5×109/L、中性粒細胞55.8×109/L、血紅蛋白97 g/L、血小板150×109/L。6月1日(妊娠34周+4)，患者白細胞計數89.6×109/L，行第2次白細胞分離術。術后患者自訴胎動減少，聽診胎心108～120次/min，NST不達標，急診胎兒生長B超提示胎兒宮內窘迫，行急診剖宮產術。新生兒Apgar評分9-10-10分，入住兒科。患者術后子宮收縮好，惡露少于月經量，遵醫囑口服維生素B6回乳，100 mg/次，3次/d。患者于6月5日轉血液科治療，6月10日完成第一次化療出院，新生兒6月15日出院。

2 護理

2.1 并發癥的觀察與護理

2.1.1顱內出血和呼吸衰竭

白血病細胞過度增殖易導致白細胞淤滯、血液黏滯、血流緩慢，易在小血管內形成微血栓或血凝塊致微循環障礙，甚至可直接破壞血管內皮，從而浸潤血管壁，尤其發生在中樞神經系統和肺部時，易導致致命性顱內出血及呼吸衰竭[6]。孟廣強等[7]研究顯示，白細胞分離術在較快降低患者外周血白血病細胞的同時，也存在自身紅細胞和血小板的丟失，顱內出血是該類患者早期死亡的主要原因。顱內出血的先兆表現以皮膚、黏膜出血為主，其次為鼻腔、牙齦出血，極少部分以消化道出血、血尿、眼底出血為表現；神經系統癥狀常表現為劇烈頭痛、嘔吐、意識改變、精神異常、肢體肌力改變等[8]。低氧和二氧化碳潴留是誘發患者呼吸衰竭的主要因素，影響到中樞神經系統時，可引起腦組織低氧，表現為注意力不集中、智力減退、定向力障礙；影響心臟和血液循環時，易致各種心律失常、心輸出量增加及血壓升高[8]。本例患者白細胞分離術后返回病房24 h內予特級護理、心電監護，責任護士每小時巡視，遵醫囑聽胎心、予NST，觀察患者意識、呼吸、反應，檢查患者全身皮膚(有無淤血、瘀斑、新鮮出血點)以及胎動、宮縮等情況。該患者2次白細胞分離術后意識清醒，全身皮膚無明顯瘀點、瘀斑及新鮮出血點，無心慌、氣促、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及陰道流血、流液。

2.1.2低鈣血癥

行白細胞分離術時需抗凝，抗凝劑和血液中的鈣結合，易致低鈣血癥，以手足抽搐、口角麻木為主要表現，嚴重者可致心律失常。本例患者2次行白細胞分離術，術中均予10%葡萄糖酸鈣10 mL+0.9%氯化鈉注射液250 mL，40 gtt/min緩慢靜脈滴注，護士15 min巡視1次，觀察患者有無惡心、嘔吐等不適以及輸液部位有無紅腫、滲血、滲液等。研究表明經靜脈使用鈣劑對靜脈及軟組織有較強刺激性，滴注過快可出現惡心、嘔吐等不適，當血鈣>6 mmol/L時，甚至可引起心室顫動和心博驟停[9]。靜脈輸注鈣劑時嚴格控制溶液濃度和滴注速度。該患者術中和術后均無惡心、嘔吐、胸悶氣急、手足抽搐、口角麻木等不適，外周靜脈留置針穿刺局部無紅腫、滲血、滲液，次日復查電解質均正常。

2.2 妊娠期專科管理

2.2.1胎兒宮內窘迫的監測與識別

高白細胞血癥易致孕婦低氧，孕婦低氧易導致胎兒宮內窘迫。胎動是胎兒宮內狀況良好的重要標志，孕晚期胎動減少往往與孕婦、胎兒、臍帶血流等因素相關，孕晚期宮內窘迫的新生兒發生臨床不良結局的可能性增加[6]。本例患者聽診胎心6次/d(白班、前夜班、后夜班每班各2次)，吸氧3次/d，30 min/次，NST 3次/d，指導孕婦監測胎動3次/d(分別為6:00-7:00，12:00-13:00，18:00-19:00)。患者第1次白細胞分離術后胎心、電子胎心監護、胎動均正常，第2次白細胞分離術后主訴胎動減少，胎心聽診108～120次/min，NST不達標，急診胎兒生長B超提示胎兒宮內窘迫，立即行急診剖宮產術。

2.2.2制訂即刻剖宮產預案

即刻剖宮產是因各種直接威脅母兒生命的高危緊急因素導致快速決定的緊急剖宮產，建議自決定手術至胎兒娩出的時間不應超過30 min[10]。由產科主任和護士長主導，當患者病情危及產婦及新生兒生命時，立刻啟動應急預案，撥打院級急救電話，急救小組成員5 min內奔赴急救現場。急救小組成員包括產科醫生、助產士、兒科醫生、護士、麻醉醫生、手術室護士。手術室立即做好剖宮產準備工作，急救小組成員間分工合作，在規定時間內各自承擔急救任務。該患者發現胎動減少，責任護士高度重視，匯報醫生后立即行B超檢查，發現異常立即行急診剖宮產術，未啟動即刻剖宮產預案。

2.3 妊娠期感染防控

孕婦妊娠期間的抵抗力下降，CML合并妊娠的感染風險則更大。針對本例患者，嚴格執行探視制度，安置單間，陪客僅限1人。責任護士遵醫囑做好保護性隔離標識，每日協助患者擦身更衣，病房內采用移動循環風分別于早、中、晚各進行1 h空氣消毒，開窗通風，保持病房內空氣流通。加強基礎護理，口腔護理3次/d，3%碳酸氫鈉溶液漱口，3次/d，監測體溫早中晚各1次；嚴格執行各項診療操作，嚴格執行無菌操作。本例患者住院期間感染防控落實較好，未發生感染相關并發癥。

3 小結

孕晚期CML通過行白細胞分離術治療，可以有效清除患者體內多余的白細胞，為患者各個臟器功能的恢復贏得寶貴的時間。護理的關鍵在于白細胞分離術后并發癥的觀察與護理、妊娠期專科管理，同時做好妊娠期的感染防控，保障母嬰安全。