下肢靜脈血栓操與踝泵運動用于預防肺癌根治術后深靜脈血栓形成的效果差異

徐玲莎 陳海青

臺州市中心醫院（臺州學院附屬醫院）心胸口腔病區，浙江臺州 318000

肺癌根治術中麻醉過程會誘發周圍靜脈擴張，導致術后靜脈血流速度變緩，同時由于患者自身存在吸煙、年齡大、肥胖等因素均會增加下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的風險[1]。肺癌根治術后DVT 會增加患者繼發肺栓塞、血栓形成后綜合征的風險，降低患者的生活質量[2]。基礎預防、藥物預防、物理預防是外科術后DVT 預防的重要方式。而物理預防被認為是最為經濟有效的預防措施。踝泵運動、下肢靜脈血栓操是預防DVT 的重要物理措施[3-5]。研究證實，踝泵運動可有效促進血液回流，避免靜脈血栓發生[6]。下肢靜脈血栓操可通過促進下肢肌肉收縮，對下肢肌肉及靜脈血管產生擠壓效應，防止靜脈血液瘀滯及降低DVT 發生風險[7]。本研究擬通過調查以明確肺癌根治術患者采用下肢靜脈血栓操、踝泵運動對術后預防DVT 的效果差異，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月至2022 年3 月于臺州市中心醫院行肺癌根治術的患者98 例。納入標準：①符合《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2018 版）》[8]中肺癌相關診斷標準，并經手術病理學確診；行初次肺癌根治術治療；②年齡40～75 歲；③術前彩超檢查無血栓形成。排除標準：①合并下肢靜脈曲張患者；②下肢存在外傷或殘疾患者；③有凝血功能或免疫功能障礙者；④精神或認知功能異常者；⑤靜脈濾器植入患者或長期服用抗凝藥物治療者；⑥術后Glasgow 意識狀態評分<12 分或肌力低于Ⅲ級。根據患者術后預防DVT 的方式對納入患者進行分組，其中61 例采用下肢靜脈血栓操者納入血栓操組，37 例采用踝泵運動者納入踝泵組。血栓操組患者中男35 例，女26 例；年齡30～75 歲，平均（61.33±4.22）歲；肺段切除術26 例，肺葉切除術35 例；腺癌36 例，鱗癌25 例；病程1～3 年，平均（2.19±0.38）年。踝泵組患者中男21 例，女16 例；年齡30～75 歲，平均（61.25±4.14）歲；肺段切除術15 例，肺葉切除術22 例；腺癌21 例，鱗癌16 例；病程1～3 年，平均（2.12±0.41）年。兩組患者的性別、年齡、手術類型、病程比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經臺州市中心醫院倫理委員會批準（批件號：2021L–12–13），所有患者均同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術后護理方法 兩組患者均行全身麻醉下肺癌根治術，均于術后6h 開始下肢靜脈血栓操或踝泵運動訓練，且在護士督導下完成，訓練時間10min/次，2 次/d，運動后給予下肢按摩10min，連續訓練7d，患者受胸部手術切口疼痛影響而無法運動時，由護理人員協助完成。

1.2.2 下肢靜脈血栓操 共分為4 節，即足趾關節運動、踝關節屈伸運動、雙足外展運動、腿部運動。首先進行足趾關節運動，患者取平臥位，雙足單側/雙側進行足趾關節的彎曲及伸直運動，10～15 次/min，持續1min；其后休息30s 后進行踝關節屈伸運動，彎曲雙側踝關節同時交替伸直雙足，10次為1個循環，然后告知患者雙足交替向兩側做踝關節旋轉動作，向左右兩側畫圈交替進行，15 次/min，持續2min；再者，于踝關節屈伸運動后開始進行雙足外展運動，指導患者雙足向身體外側方向進行內收、外展運動，運動過程雙足保持與軀干水平面一致。外展過程中，雙足尖向內及外方向畫圈，10～15 次/min，持續1min；最后，進行腿部運動。于雙足外展運動結束后60s 進行，雙腿交替進行屈腿運動，并指導患者先將左腿伸直，將右側足跟放置在左側腿脛骨上方向下滑動至足踝，等待3s 后進行對側訓練，連續交替進行5min 后結束訓練。

1.2.3 踝泵運動 術后6h 進行踝泵運動，護理人員指導患者運動期間最大力量完成動作，以每個動作不覺費力為宜，分為踝關節跖屈、背屈、環繞動作三種，其中跖屈角度40°～50°，背屈角度20°～30°，環繞動作是以踝關節為中心向兩側繞圈，跖屈10s 后再背屈10s，再做踝關節環繞動作10s，連續動作10min 后休息。

兩組患者術后監測DVT 癥狀與體征，如下肢是否出現腫脹、麻木、疼痛、皮膚顏色、皮膚溫度、皮膚蒼白程度、足背動脈搏動等，術后48h、術后7d 進行雙下肢深靜脈血管超聲檢查。

1.3 觀察指標

1.3.1 下肢血流動力學指標 收集兩組患者術前、術后48h 彩色多普勒超聲所獲得的股靜脈血流峰值及平均血流速度，并加以比較。

1.3.2 Wells 評分 收集術前、術后48h 兩組患者的Wells 評分（主要涵蓋惡性腫瘤、整條腿腫脹、深靜脈區有壓痛等9 項內容，每項計1 分，累計9分）情況。評分越高患者發生DVT 的風險越大。將評分<2 分、2～6 分、>6 分分別視為低危、中危、高危。

1.3.3 疼痛程度 采用簡明疼痛量表（brief pain inventory，BPI）評估兩組患者的術前、術后48h 的疼痛程度，BPI 是對過去24h 內最痛程度、平均疼痛度及過去24h 疼痛處理后緩解程度的有效評價方式，疼痛影響、疼痛強度分布以0～10 分賦值，BPI 值越高，患者的疼痛程度越重。

1.3.4 DVT 發生率 記錄兩組患者的術后7d 內DVT 發生情況，主要包括下肢血栓性靜脈炎、股靜脈血栓、小腿深靜脈血栓、髂靜脈血栓、DVT總發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計軟件對數據進行分析處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗；等級有序資料采用秩和檢驗。校正水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的下肢血流動力學指標比較

兩組患者術后48h 的股靜脈血流峰值、平均血流速度均顯著低于本組術前（P<0.01），血栓操組患者術后 48h 的股靜脈血流峰值顯著高于踝泵組（P<0.01），見表1。

表1 兩組患者的下肢血流動力學指標比較（，cm/s）

表1 兩組患者的下肢血流動力學指標比較（，cm/s）

2.2 兩組患者的Wells 評分比較

兩組患者的術前與術后48h Wells評分危險程度分布情況比較差異均有統計學意義（P<0.01）；血栓操組術后48h 以低?；颊邽橹?，占比75.41%（46/61）；與踝泵組患者相比，DVT 危險程度更低，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者的Wells 評分危險程度分布情況比較（例）

2.3 兩組患者的BPI 評分比較

兩組患者的術前疼痛強度及疼痛影響比較差異均無統計學意義（P>0.05）；血栓操組患者的術后48h 疼痛強度及疼痛影響均顯著低于踝泵組及本組術前（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者的BPI 評分比較（，分）

表3 兩組患者的BPI 評分比較（，分）

2.4 兩組患者的術后DVT 發生情況比較

血栓操組患者僅1 例發生下肢血栓性靜脈炎，DVT 發生率1.64%（1/61），踝泵組患者的DVT 總發生率為13.51%（5/37），兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者的術后DVT 發生情況比較[n（%）]

3 討論

肺癌患者術后發生DVT 的風險較高，約占惡性腫瘤繼發DVT 者的15%[9]。肺癌根治術具有麻醉時間長、術后長期持續被動體位、缺乏自主活動的特點，術后繼發DVT 發生率為10%～50%[10,11]。本研究發現，肺癌根治術后進行下肢靜脈血栓操、踝泵運動的患者DVT 發生率分別為2.70%、13.11%，與既往研究報道基本一致。腫瘤患者術后初期伴傷口疼痛、肢體活動功能下降，多需要臥床休息，導致血液循環速度減慢，增加DVT 發生風險[12]。可見，肺癌根治術后DVT 預防是術后康復的關鍵要素。

DVT 發生原因與靜脈內不正常凝結血液所引發的靜脈回流障礙有關[13]。從解剖學角度看，下肢靜脈回流主要由心肌、呼吸肌、腓腸肌活動共同完成[14]。肺癌根治術后患者的呼吸肌、心肌功能下降，腓腸肌成為改善下肢靜脈回流的主要運動肌群[15]。踝泵運動通過模擬正常人走路過程中小腿肌肉的運動，調動腓腸肌、比目魚肌的收縮和舒張功能，達到促進下肢靜脈血回流的目的[16,17]。下肢靜脈血栓操通過足趾、踝部、足部、腿部四個部位的序貫運動，加大下肢活動強度，不僅作用于腓腸肌，其他下肢肌群也得以鍛煉，如脛骨前肌、比目魚肌、股二頭肌、大收肌、骼脛束、半腱肌、半膜肌、腓骨短肌、跟腱等[18]，使患者的下肢血液循環得以全面改善，促進肌肉張力恢復正常，對術后高凝狀態產生調節作用，從而降低DVT 發生風險[19]。

本研究結果發現，進行下肢靜脈血栓操的患者術后48h 的股靜脈血流峰值更高，疼痛強度、疼痛影響程度更低，DVT 發生風險較低，表明下肢靜脈血栓操可促進股靜脈血流速度提升，降低術后Wells評分及疼痛程度，但并未降低術后7d 時的DVT 相關并發癥發生率。研究證實，下肢運動操用于顱內動脈瘤患者介入術后，能夠提升靜脈血流峰速，降低DVT 發生率[20]，與本研究結果相似。踝泵運動與下肢靜脈血栓操相比，踝部運動多局限于進行背伸、屈跖、外旋等踝關節運動，雖然可對股四頭肌、腓腸肌、腓骨長短肌等進行訓練，但與下肢靜脈血栓操相比，踝泵運動患者需要維持相當長時間的踝部運動，中間缺乏休息期，易導致依從性下降，降低運動效果[21]。另外，下肢靜脈血栓操的靜脈血液流速更快，回心血量更大，使得靜脈壁感受壓力變化，血管內皮釋放舒張血管因子，如前列環素、一氧化氮等[22,23]，通過抑制平滑肌細胞收縮，減輕機體疼痛[24,25]。本研究發現，血栓操組患者僅發生1 例下肢血栓性靜脈炎，DVT 發生率低于踝泵組，但差異無統計學意義，考慮與兩者在作用機制方面相似有關。但由于本研究屬于調查研究，且樣本量較少，不能完全排除受樣本量影響導致的結果偏倚，未來將通過多中心研究進一步驗證結論的準確性。

綜上所述，下肢靜脈血栓操對肺癌根治術患者術后DVT 預防具有積極作用，可提升股靜脈血流峰值、降低DVT 風險及術后疼痛程度，但術后7d 的DVT 相關并發癥發生率與踝泵運動相當。